周云

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床中比較常見的呼吸困難性疾病，多表現(xiàn)為呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。臨床中經(jīng)常以機(jī)械通氣進(jìn)行治療，而不同的機(jī)械通氣模式會(huì)對(duì)患者的呼吸相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生不同的影響［1］。呼吸機(jī)作為臨床常規(guī)救治設(shè)備，應(yīng)用越來(lái)越普遍，機(jī)械通氣技術(shù)同樣在逐漸進(jìn)步當(dāng)中。壓力支持通氣(PSV)時(shí)呼吸機(jī)允許患者自主呼吸的存在，呼吸肌可以維持一定的運(yùn)動(dòng)，避免其萎縮，并在吸氣過(guò)程中保持一定的壓力［2－3］。在PSV 過(guò)程中，不同的呼氣觸發(fā)靈敏度(ETS)對(duì)呼吸力學(xué)指標(biāo)有不同的影響，本研究旨在探討不同的ETS 水平對(duì)呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的需行有創(chuàng)機(jī)械通氣的ARDS 患者31 例，其中男23 例，女8 例;年齡42～85 歲，平均(65.9 ±13.2)歲?；颊呔螦RDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)及行有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證。入院治療后患者情況平穩(wěn)，PSV 模式下患者呼吸平緩，節(jié)律基本整齊。

1.2 研究方法 患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，即行經(jīng)口或鼻氣管插管，對(duì)于輔助呼吸時(shí)間較長(zhǎng)的患者則更換為氣管切開方式。通過(guò)治療使患者情況平穩(wěn)后，即在PSV 模式下呼吸平穩(wěn)、呼吸道分泌物較少、呼吸規(guī)則整齊時(shí)進(jìn)行研究。

患者使用美國(guó)PB840 呼吸機(jī)，保持ITS、壓力上升時(shí)間(IRT)、壓力支持 (PS)、呼氣末正壓 (PEEP)、吸氧濃度(FiO2)等參數(shù)不變，保證患者每次吸氣時(shí)均能觸發(fā)呼吸支持釋放，呼吸機(jī)輔助通氣，潮氣量為5 ～10 ml/ kg，分別測(cè)定ETS 在5%、25%、45%水平下對(duì)患者呼吸效率的影響。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)定呼吸頻率(RR)、潮氣量(Vt)、每分鐘通氣量(VE)、吸呼比(IBE)、呼氣時(shí)間(Te)、吸氣時(shí)間(Ti)、呼氣流速(Exp Flow)、吸氣流速(Insp Flow)、淺快呼吸指數(shù)(RSB)、呼氣阻力(R exp)、吸氣阻力(R insp)、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(C)等參數(shù)。不同ETS 水平下，同一參數(shù)分別記錄至少3 次然后取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，多樣本比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨著ETS 逐漸增加，Vt、Ti、IBE、Exp Flow、C 逐漸下降，RR、R exp、RSB 逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。而在不同ETS 水平下，VE、Te、Insp Flow、R insp比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

3 討論

ARDS 是指以呼吸衰竭為主要臨床特征的綜合征，致病因素有休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷及感染等。ARDS 早期應(yīng)以治療原發(fā)病以及抗休克為主，一般患者發(fā)病均較為危重，極短時(shí)間內(nèi)就可能出現(xiàn)失血性休克，故應(yīng)迅速建立呼吸通道，短時(shí)間內(nèi)控制休克［4］。研究表明，目前有效的治療方法是機(jī)械通氣，以便精確控制氧療，促進(jìn)氣體交換。

機(jī)械通氣主要用于各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭和呼吸功能不全，包括建立和管理人工氣道，有效地引流痰液，控制支氣管－肺部感染，承擔(dān)部分甚至全部通氣負(fù)荷來(lái)保證機(jī)體的有效通氣，同時(shí)使呼吸肌得到休息。PSV 是一種自主呼吸通氣模式，當(dāng)患者吸氣時(shí)觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過(guò)程中保持一定的壓力。在PSV 模式下，如果患者呼吸負(fù)荷及通氣方式可以接受，PS 水平逐漸降低;若呼吸負(fù)荷過(guò)高和/或呈淺快呼吸，則再次增加PS 水平，直至臨床情況改善［5］。當(dāng)患者的吸氣阻力超過(guò)ETS 時(shí)，機(jī)械通氣開始協(xié)助患者呼吸。PSV 的優(yōu)點(diǎn)在于呼吸機(jī)允許自主呼吸的存在，從而改善呼吸衰竭患者的氣體交換和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)維持一定的呼吸肌運(yùn)動(dòng)，有利于防止其萎縮［3，6］。然而PSV，由于與呼吸機(jī)壓力、流速和/或呼吸頻率的不適應(yīng)而產(chǎn)生人機(jī)拮抗［7］。有研究表明［8］，對(duì)指令通氣間歇的自主呼吸應(yīng)用PSV可以減少患者克服自身胸廓及肺泡彈性回縮力所做的生理功，防止呼吸肌疲勞，有利于撤機(jī)。而PSV 的主要不足在于其潮氣量的不穩(wěn)定，產(chǎn)生原因不僅與壓力大小有關(guān)，還與肺的順應(yīng)性、氣道阻力、患者吸氣壓力、人機(jī)協(xié)調(diào)性等因素有關(guān)［9］。

表1 不同ETS 水平下觀察指標(biāo)比較(x ±s)Table 1 Comparison of observation indexes in different levels of ETS

本研究結(jié)果顯示，隨著設(shè)定的ETS 增加，Ti 逐漸減少，呼吸機(jī)對(duì)患者的壓力支持時(shí)間減少，所以Vt 逐漸變小。說(shuō)明提高ETS 可以降低患者獲得的輔助機(jī)械通氣比例，增加患者依靠呼吸肌做功、提高RR，增加Vt，滿足人體需求。且在不同ETS 水平下，VE 比較無(wú)差異，顯示PSV 模式下機(jī)械通氣具有靈活性的優(yōu)點(diǎn)，展示出了個(gè)體化的特點(diǎn)。RSB 隨著EST 水平增高而增高，表明患者所做的呼吸功在提高。

隨著EST 增加，Vt 減少，肺容量處于比較低的水平，其彈性回縮力降低。本研究中C 隨著ETS 的增加而降低，與RR的變化趨勢(shì)相符合，表明ARDS 患者的C 隨著RR 的增加而減少，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8］。

綜上所述，在PSV 模式下，不同的ETS 會(huì)導(dǎo)致不同的呼吸力學(xué)參數(shù)，進(jìn)而影響患者的呼吸效率及舒適度等。在臨床工作中，對(duì)于需要進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，應(yīng)選擇適宜的ETS。

1 許承榮. 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療成人急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察［J］. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20 (5):892－893.

2 王雪英，廖起，彭滬，等. 成比例輔助通氣與壓力支持通氣對(duì)自主呼吸試驗(yàn)患者效果交叉設(shè)計(jì)研究［J］. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2012，33 (3):73－77.

3 郎益溫，王艷萍，王國(guó)芹，等. 呼氣觸發(fā)靈敏度在機(jī)械通氣中的臨床應(yīng)用［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27 (8):569－571.

4 劉美描，余雪濤，邱文冰，等. 同步間歇指令通氣與壓力支持通氣模式進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)對(duì)機(jī)體影響的比較［J］. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9 (19):40－41.

5 胡小蕓，杜斌. 新型機(jī)械通氣模式的工作原理與臨床合理應(yīng)用［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36 (3):234－235.

6 劉延媛，夏家惠，葉初陽(yáng). 無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸窘迫綜合征早期的臨床分析［J］. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18 (5):547－548.

7 邱海波，黃英姿. 急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣的新出路［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19 (3):229－230.

8 方智野，鈕善福，朱蕾，等. 比例輔助通氣、壓力支持通氣、間歇正壓通氣對(duì)急性呼吸衰竭患者心肺功能影響的比較［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24 (5):288－291.

9 趙小龍，李茂琴，許鐵. 急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣肺復(fù)張的研究進(jìn)展［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13 (5):1715.