劉樹林++++++高子淳

[摘要] 冷鏈藥品是一類對溫度高度敏感的藥品，儲存或運輸過程中對溫度控制不當，極易造成不良事件或經(jīng)濟損失。藥品批發(fā)企業(yè)是影響冷鏈藥品質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，2013年版《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》對冷鏈藥品質(zhì)量管理十分重視，明確提出冷鏈物流管理的要求。本企業(yè)在實施2013年版《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》過程中，運用風(fēng)險管理的理論和方法，通過分析原有質(zhì)量管理體系存在的風(fēng)險因素，從提高風(fēng)險管理意識、完善質(zhì)量管理體系文件、改善硬件條件、實施驗證管理等方面完善了冷鏈藥品風(fēng)險管理體系，能夠?qū)τ绊懰幤焚|(zhì)量的風(fēng)險因素進行有效控制，從而將可能造成藥品質(zhì)量的風(fēng)險控制在最低限度，最大限度地保證藥品質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 冷鏈藥品；藥品批發(fā)企業(yè)；風(fēng)險管理

[中圖分類號] R954 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）12（a）-0175-04

隨著生物制劑的快速發(fā)展，冷藏、冷凍藥品（簡稱“冷鏈藥品”）占藥品總量的比例呈上升趨勢。2013年版《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（簡稱“GSP2013”）首次明確了藥品批發(fā)企業(yè)冷鏈物流管理要求并作為藥品質(zhì)量管理的重要內(nèi)容[1]，該內(nèi)容以附錄的形式做了詳細規(guī)定，即“冷藏、冷凍藥品的儲存與運輸管理”“溫濕度自動監(jiān)測”“驗證管理”。GSP2013的5個附錄中有3個都是冷鏈藥品的內(nèi)容，足以體現(xiàn)GSP2013對冷鏈藥品的重視[2]。

藥品冷鏈是指冷藏、冷凍類藥品在生產(chǎn)、運輸、儲存、銷售等環(huán)節(jié)實行嚴格的、不間斷冷鏈管理控制，以此保證藥品的品質(zhì)，防止污染的一個特殊性的供應(yīng)鏈體系[3]。藥品冷鏈不同于普通商品冷鏈，除了對硬件有較強的剛性要求外，對于人員的素質(zhì)要求、信息化水平和應(yīng)急處理能力都有較高的要求[4]。

藥品批發(fā)企業(yè)是鏈接藥品生產(chǎn)和藥品使用的中轉(zhuǎn)站，涉及儲運等諸多環(huán)節(jié)，在實際運營過程中，冷鏈管理的斷鏈是不容忽視的問題[5]。由于藥品在批發(fā)環(huán)節(jié)儲存時間占藥品生命周期的絕大部分，因此藥品經(jīng)營企業(yè)的冷鏈管理是保證該類藥品質(zhì)量的關(guān)鍵[6-8]。儲存或運輸不當將直接導(dǎo)致藥品效價降低失效甚至發(fā)生變質(zhì)，毒副作用增加，極易造成不良事件或經(jīng)濟損失[9-10]，因此，在藥品冷鏈物流管理中引入風(fēng)險管理是十分必要的[11-12]，通過風(fēng)險管理最低限度地控制不良事件或經(jīng)濟損失，最大限度地保證冷鏈藥品在批發(fā)環(huán)節(jié)的質(zhì)量。

1 風(fēng)險管理在GSP2013冷鏈藥品質(zhì)量管理中的體現(xiàn)

風(fēng)險管理和冷鏈管理是GSP2013的兩大特點，冷鏈藥品的質(zhì)量管理離不開風(fēng)險管理的理念和方法，體現(xiàn)在諸多具體條款中，總體上可概括為硬件和軟件兩個方面[13]。

1.1 風(fēng)險管理在冷鏈管理硬件方面的體現(xiàn)

GSP2013強化了藥品倉儲、運輸溫濕度控制和監(jiān)測的硬件要求。①存儲設(shè)施方面：經(jīng)營疫苗的批發(fā)企業(yè)應(yīng)當配備兩個以上獨立冷庫，有備用發(fā)電機組或者雙回路供電系統(tǒng)，體現(xiàn)了應(yīng)對設(shè)施設(shè)備故障、突發(fā)斷電等風(fēng)險的控制措施；②監(jiān)測設(shè)備方面：冷藏、冷凍藥品的儲存、運輸設(shè)施設(shè)備配置溫濕度自動監(jiān)測系統(tǒng)，可實時采集、顯示、記錄、傳送儲存過程中的溫濕度數(shù)據(jù)和運輸過程中的溫度數(shù)據(jù)；當監(jiān)測的溫濕度值達到設(shè)定的臨界值或者超出規(guī)定范圍，系統(tǒng)應(yīng)當能夠?qū)崿F(xiàn)就地和在指定地點進行聲光報警，同時采用短信通訊的方式，向至少3名指定人員發(fā)出報警信息。自動監(jiān)測可以有效避免人工監(jiān)測的不連續(xù)性，實時采集、記錄、傳輸數(shù)據(jù)，可避免數(shù)據(jù)丟失，可為風(fēng)險分析提供充分的數(shù)據(jù)支持。遠程及就地實時報警功能、短信通知等措施有助于及時采取風(fēng)險控制。

1.2 風(fēng)險管理在冷鏈管理“軟件”方面的體現(xiàn)

GSP2013提高了藥品冷鏈物流軟件方面的要求。①引入了驗證概念：主要是關(guān)于冷藏、冷凍設(shè)施設(shè)備的驗證，明確了驗證的項目、驗證測點等具體要求，以確認相關(guān)設(shè)施、設(shè)備及監(jiān)測系統(tǒng)能夠符合規(guī)定的設(shè)計標準和要求，驗證是控制風(fēng)險的有效手段。②風(fēng)險管理在物流過程中的體現(xiàn)：收貨記錄除了一般要求外，還要求發(fā)運地點、啟運時間、運輸工具、到貨時間、到貨溫度等項目，強化了運輸過程運輸方式、時間和溫度等的風(fēng)險控制。儲運過程中，明確由專人負責(zé)對在庫儲存的冷藏、冷凍藥品進行重點養(yǎng)護檢查，提出了藥品堆碼時距離制冷機組出風(fēng)口的距離要求等。為有效控制銷后退回這一影響藥品質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要求檢查退貨方提供溫度控制說明文件和售出期間溫度控制的相關(guān)數(shù)據(jù)。企業(yè)應(yīng)當制訂冷藏、冷凍藥品運輸過程中溫度控制的應(yīng)急預(yù)案，最大限度地對企業(yè)所面臨的風(fēng)險做好充分準備。

2 藥品批發(fā)企業(yè)冷鏈管理存在的風(fēng)險分析

2.1 對冷鏈管理的認識不夠

①關(guān)于溫度對冷鏈藥品質(zhì)量重要性的認識不夠：認為藥品短暫暴露于貯存溫度范圍之外問題不大，因此存在到貨驗收不及時，出庫時不對保溫箱預(yù)冷等情況；②對于冷鏈藥品的認識不清楚：認為只要存儲溫度低于貯存溫度即可，存在將冷藏、冷凍混淆的情形；③對冷鏈管理的系統(tǒng)性認識不足：不同崗位之間缺乏協(xié)作，存在責(zé)任不清、工作效率低下、互相推諉的問題[14]。

2.2 設(shè)施設(shè)備不能實時監(jiān)控儲運溫濕度

受技術(shù)條件的影響，特別是沒有實時監(jiān)控溫度及自動報警的設(shè)備，溫濕度控制和監(jiān)測依靠人工，造成的后果是溫濕度超過預(yù)定值一定時間才進行干預(yù)，影響質(zhì)量的風(fēng)險不能及時發(fā)現(xiàn)并有效處置。另外，由于人工記錄溫度缺乏連續(xù)性，即使過程中出現(xiàn)斷鏈也難以發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)質(zhì)量問題缺少風(fēng)險分析的完整材料。第三，運輸過程一般采用冰排控制溫度，在運輸過程中缺乏有效的溫度監(jiān)控手段，往往憑經(jīng)驗發(fā)運冷鏈藥品。

2.3 質(zhì)量管理體系文件不完善

冷鏈藥品質(zhì)量管理體系文件不完善，冷鏈藥品的管理內(nèi)容作為條款分散在不同的質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、崗位職責(zé)中。由于冷鏈藥品的管理制度缺乏系統(tǒng)性，操作規(guī)程缺少專業(yè)性，崗位職責(zé)缺乏有效銜接，對冷藏類藥品的有效管理不能做到全覆蓋，導(dǎo)致在冷鏈管理過程中系統(tǒng)性風(fēng)險增加，藥品冷鏈時斷時續(xù)，直接危及藥品的安全。此外，應(yīng)急預(yù)案不健全，缺少應(yīng)對突發(fā)情況的風(fēng)險處置措施。endprint

2.4 缺乏驗證的理念和方法

藥品質(zhì)量管理更注重GSP執(zhí)行的過程，對執(zhí)行效果重視不夠。對于冷鏈藥品的儲運偏重于硬件，例如建設(shè)符合要求的冷庫、配備必要的冰袋等；對于管理、操作、職責(zé)等軟件的投入不足。由于缺乏驗證的理念，對于由硬件和軟件構(gòu)成的冷鏈藥品質(zhì)量管理系統(tǒng)能否達到設(shè)計標準和要求不清楚，僅憑經(jīng)驗判斷儲運條件是否能夠滿足冷鏈藥品要求，既不能保證運儲輸過程溫濕度符合規(guī)定要求，也不能發(fā)現(xiàn)影響冷鏈藥品質(zhì)量的風(fēng)險因素。

3 風(fēng)險管理在藥品批發(fā)企業(yè)冷鏈物流中的實踐

3.1 提高對冷鏈藥品的風(fēng)險管理意識，健全組織機構(gòu)

人是風(fēng)險識別、分析的能動主體，風(fēng)險控制要靠人之間的協(xié)作完成。提高對冷鏈藥品的風(fēng)險管理意識是實施風(fēng)險管理的首要問題。①藥品批發(fā)企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)提高對于冷鏈藥品的重視，提高風(fēng)險管理意識，加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，摸清企業(yè)冷鏈藥品的數(shù)量和種類，掌握企業(yè)質(zhì)量管理軟硬件方面存在的差距，分析關(guān)鍵的風(fēng)險因素，制訂冷鏈管理的實施方案；②通過組織培訓(xùn)，提高員工對于冷鏈藥品管理的認識，通過管理制度、操作規(guī)程、崗位職責(zé)培訓(xùn)，明確每個環(huán)節(jié)的風(fēng)險因素及預(yù)防措施，把冷鏈管理分解到每個崗位，并做好工作銜接；③基于冷鏈藥品的風(fēng)險管理需要，企業(yè)健全了冷鏈藥品管理的組織機構(gòu)，做到質(zhì)量管理、進貨驗收、在庫養(yǎng)護、拼箱發(fā)貨由專人負責(zé)，保證冷鏈藥品相關(guān)工作人員的專業(yè)性。

3.2 制定完善的冷鏈藥品質(zhì)量管理體系文件

質(zhì)量管理體系文件是企業(yè)實施質(zhì)量管理的依據(jù)和記錄，是系統(tǒng)避免風(fēng)險和持續(xù)改進質(zhì)量管理的重要書面文件。為體現(xiàn)冷鏈藥品質(zhì)量管理的特殊性，企業(yè)將冷鏈藥品管理作為單獨的質(zhì)量管理體系進行了完善，把冷鏈管理相關(guān)的條款匯編成冊。冷鏈藥品質(zhì)量管理體系的原則是保證冷鏈藥品的所有操作環(huán)節(jié)均在規(guī)定的溫度條件下，保證整個儲運過程不斷鏈，并對可能存在的風(fēng)險進行控制。

管理制度和操作規(guī)程內(nèi)容包括冷鏈藥品的采購、驗收、養(yǎng)護、保管、出庫、運輸、銷后退回、設(shè)施設(shè)備維護、驗證、緊急預(yù)案等。在采購管理制度中規(guī)定“采購人員首次購進冷鏈藥品應(yīng)當索取完整的材料，經(jīng)質(zhì)量管理科審核，確認企業(yè)儲運條件能夠滿足藥品要求方可購進；采購冷鏈藥品要檢查冷庫容積，并提前通知驗收和保管人員”。在藥品驗收管理制度中規(guī)定“冷鏈藥品由專人負責(zé)驗收；冷鏈藥品到貨后直接迅速置于冷庫待驗區(qū)域，到貨后1 h內(nèi)完成驗收；驗收人員應(yīng)及時查驗藥品運輸溫度記錄；驗收合格且藥品運輸溫濕度記錄符合要求的方可入庫，否則應(yīng)拒收”。在藥品入庫存儲管理制度中規(guī)定“要按照冷凍、冷藏藥品的不同貯存要求分類存儲；冷鏈藥品的堆碼，在冷庫內(nèi)制冷機組出風(fēng)口100 cm范圍內(nèi)、高于冷風(fēng)機出風(fēng)口的位置不得碼放藥品”。在藥品在庫養(yǎng)護管理制度中規(guī)定“養(yǎng)護人員應(yīng)加強冷鏈管理藥品的養(yǎng)護頻率，每周檢查養(yǎng)護1次；做好溫濕度監(jiān)控設(shè)備的日常維護，保證其正常運轉(zhuǎn)；將冷鏈藥品作為養(yǎng)護的重點品種建立養(yǎng)護記錄；做好冷鏈藥品的近效期預(yù)警”。在藥品出庫管理制度中規(guī)定“冷鏈藥品的發(fā)貨區(qū)域設(shè)置在冷庫內(nèi)；冷鏈藥品原有包裝有保溫措施而且包裝完好的，發(fā)運前應(yīng)逐件檢查；冷鏈藥品的拼箱應(yīng)在冷庫內(nèi)進行，在裝箱前應(yīng)在保溫箱內(nèi)放入冰排，待溫度達到要求后方可裝箱，裝箱前應(yīng)在冰排與藥物之間放置隔離板，同時開啟溫度監(jiān)控設(shè)備，經(jīng)復(fù)核后封箱；冷鏈藥品發(fā)運時，應(yīng)與運輸員做好交接”。在藥品運輸管理制度中規(guī)定“冷鏈藥品發(fā)運時，運輸人員應(yīng)認真檢查包裝情況及溫度監(jiān)控設(shè)備；冷鏈藥品應(yīng)直接發(fā)運到客戶，運輸必須要在規(guī)定時限內(nèi)完成；運輸完成后應(yīng)及時填寫冷鏈藥品運輸記錄”。在藥品銷后退回管理制度中規(guī)定“退貨單位須提供藥品貯存、運輸?shù)臏貪穸扔涗洠腺A存要求方可退貨”。

崗位職責(zé)把每個操作環(huán)節(jié)落實到人，強化了不同崗位的工作銜接。記錄有針對性地增加了冷鏈藥品所需項目，所有記錄實現(xiàn)了數(shù)字化存儲。單獨的質(zhì)量管理體系文件有利于體現(xiàn)冷鏈管理的獨特性、系統(tǒng)性，便于學(xué)習(xí)、掌握和實施。

3.3 改善硬件條件，建設(shè)符合冷鏈管理要求的儲運條件

企業(yè)加大硬件投入，建立與經(jīng)營規(guī)模和品種相適應(yīng)的冷庫及備用冷庫。企業(yè)在冷庫建立庫中庫，將冷庫設(shè)計成內(nèi)外兩個部分，內(nèi)庫為冷鏈藥品的合格儲存區(qū)，外庫為冷鏈藥品到貨驗收、發(fā)貨復(fù)核、包材預(yù)冷、拼箱發(fā)貨等人流頻繁作業(yè)區(qū)域，以避免人流及氣流等風(fēng)險因素對內(nèi)庫的溫度的影響。冷庫配備了備用發(fā)電機組及雙回路供電系統(tǒng)，對設(shè)備進行定期測式，保證冷庫突發(fā)故障急應(yīng)使用。根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模，企業(yè)在冷鏈藥品運輸過程中可采用冷藏車、冷藏箱或保溫箱。

配備了用于冷庫整體環(huán)境溫度自動監(jiān)測、顯示、記錄、調(diào)控和報警的集成系統(tǒng)。為加強運輸溫度監(jiān)測，除了實時監(jiān)測溫度數(shù)據(jù)外，采用GPS技術(shù)實現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳和報警。

此外，為提高質(zhì)量管理的效率，企業(yè)購置了電子標簽管理系統(tǒng)、條碼采集設(shè)備，升級了信息管理系統(tǒng)，初步建立了物聯(lián)網(wǎng)的構(gòu)架，能夠?qū)崿F(xiàn)實時查詢冷鏈藥品所處的溫度環(huán)境。

3.4 實施驗證管理，保證質(zhì)量管理體系有效運轉(zhuǎn)

根據(jù)2013GSP附錄5“驗證管理”的要求，企業(yè)制訂了詳細的驗證方案，對冷庫、冷藏車、冷藏箱、保溫箱以及溫濕度自動監(jiān)測系統(tǒng)進行驗證，確認相關(guān)設(shè)施、設(shè)備及監(jiān)測系統(tǒng)能夠符合規(guī)定的要求。加強在實際運營過程中的動態(tài)驗證，確保按照現(xiàn)行的管理制度和操作規(guī)程，相關(guān)的冷藏、冷凍設(shè)施設(shè)備能夠安全、有效地正常運行和使用[15]。

冷鏈藥品對儲運條件要求高，溫濕度超出規(guī)定范圍極易造成不良后果及經(jīng)濟損失。藥品批發(fā)作為冷鏈藥品整個生命周期中最長的環(huán)節(jié)，影響藥品質(zhì)量的風(fēng)險因素眾多，因此必須采用風(fēng)險管理確保冷鏈藥品質(zhì)量。本企業(yè)在GSP2013實施過程中，根據(jù)企業(yè)的實際情況，通過提高對冷鏈藥品的風(fēng)險管理意識、制訂完善的冷鏈藥品質(zhì)量管理體系文件、改善硬件條件、加強驗證4個方面積極推進風(fēng)險管理在冷鏈藥品質(zhì)量管理中的應(yīng)用。從運行的效果看，目前的質(zhì)量管理體系能夠滿足冷鏈藥品質(zhì)量要求。冷鏈藥品的質(zhì)量管理是一個系統(tǒng)工程，通過風(fēng)險管理可以有效地預(yù)見問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，推動質(zhì)量管理體系持續(xù)改進。endprint

[參考文獻]

[1] 藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范[Z].衛(wèi)生部令第90號，2013.

[2] 關(guān)于發(fā)布《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》冷藏、冷凍藥品的儲存與運輸管理等 5個附錄的公告[Z].國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第38號，2013.

[3] 鐘秀英.冷鏈藥品分類與流通特點[J].物流工程與管理，2010，32（11）：102-104.

[4] 沈崇德，童思木，孫煒一.基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)院冷鏈管理信息系統(tǒng)研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（3）：31-32.

[5] 趙賢.新版《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》關(guān)于冷鏈物流企業(yè)質(zhì)量風(fēng)險管理初探[J].中國藥事，2014，28（5）：517-520.

[6] 張春云.淺談藥品經(jīng)營企業(yè)冷鏈管理[J].中國中醫(yī)藥咨詢，2010，2（14）：204-205.

[7] 王艷玲.藥品經(jīng)營企業(yè)冷藏藥品管理概述[J].黑龍江醫(yī)藥，2013，26（2）：270-271

[8] 吳加娣，徐宏宇.醫(yī)院藥品冷鏈管理的探討[J].中國藥房，2011，22（5）：420-421.

[9] 張慶年，李東久.醫(yī)藥品冷鏈物流運輸體系的構(gòu)建[J].交通企業(yè)管理，2012，（11）：35-36.

[10] 劉井良.談冷鏈技術(shù)在藥品批發(fā)企業(yè)中的應(yīng)用[J].中國藥事，2013，27（10）：1046-1049.

[11] 向勇.質(zhì)量風(fēng)險管理在藥品經(jīng)營企業(yè)GSP實施中的作用[J].首都醫(yī)藥，2010，17（18）：15-18.

[12] 陳悅.藥品批發(fā)企業(yè)冷鏈物流設(shè)施設(shè)備驗證的探討[J].中國藥房，2013，24（21）：1921 -1923.

[13] 王力，于蘇珍，王素珍.關(guān)于GSP 中藥品冷鏈管理條款的建議[J].中國藥房，2012，23（5）：395-397.

[14] 周明華.物流環(huán)節(jié)影響冷鏈藥品質(zhì)量的因素及相關(guān)對策[J].藥學(xué)與臨床研究，2013，21（2）：199-200.

[15] 洪惠敏，王曉勇，顧一炯.淺談冷鏈設(shè)備的驗證[J].上海醫(yī)藥，2010，31（11）：510.

（收稿日期：2014-10-29 本文編輯：許俊琴）endprint