唐世倩，周 琦(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026;通訊作者，E-mail:zq2004023@sina．com)

子宮角妊娠(cornual pregnancy，簡稱宮角妊娠)是指受精卵種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部子宮腔內(nèi)的妊娠［1］，此處為子宮血管和卵巢動靜脈、輸卵管血管的分支處，血運豐富，且因?qū)m角內(nèi)膜上的肌層相對子宮肌層較薄，胚胎絨毛如侵蝕局部肌層和動靜脈，易造成致命性腹腔內(nèi)大出血，故雖發(fā)病率較低，但病死率達 2．0%-2．5%［2］。

近來年，宮角妊娠發(fā)病率呈上升趨勢，但對于本病的病因、診斷及治療方法以及術(shù)后的生育能力評價等仍缺乏全面的認識，且該病極易與正常宮內(nèi)妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠相混淆，而延誤治療時機，造成女性生育功能的喪失，甚至危及生命，因此對于該疾病的早期診斷和及時治療極為重要?，F(xiàn)對我院近5年婦科收治的子宮角妊娠病例臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

回顧性分析2009-01～2015-01之間所有因子宮角妊娠在我院婦科接受治療的61例患者資料，患者年齡20-41歲，平均年齡32．3歲，診斷時孕周為5+4-16周，中位孕周為7+周，通過分析在診斷時相關(guān)危險因素、臨床表現(xiàn)、超聲檢查及治療方式，并通過電話與這些患者取得聯(lián)系隨訪她們手術(shù)之后的生育能力。

2 結(jié)果

2．1 相關(guān)危險因素、臨床表現(xiàn)及超聲檢查

子宮角妊娠相關(guān)危險因素可能包括宮腔手術(shù)操作史、分娩、子宮畸形、盆腔手術(shù)史、IVF-ET術(shù)史等(見表1)。其中宮腔手術(shù)操作史占72．13%，分娩因素及盆腔手術(shù)史分別占31．14%和9．84%，子宮畸形、體外授精-胚胎移植(IVF-ET)也是子宮角妊娠的危險因素。在統(tǒng)計中我們發(fā)現(xiàn)，61例患者中僅有6例患者無上述相關(guān)危險因素，其余55例患者均存在一種或多種危險因素，故合并危險因素發(fā)生率為90．16%。

表1 宮角妊娠患者相關(guān)危險因素、臨床表現(xiàn)及盆腔超聲

所有患者臨床上均有停經(jīng)史，停經(jīng)后陰道出血、腹痛是最常見的臨床癥狀，其中停經(jīng)后陰道少量出血占39．34%，腹痛占22．95%，其余異常臨床表現(xiàn)還包括子宮破裂，甚至失血性休克，但仍有15例患者臨床上并無異常表現(xiàn)，僅在行盆腔超聲檢查時才被發(fā)現(xiàn)妊娠囊著床位置異常。盆腔超聲是診斷宮角妊娠的重要輔助檢查，除2例失血性休克患者外，余59例患者均行超聲檢查，其中25例(42．37%)患者超聲提示妊娠囊位于宮腔偏一側(cè)宮角處，另23例(38．98%)患者超聲提示包塊自宮腔外凸，其中僅4例提示包塊與宮腔相通，且有4例明確提示與宮腔不相通。11例患者超聲結(jié)果提示妊娠包塊位于附件區(qū)，由此可見超聲診斷宮角妊娠的誤診率達25．42%。

2．2 治療方式

4例患者在充分了解相關(guān)風險后行期待治療，其中1例超聲提示包塊略外凸，在觀察過程中發(fā)生破裂，行開腹宮角剖開妊娠物取出術(shù)，另3例超聲提示妊娠囊偏于一側(cè)宮角、未見明顯外凸，1例孕21周因自然流產(chǎn)終止妊娠，余2例患者隨診超聲妊娠囊向?qū)m腔方向移動，目前仍在繼續(xù)妊娠，尚未分娩(見表2)。

6例超聲提示妊娠包塊直徑＜2 cm，距漿膜層距離＞0．3cm。采用藥物治療，其中5例行米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療，1例采用MTX肌肉注射，均未行清宮術(shù)，隨診血HCG下降直至正常(見表2)。

18例患者在超聲檢測下行宮腔鏡下診吸術(shù)，3例因診吸失敗行開腹手術(shù)，其中2例合并子宮畸形，另1例為胎停育。10例因孕囊明顯外凸、距漿膜層＜4 mm、或流產(chǎn)失敗考慮手術(shù)困難、風險較大的患者在腹腔鏡監(jiān)測下行宮腔鏡下診吸術(shù)，手術(shù)順利(見表2)。

15例患者中因7例患者超聲提示附件腫物，4例患者可疑輸卵管間質(zhì)部妊娠，另4例患者因妊娠囊直徑大于3 cm，距離漿膜層厚度＜0．2 cm行腹腔鏡手術(shù)，其中2例患者因腹腔鏡手術(shù)困難，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)(見表2)。

14位患者最終行開腹手術(shù)，其中9例因子宮破裂行開腹手術(shù)治療(包括1例期待治療患者)，2例因腹腔鏡手術(shù)困難、3例因超聲下診吸失敗中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。以上除部分經(jīng)藥物治療、宮腔鏡診吸術(shù)治療的患者外，經(jīng)腹腔鏡及開腹手術(shù)治療的患者，均根據(jù)患者體重術(shù)中局部予MTX治療(見表2)。

2．3 生育能力

表2 宮角妊娠患者手術(shù)方式的選擇及治療結(jié)局

我們通過與61例患者電話聯(lián)系，了解其術(shù)后的生育能力，共51例隨診成功，截止隨訪時間，有10例至少有過1次妊娠，術(shù)后再次受孕平均時間為1．8年，其中除1例經(jīng)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)后妊娠，其余均為自然受孕，在已分娩9例患者中，除藥物流產(chǎn)患者中1例順產(chǎn)外，其余8例均為剖宮產(chǎn)，再次妊娠過程中沒有出血子宮破裂情況的發(fā)生(見表3)。

表3 宮角妊娠患者術(shù)后生育能力隨訪情況 例(%)

3 討論

目前宮角妊娠發(fā)病機制并不完全清楚，文獻報道可能與過多的宮腔操作、宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)導致的宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎癥相關(guān)，也與盆腹腔手術(shù)等原因引起的盆腔炎癥、子宮及輸卵管形態(tài)及功能異常有關(guān)。這與本研究相一致，通過本研究可以看出，至少90%的宮角妊娠患者存在高危因素，其中宮腔手術(shù)操作史最為重要，另外盆腔手術(shù)史及子宮畸形也是引起宮角妊娠的高危因素，因此做好避孕選擇、減少流產(chǎn)，積極治療盆腔炎及子宮畸形對降低宮角妊娠的發(fā)病率有積極作用。另外研究發(fā)現(xiàn)輔助生殖技術(shù)(ART)也是子宮角妊娠的危險因素之一，在所有體外授精-胚胎移植(IVF-ET)治療妊娠者中宮角妊娠約占 1∶3 600［3，4］。但在本研究中 IVF-ET 作為宮角妊娠的危險因素發(fā)生率達8．20%，遠高于文獻報道，可能與研究數(shù)量較少有關(guān)。

宮角妊娠臨床表現(xiàn)不具有特異性，往往在未破裂出血前癥狀不典型，臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道流血和子宮不對稱增大等。需與異位妊娠、宮內(nèi)早孕、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病、妊娠合并子宮肌瘤變性、縱隔子宮一側(cè)宮內(nèi)妊娠、雙角子宮及盆腔炎性包塊等相鑒別。本研究中，患者停經(jīng)后出現(xiàn)少量陰道出血、下腹疼痛是主要的臨床癥狀，但仍有15例患者臨床無異常表現(xiàn)，僅通過超聲檢查時才發(fā)現(xiàn)，甚至有8例患者出現(xiàn)子宮破裂時才來診，由此可知，由于宮角妊娠臨床癥狀的非特異性，容易被忽視，而由于妊娠囊著床的特殊位置，可能發(fā)生嚴重的后果，甚至危及生命。

目前，大多對于宮角妊娠診斷仍依據(jù)Jansen提出的標準［5］:①腹痛、陰道出血伴子宮不對稱增大;②直視下宮角一側(cè)擴大，伴圓韌帶外側(cè)移位;③胎盤滯留宮角部。符合上述任何一項即可考慮為宮角妊娠。但因上述診斷標準中，后兩種需要在手術(shù)中方可確定，故臨床上宮角妊娠早期診斷主要根據(jù)以下幾點:尿妊娠試驗陽性，血人體絨膜促性腺激素升高，伴有:①腹痛及不規(guī)則陰道流血及肛門墜脹史，或伴有嚴重的出現(xiàn)休克癥狀;②婦科檢查宮頸舉痛、附件壓痛、子宮不對稱增大及患側(cè)子宮角突起或附件有包塊;③B超主要表現(xiàn)為子宮角不對稱增大，孕囊位于子宮角部位，并與子宮內(nèi)膜線連續(xù)，周圍有完整肌層包繞。其中超聲檢查在宮角妊娠中起到重要的作用，但由于超聲中宮角妊娠很容易與異位妊娠，尤其是間質(zhì)部妊娠相混淆，而制定出完全不同的治療方案［6］。文獻中報道有關(guān)B超診斷宮角妊娠準確率僅有58%［7］，回顧我院婦科近5年就診的宮角妊娠患者，在59例行超聲檢查的患者中，有11例超聲提示為一側(cè)附件包塊，另有4例超聲雖提示妊娠囊位于子宮角外凸，但卻與內(nèi)膜線并不相連，考慮為間質(zhì)妊娠，而在隨后的手術(shù)過程中，確診為宮角妊娠，由此可知，我院宮角妊娠的準確率為74．58%，與文獻相比較稍高，但誤診率仍高達25．42%，故術(shù)前診斷應慎重，臨床上可以先用超聲進行篩查，懷疑宮角妊娠者，行腹腔鏡檢查，從而提高確診率。

目前尚沒有明確標準來判斷宮角妊娠是否可以保持至足月妊娠，雖已有文獻報道足月分娩后診斷宮角妊娠的案例［8］，但均為術(shù)后通過胎盤位置結(jié)合孕早期超聲診斷?；仡櫸以翰±?，除2例患者正在嚴密監(jiān)測中，尚無經(jīng)期待治療后足月妊娠的患者。在我院的診治經(jīng)驗中，1例超聲提示外凸包塊的宮角妊娠患者在期待治療過程中發(fā)生子宮破裂，術(shù)中出血約1 L，故可見宮角妊娠一旦破裂，對患者身體會造成嚴重損害。故對于包塊外凸的宮角妊娠患者，建議終止妊娠，但若胎兒珍貴，孕婦堅持要求繼續(xù)妊娠，在充分告知相關(guān)風險后，如胚胎存活，可繼續(xù)妊娠，但需嚴密隨診［9］。

目前，對于子宮角妊娠的治療選擇仍沒有統(tǒng)一規(guī)范，在我院治療經(jīng)驗上，治療方式的選擇與超聲提示的妊娠物大小、形態(tài)、位置等密切相關(guān)。其中，藥物流產(chǎn)因避免了宮腔操作，對患者的損傷最小，但卻存在妊娠囊殘留、二次清宮的風險，故這種方法僅適用于早期妊娠囊較小，未見胎心搏動，未發(fā)生破裂的患者。我院藥物流產(chǎn)多采用米索前列醇聯(lián)合米非司酮的治療方案，僅有1例血HCG較低患者行MTX保守治療成功的案例，國外已有對于血HCG＜5 000 IU，包塊直徑＜4 cm，超聲下未見胎心搏動的宮角妊娠患者單純應用MTX成功的報道［10］，而目前我們還缺乏這方面相應的臨床治療經(jīng)驗。

清宮術(shù)是傳統(tǒng)治療宮角妊娠的手術(shù)方式之一，但由于宮角妊娠妊娠物位于子宮角處，人流吸宮設備無法準確達到病灶部位，易造成妊娠組織殘留或子宮損傷。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡下清宮術(shù)可直觀、準確地觀察宮內(nèi)病變，易與間質(zhì)部妊娠相鑒別，為宮角妊娠的診斷和治療提供了新的途徑，這種手術(shù)可以最大限度地避免妊娠組織殘留或損傷子宮的可能，對于有生育要求的患者而言，保留了子宮的完整性及生育能力。另外對于包塊較大，宮角肌層菲薄，擔心術(shù)中子宮穿孔或大出血的患者，可以在超聲或腹腔鏡監(jiān)測下，甚至剖腹直視下進行，必要時可在最短時間內(nèi)行宮角楔形切除術(shù)，提高手術(shù)的安全性，當然為了減少子宮穿孔的風險，手術(shù)過程中應盡量選擇小號吸管，小振幅、低頻率輕柔進行操作。

開腹或腹腔鏡下宮角切開取胚術(shù)+縫合修補術(shù)是近年來宮角妊娠的一種新術(shù)式，此術(shù)式優(yōu)于傳統(tǒng)的宮角和/或同側(cè)輸卵管切除術(shù)，它保留了子宮形態(tài)的完整性及患者輸卵管，減少了術(shù)后不孕的機率，并且通過重建子宮宮角部分的解剖結(jié)構(gòu)，在一定程度上減少再次妊娠后早產(chǎn)、流產(chǎn)、子宮破裂的風險［11］，但對于宮角包塊直徑大于5．0 cm，尤其是無生育要求的宮角妊娠患者，仍建議行宮角楔形切除術(shù)及同側(cè)輸卵管切除術(shù)，避免術(shù)中出血過多及持續(xù)性妊娠的發(fā)生。另外大量研究證實，腹腔鏡手術(shù)相較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，具有出血少、患者恢復快、術(shù)后盆腔粘連機率降低等優(yōu)勢，越來越受到醫(yī)學界的青睞［13］，但對于宮角妊娠破裂引起失血性休克的急癥患者而言，仍應采用開腹手術(shù)進行治療。

對于宮角妊娠患者術(shù)后生育能力的評價，目前缺少大樣本的隨診研究，在我們的研究中，藥物流產(chǎn)可能對宮角妊娠患者生育預后影響最小，但是由于其僅適用于早期治療，缺乏普遍性。經(jīng)超聲或腹腔鏡監(jiān)測下的宮腔鏡下診吸術(shù)患者術(shù)后較腹腔鏡手術(shù)患者而言，也可獲得較高的生育能力，相比而言，開腹手術(shù)患者術(shù)后生育率較低，這一結(jié)論與部分學者提出的腔鏡下手術(shù)其受孕情況與剖腹手術(shù)無統(tǒng)計學意義的研究不相符［12］，但由于我們的數(shù)據(jù)較少，可能存在一定的誤差，還需進一步隨診，擴大病例數(shù)量進行研究。另外，雖國外有報道關(guān)于宮角妊娠宮角切除術(shù)后再次正常妊娠經(jīng)陰道分娩的病例，但是就我院經(jīng)驗來看，所有宮角切開修補的患者，術(shù)后再次妊娠時，由于考慮到子宮角瘢痕破裂的危險性及患者的顧慮等相關(guān)因素，均經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩。在此我們認為，對于子宮角術(shù)后患者的再次妊娠應嚴密監(jiān)測，為防止子宮破裂，剖宮產(chǎn)仍可能為一種適宜的分娩選擇方法［13］。

本研究主要探討了子宮角妊娠發(fā)生的危險因素、臨床表現(xiàn)及輔助檢查、療方式，并且隨診了不同治療方式后患者的生育情況，但由于研究所涉及病例數(shù)較少，使得結(jié)果與目前文獻報道有一定差異，尚不能全面體現(xiàn)宮角妊娠發(fā)生、發(fā)展及預后情況，還有待于進一步研究。

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