候素君，李建新，尹盟盟，程美嬌

日照市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東日照2768000

尿路感染病原菌監(jiān)測(cè)及耐藥性分析

候素君，李建新，尹盟盟，程美嬌

日照市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東日照2768000

目的探討尿路感染常見(jiàn)病原菌分布及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法回顧分析2012年1月—2014年12月連續(xù)三年送檢的中段尿標(biāo)本中分離的1017株病原菌的分布及耐藥性。應(yīng)用美國(guó)BD-Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌分析儀及對(duì)應(yīng)藥敏板進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)，應(yīng)用WHONET5.6軟件進(jìn)行耐藥性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果1017株病原菌中，革蘭陽(yáng)性球菌196株占19.27%，革蘭陰性桿菌722株占70.99%，真菌99株占9.74%；排在前五位的細(xì)菌是大腸埃希氏菌、腸球菌、肺炎克雷伯氏菌、白色假絲酵母菌、凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陽(yáng)性球菌以糞腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌為主，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥株；革蘭陰性桿菌以大腸埃希氏菌為主，對(duì)亞胺培南、美洛培南敏感率100%。結(jié)論尿路感染病原菌以腸桿菌和腸球菌為主，耐藥性普遍提高，掌握醫(yī)院內(nèi)尿培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥性，可以指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物。

尿路感染；病原菌；耐藥性；抗菌藥物

尿路感染是社區(qū)和院內(nèi)常見(jiàn)的感染性疾病，在醫(yī)院感染中僅次于呼吸道感染，居第2位[1-2]。隨著抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛使用，以及各種侵入性操作的增多，細(xì)菌的耐藥性日趨嚴(yán)重[3]。為了解該院尿路感染的病原菌分布、變遷及其耐藥性，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用，對(duì)2012年1月—2014年12月醫(yī)院尿路感染病原菌的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及病原菌耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

2012年1月—2014年12月醫(yī)院門(mén)診和住院患者送檢的3491份清潔中段尿中分離的1017株病原菌，并剔除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株。

1.2 方法

留取清潔中段尿，每份標(biāo)本分別用無(wú)菌定量接種環(huán)接種10 uL于血平板、麥康凱平板，35℃培養(yǎng)18～48 h,獲得純培養(yǎng)后，細(xì)菌經(jīng)革蘭染色，挑取無(wú)污染且革蘭陰性菌菌落計(jì)數(shù)≧105CFU/mL，革蘭陽(yáng)性菌菌落計(jì)數(shù)≧104 CFU/mL的細(xì)菌進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)，應(yīng)用美國(guó)BD-Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌分析儀及對(duì)應(yīng)藥敏板進(jìn)行分析，嚴(yán)格按儀器要求操作，藥敏結(jié)果判斷符合美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2010版的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希氏菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC25923（購(gòu)自山東省臨床檢驗(yàn)中心）和白色假絲酵母菌ATCC90028（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院贊助）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

利用BD-Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌分析儀中的數(shù)據(jù)儲(chǔ)存系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；采用細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的WHONET5.6軟件進(jìn)行耐藥性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布及構(gòu)成比

2012—2014年自尿路感染患者中段尿標(biāo)本中分離出病原菌1017株，革蘭陽(yáng)性球菌196株（19.27%）；革蘭陰性桿菌722株（70.99%）；真菌99株（9.74%）；各病原菌株數(shù)逐年增高；排在前五位的病原一菌是大腸埃希氏菌、腸球菌、肺炎克雷伯氏菌、白色假絲酵母菌、凝固酶陰性葡萄球菌；分別占47.10%、11.01%、9.73%、5.02%、5.01%，見(jiàn)表1。

表1 2012—2014年尿培養(yǎng)病原菌分布及構(gòu)成比[n（%）]

2.2 病原菌各科室分布及構(gòu)成比

2012—2014年尿培養(yǎng)病原菌主要分布在風(fēng)濕腎病科，占43.66%、腦病三科占11.70%、泌尿外科占10.82%、腦病二科占7.67%、內(nèi)分泌科占5.01%、心二科占4.42%、腦病一科占3.44%、呼吸科占2.65%、感染科占1.08%、其他科占9.53%，見(jiàn)表2。

2.3 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)20種抗菌藥物的耐藥率

2012—2014年尿路感染患者分離的革蘭陽(yáng)性球菌中屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)四環(huán)素、紅霉素耐藥率>90%,凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、氨芐西林耐藥率100%，耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率77.6%；耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率17.6%；見(jiàn)表3。

2.4 主要革蘭陰性桿菌對(duì)21種抗菌藥物的耐藥率

2012—2014年尿路感染患者分離的革蘭陰性桿菌以大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌和奇異變形桿菌居多，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）產(chǎn)生率分別是52.8%（253/479）、42.4%（42/99）、27.9%（19/68），見(jiàn)表4。

表2 2012—2014年尿病感染患者尿培養(yǎng)病原菌各科室分布[n（%）]

3 討論

泌尿系統(tǒng)感染是臨床上常見(jiàn)的感染性疾病，三年來(lái)，該院3491份清潔中段尿中分離出病原菌1017株，主要分布在風(fēng)濕腎病科占43.66%、腦病三科占11.70%、泌尿外科占10.82%、腦病二科占7.67%、內(nèi)分泌科占5.01%、心二科占4.42%、腦病一科占3.44%、呼吸科占2.65%、感染科占1.08%，與上述科室住院老年患者較多免疫力低下，抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛使用，患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，住院時(shí)間長(zhǎng)，侵入性操作增多有關(guān)。病原菌以革蘭陰性桿菌（70.99%）為主，以大腸埃希氏菌（47.10%）居多，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道接近；革蘭陽(yáng)性球菌(19.27%)中，糞腸球菌（6.98%）、凝固酶陰性葡萄球菌（5.01%）、屎腸球菌（4.03%）為主；真菌以白色假絲酵母菌（5.02%）和光滑假絲酵母菌（2.46%）為主，對(duì)氟康唑、兩性霉素B均敏感，三代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)藥物等廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期、反復(fù)使用以及免疫抑制劑的廣泛使用是引起真菌感染的重要因素[5]。

引起尿路感染的主要革蘭陽(yáng)性球菌是腸球菌屬[6]和葡萄球菌屬，腸球菌屬中糞腸球菌最為常見(jiàn)，可能與大量運(yùn)用廣譜抗生素或者免疫力低下導(dǎo)致正常菌群紊亂，引起內(nèi)源性感染有關(guān)；屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，二者對(duì)紅霉素、四環(huán)素耐藥率>90%,對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、嗎啉惡酮耐藥率<12%；對(duì)頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)（除外高水平耐藥篩選）、克林霉素、復(fù)方磺胺耐藥率100%，臨床治療無(wú)效。屎腸球菌對(duì)氨芐西林、高濃度慶大霉素耐藥率高，此種菌株采用慶大霉素聯(lián)合氨芐西林無(wú)協(xié)同作用，建議對(duì)此類(lèi)菌株引起的嚴(yán)重感染采用萬(wàn)古霉素治療；該院雖未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素腸球菌，但國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，并且有上升的趨勢(shì)，因此實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)予以控制，合理使用抗生素。葡萄球菌屬凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、氨芐西林耐藥率100%；MRCNS（耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌）檢出率77.6%，MRSA（耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌）檢出率17.6%；凝固酶陰性葡萄球菌引起的醫(yī)院感染也應(yīng)引起重視，其中主要是表皮葡萄球菌，它定居在人體皮膚表面，易造成污染，應(yīng)當(dāng)綜合臨床和實(shí)驗(yàn)室的資料判定是否為污染，避免不必要地使用抗菌藥物，尤其是萬(wàn)古霉素；對(duì)呋喃妥因、奎奴普丁/達(dá)夫普汀、嗎啉惡酮、萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感性高,雖未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥株，但耐萬(wàn)古霉素的腸球菌可以通過(guò)質(zhì)粒將耐藥基因傳遞給葡萄球菌屬，而且國(guó)外已經(jīng)有多例關(guān)于耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌的報(bào)道；萬(wàn)古霉素腎臟毒性較大，價(jià)格貴，并且是臨床治療革蘭陽(yáng)性球菌的最后一道防線(xiàn)，不宜作常規(guī)用藥；而呋喃妥因在尿液中濃度高及對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的高敏感度，可作為臨床治療革蘭陽(yáng)性球菌引起尿路感染的首選藥物。

表3 2012—2014年尿培養(yǎng)主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)19種抗菌藥物的耐藥率（%）

表4 2012—2014年主要革蘭陰性菌對(duì)22種抗菌藥物的耐藥率（%）

尿路感染的主要革蘭陰性桿菌大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），ESBLs不僅能水解青霉素和頭孢菌素，還能水解單酰胺類(lèi)抗菌藥物，建議臨床選擇含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方抗菌藥物和碳青霉烯類(lèi)藥物；ESBLs產(chǎn)生率分別是52.8%、42.4%，與該院近年來(lái)三代頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的廣泛使用有很大關(guān)系。大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌對(duì)亞胺培南、美洛培南敏感率100%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率<10%，但目前已出現(xiàn)耐亞胺培南的大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌，應(yīng)引起重視，而且上述藥物抗菌譜廣，極易導(dǎo)導(dǎo)致菌群失調(diào)而造成真菌二重感染，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎使用；對(duì)頭孢唑林、氨芐西林、四環(huán)素耐藥率>70%；大腸埃希氏菌對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星（喹諾酮類(lèi)）耐藥率>55%,比文獻(xiàn)報(bào)道略高，不能選作常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥，這可能與幾年前喹諾酮類(lèi)藥物常用于尿路感染所致，再加上最近幾年很多養(yǎng)殖業(yè)把喹諾酮類(lèi)藥物常用于動(dòng)物等因素有關(guān)；對(duì)呋喃妥因、阿米卡星耐藥率<11%,阿米卡星對(duì)腎臟和聽(tīng)神經(jīng)損害較大，不宜作為尿路感染常規(guī)用藥；可首選呋喃妥因作經(jīng)驗(yàn)治療；產(chǎn)ESBLs菌株應(yīng)首選碳青霉烯類(lèi)藥物。

奇異變形桿菌是尿路感染常見(jiàn)的致病菌之一，對(duì)亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、氨曲南、頭孢吡肟、阿米卡星耐藥率<20.0%，對(duì)其他抗菌藥物耐藥性相對(duì)高；銅綠假單胞菌常在治療過(guò)程中，通過(guò)突變發(fā)生耐藥，主要是微孔蛋白的突變,，阻止了抗生素由外膜進(jìn)入胞質(zhì)，對(duì)頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率是30.7%，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均較高，所以臨床醫(yī)生應(yīng)重視細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥，避免盲目根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療濫用抗生素。

尿路感染病原菌檢出株數(shù)逐年增加，各臨床醫(yī)師應(yīng)掌握本地區(qū)尿路感染病原菌分布及耐藥性變遷，提高標(biāo)本送檢量；微生物室定期總結(jié)分析，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，減緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生，對(duì)控制醫(yī)院感染至關(guān)重要。

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Monitor and Drug Resistance of Pathogens From Urinary Tract Infection

HOU Su-jun，LI Jian-Xin，YIN Meng-meng,CHENG Mei-jiao
Rizhao city hospital of traditional Chinese medicine，Rizhao，Shandong Province，276800 China

ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance of the commonpathogens for urinary tract infections so as to provide basic evidence for reasonable clinical use of antibiotics.MethodsRetrospectively analyzed the distribution and drug resistance of 1017 pathogens isolated from midstream urine specimens from January 2012 to December 2014.US BD-Phoenix100 automatic bacteria analyzer and the corresponding drug sensitive plates were applied for strain identification and susceptibility testing.Then All datas were analyzed by WHONET5.6 software.ResultsA total of 1017 pathogens isolated from midstream urine included 196(19.27%)strains of gram-positive cocci,722(70.99%),strains of gram-negative bacilli,and 99(9.74%)strains of fungi;And ranked in the top 5 of pathogens isolated were Escherichia coli,Enterococci,Klebsiella pneumonlae,Candida albicans, and coagulase–negative Staphylococcus respectively.Enterococcus faecalis,coagulase–negative Staphylococcu and e.faecium were mainly in the gram-positive cocci and no strains resistant to vancomycin.we found.Escherichia coli were predominant pathogens in the gram-negative bacilli and the sensitivity to Imipenem and meropenem was 100%.ConlusionE.coli and Enterococci are the predominant pathogens of causing urinary tract infection along with a general increase in drug resistance.Therefore, it is of great significance to grasp the distribution and drug resistant of pathogens isolated from urine culture and it will contribute to guide the reasonable clinical use of antibiotics.

Urinary tract；Pathogenic bacteria；Drug resistance；Antibacterials

R378

A

1672-5654（2015）04（b）-0003-04

2015-01-13）

候素君（1974.1-），女，山東平度人，本科，主管檢驗(yàn)技師，研究方向：臨床微生物檢驗(yàn)。