趙瑞敏，張鵬飛，白艷霞，姚小寶，李宏慧，邵 淵(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，西安710061;通訊作者，E-mail:shaxiaoying1976@163．com)

甲狀腺癌是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其中乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)占60%以上［1］。近年來，隨著居民生活環(huán)境電離輻射增強等因素，致癌風險增多，甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率逐年上升［2，3］。目前認為經(jīng)淋巴途徑是PTC 癌灶轉移的主要途徑［4，5］，因此對此途徑的觀察和研究對認識、預防和治療PTC淋巴結轉移有重要意義。

1 資料與方法

1．1 研究對象

回顧性分析我院自2013-01～2013-05收治的首次治療的甲狀腺癌患者110例，其中男性16例，女性94 例，男女比例1∶5．88;年齡18-75 歲，平均年齡41．6歲，其中＜45歲68例，≥45歲42例。發(fā)病時間自3 d至10余年不等，平均17．6月。腫瘤位于左葉44例，位于右葉54例，雙葉多發(fā)12例。病理類型為乳頭狀癌110例(其中濾泡型乳頭狀癌2例，伴橋本氏甲狀腺炎6例，伴甲亢2例)。腫瘤直徑≤1 cm 28例(其中包括多灶微小癌4例)，＞1 cm 82例。

根據(jù)術前超聲及CT結果提示臨床頸部淋巴結陽性者(非cN0)24例，陰性者(cN0)86例。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會AJCC(第6版)TNM分期標準，Ⅰ期72例，Ⅱ期28例，Ⅲ期6例，Ⅳ期4例。

1．2 手術方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉。采用胸骨上窩上兩橫指橫行切口，分離暴露甲狀腺后以納米炭示蹤劑染色顯影。術中常規(guī)探查甲狀旁腺及喉返神經(jīng)并加以保護。頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃范圍為以患側上甲狀旁腺為上界，頸鞘為外側界，胸腺為下界，氣管前壁對側為內(nèi)側界，后至椎前筋膜及食道。4例單側微小癌患者行單側甲狀腺腺葉及峽部切除+患側頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃，其余患者行甲狀腺全切+患側頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術，雙側病變者行雙側頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃。24例臨床淋巴結陽性患者術前淋巴結查體陽性18例，對該18例行頸側選擇性淋巴結清掃術。

1．3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，所有計數(shù)資料的比較均采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 頸Ⅵ區(qū)淋巴結轉移情況

110例患者Ⅵ區(qū)淋巴結總轉移率為47．27%(52/110)，cN0Ⅵ區(qū)淋巴結轉移率為44．19%(38/86)，非cN0患者Ⅵ區(qū)淋巴結轉移率為58．33%(18/24)，雙側病變者行雙側頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃其術后雙側頸Ⅵ區(qū)淋巴結轉移率為50．0%(6/12)。

2．2 頸Ⅵ區(qū)淋巴結轉移危險因素分析

本研究顯示，頸Ⅵ區(qū)淋巴結轉移在患者甲狀腺被膜有無侵犯、性別、TNM不同分期之間比較差異有顯著性(P＜0．01，見表1)，說明頸Ⅵ區(qū)淋巴結轉移與甲狀腺被膜侵犯、性別、TNM分期相關。而在不同年齡、腫瘤直徑組之間比較差異無顯著性(P＞0．05)，說明頸Ⅵ區(qū)淋巴結轉移與患者的年齡、腫瘤直徑大小不相關。

2．3 頸側淋巴結轉移情況

110例患者中術前臨床淋巴結陽性者(非cN0)24例，其中18例術前可觸及腫大淋巴結，對該18例患者行選擇性頸側淋巴結清掃，術后頸側淋巴結轉移率為100%(18/18)。隨訪2年發(fā)現(xiàn)其余未行頸側淋巴結清掃的6例患者中有2例發(fā)生術后局部淋巴結轉移(1．82%(2/110))。對該2例患者均行二次頸側淋巴結清掃術，術后病理證實為甲狀腺癌轉移，術后隨訪陰性。

2．4 術后并發(fā)癥及處理情況

本組無圍手術期死亡病例發(fā)生，住院期間出現(xiàn)暫時性聲嘶1例(0．9%)，短期低鈣血癥36例(32．73%)，經(jīng)對癥治療后癥狀消失。

2．5 術后隨訪及結局

110例患者術后均獲隨訪，無脫落病例。高?；颊?年齡≥45歲、腫瘤直徑＞1 cm、腫瘤穿透被膜、發(fā)生淋巴結轉移)術后經(jīng)禁碘飲食20 d至1月后待TSH水平升至＞60 μIU/ml后行同位素碘131治療，治療后行左甲狀腺素片抑制治療。非高危患者自術后開始行左甲狀腺素片抑制治療。所有患者于術后1月、3月及6個月、1年、2年分別復查甲功、頸部B超及血清甲狀腺球蛋白(TG)值，除2例患者發(fā)現(xiàn)發(fā)生局部淋巴結轉移外，未見其他復發(fā)轉移發(fā)生。

表1 甲狀腺乳頭狀癌頸Ⅵ區(qū)淋巴結轉移率單因素分析 例(%)Table 1 Univariate analysis of PTCⅥregion lymph node metastasis rate cases(%)

3 討論

甲狀腺癌一種特殊的生物學行為是早期發(fā)生區(qū)域淋巴結轉移。目前，國內(nèi)外對于cN0的患者是否行中央?yún)^(qū)(頸Ⅵ區(qū))頸淋巴結清除術仍存有分歧。大多數(shù)學者贊成首次手術時清掃同側的中央?yún)^(qū)淋巴結。在解剖位置上，中央?yún)^(qū)淋巴結與甲狀腺的關系比較密切，甚至腫大的淋巴結和原發(fā)灶融合成塊。有學者［6］認為，頸中部的Ⅵ區(qū)淋巴結屬于腫瘤局部浸潤，應該在行甲狀腺切除時常規(guī)行該區(qū)域的解剖并清掃。但少數(shù)學者反對這種觀點，認為增加了手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥［7］。但根據(jù)國內(nèi)外多個研究證實［8］，分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌、濾泡狀癌)頸部淋巴結轉移率為50%-80%。而頸Ⅵ區(qū)多為頸部淋巴結轉移的第一站，常見為同側頸部中央?yún)^(qū)氣管旁和氣管前淋巴結轉移［9］。雖然術前 B超、CT等檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，但術后病理證實仍有較高的淋巴結轉移率。本研究顯示，所有首次手術患者頸Ⅵ區(qū)淋巴結轉移率為47．27%(52/110)，cN0患者Ⅵ區(qū)淋巴結轉移率為44．19%(38/86)，非cN0患者Ⅵ區(qū)淋巴結轉移率為58．33%(18/24)，雙側病變者行雙側頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃其術后雙側頸Ⅵ區(qū)淋巴結轉移率為50．0%(6/12)。頸Ⅵ區(qū)有較高的淋巴結轉移率，這與國內(nèi)外許多文獻一致。

甲狀腺乳頭狀癌轉移模式通常認為是原發(fā)灶-Ⅵ區(qū)淋巴結-頸側區(qū)淋巴結遠處轉移［10］。Palestini等［11］認為，預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃并不會增加永久性并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以發(fā)現(xiàn)隱匿性淋巴結轉移，達到原發(fā)灶根治、減少并發(fā)癥發(fā)生率、進行準確的TNM分期及進一步指導術后治療的目的。在我們的資料中顯示，臨床淋巴結陰性的患者占78．18%(86/110)，而最終的病理結果顯示實際淋巴結陰性的患者僅占54．54%(60/110)。這也就為后期的分期及處理提供了更合理的方案，從而指導患者更有效的治療。

關于甲狀腺腫瘤頸部淋巴結轉移的影響因素目前國內(nèi)外有許多研究，但結果不完全一致。多數(shù)學者認為年齡、腫瘤大小、腫瘤侵犯程度、分期是影響甲狀腺癌術后頸淋巴結轉移的重要因素。本研究顯示，頸部總淋巴結轉移、中央?yún)^(qū)淋巴結轉移與患者甲狀腺被膜受侵犯、性別、TNM分期相關;尤其男性患者頸部淋巴結總轉移率(87．50%)明顯高于女性患者(40．43%)，因此，對于男性甲狀腺癌患者應提高警惕。關于臨床分期與頸部淋巴結轉移的相關性，本研究其Ⅰ期淋巴結轉移率相對較高，考慮與Ⅰ期將所有年齡小于45歲患者劃為此期有關，所以對于Ⅰ期的患者也應提高警惕。Mazzaferri等［7］學者認為，行預防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃有引起術后永久性并發(fā)癥的危險，尤其是行雙側頸頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃，但也有部分學者［12］認為預防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃并未增加永久性并發(fā)癥的發(fā)生，且可避免二次手術帶來的諸多困難。根據(jù)我們的資料顯示，110例患者術后無圍手術期死亡病例發(fā)生，住院期間出現(xiàn)暫時性聲嘶1例(0．9%)，于術后3月聲音恢復正常。出現(xiàn)術后低鈣血癥36例(32．73%)，主要表現(xiàn)為手足及面部麻木，無抽搐發(fā)生，經(jīng)對癥治療(口服碳酸鈣及骨化三醇)后癥狀于術后2 d至1月消失。因此并沒有增加永久性并發(fā)癥的發(fā)生，也未給患者帶來更大痛苦。相反，根據(jù)我們的經(jīng)驗，因未行預防性頸淋巴結清掃而術后復發(fā)的病例二次手術的難度明顯增大。因為手術瘢痕及局部的粘連造成局部解剖結構難以辨認，明顯增加了損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的幾率，關于該方面的報道目前已有很多［13］。

目前關于選擇性頸側淋巴結清掃存在較大爭議。方國恩等［14］認為，頸側區(qū)淋巴結轉移與甲狀腺乳頭狀癌患者的生存率無關;Ito等［15］認為，選擇性頸淋巴結清掃是無益的;而Mazzaferri等［15］認為淋巴結轉移是影響復發(fā)的顯著性因素，完整切除原發(fā)灶是減少術后復發(fā)率和患者二次手術的關鍵，有頸部淋巴結轉移的患者具有較高的復發(fā)率及死亡率;Noguchi等［16］認為，頸部淋巴結清掃對改善患者的預后有肯定意義。因此，無論術前是否發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結轉移都應常規(guī)進行中央?yún)^(qū)淋巴結預防性清掃術，但對于如何確定是否行頸側淋巴結清掃仍無明確指南。本文資料顯示，臨床淋巴結陽性的患者24例(術前B超及CT)，僅有18例查體發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，我們的手術僅對該18例患者行選擇性頸側淋巴結清掃，術后顯示該18例患者頸側淋巴結均有轉移，其轉移率為100%，與臨床有較高的符合率。對該24例患者的術后隨訪發(fā)現(xiàn)，有2例未行頸側淋巴結清掃的患者出現(xiàn)術后局部淋巴結轉移(術后B超及CT、核醫(yī)學顯像)，而對該2例患者行二次頸側淋巴結清掃后證實屬于局部淋巴結轉移。而對其余臨床淋巴結陰性(cN0)患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)，未見有頸側淋巴結轉移傾向。因此，對于臨床淋巴結陽性的患者，應該常規(guī)行選擇性頸側淋巴結清掃術，可明顯降低二次手術的幾率，而對于臨床淋巴結陰性的患者，則可僅行預防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術，其二次手術的風險并未增加。

總之，甲狀腺乳頭狀癌雖然是分化良好的甲狀腺癌中最常見的一種，但如果處理不當可能會引起術后復發(fā)、需二次手術的風險，給患者帶來痛苦。因此應該根據(jù)患者病情制定詳細的個體化治療方案。我們主張所有患者均應行病變側頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃，而對于臨床頸側淋巴結陽性的患者均應行頸側選擇性淋巴結清掃，以期達到徹底清除病變、減少術后復發(fā)的目的。

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