成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科(四川 成都 610072)

張玉東 廖華強 張明星 劉付君 鐘樹清 謝明國

磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)是一種具有高空間分辨率、高信噪比、三個方向均施加流動補償?shù)奶攸c三位梯度回波，對順磁性物質(zhì)如含鐵血黃素、血液代謝物、鐵質(zhì)沉積等十分敏感[1]，在腦腫瘤、腦血管病、腦外傷、神經(jīng)變性病等中樞系統(tǒng)病變中有較高的應(yīng)用前景和價值[2,3]。本文旨在探討SWI在檢測腔隙性腦梗塞顱內(nèi)微出血(cerebral microbleeds，CMBs)的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月～2013年7月經(jīng)門診或住院診斷為腔隙性梗塞的患者，男性30例，女性20例，平均年齡為60.3±7.2歲。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、語言障礙、吞咽困難、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。正常成人對照組50例，男性30例，女性20例，平均年齡為59.3±7.7歲。

1.2 MRI檢查方法 采用GE DISCOVERY MR7503.0 T超導(dǎo)成像儀，使用32通道高分辨率顱腦線圈。50例腔隙性腦梗塞患者及50例正常對照組均行T2WI、T2FLAIR、T1FLAIR和SWI。掃描參數(shù)：SWI高分辨的三維擾相梯度回波序列，TR=40.7ms，TE=24.9ms，層厚=3.0mm，間距=1.5mm，矩陣=320×224，激勵次數(shù)=0.69。SWI采集時獲得相位信息，在ADW 4.5工作站對相位信息進(jìn)行后處理，用REFORMAT軟件采用MinIP重建獲得完整的病灶影像。

1.3 圖像分析 兩名影像科醫(yī)師及一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用雙盲法對SWI圖像進(jìn)行獨自評定。通過常規(guī)FSE序列軸位T2WI、T2FLAIR及T1FLAIR觀察腔隙性梗塞病灶，將病灶定義為：直徑小于15mm，邊界清楚，位于腦組織深部結(jié)構(gòu)及大腦分水嶺區(qū)，在T1FLAIR序列上表現(xiàn)為低信號，在T2WI序列上表現(xiàn)為高信號，在T2FLAIR序列上表現(xiàn)為高或低信號的病灶。參考文獻(xiàn)報道[4,6]本研究中將CMBs定義為：在SWI序列上的表現(xiàn)為均勻一致的低信號或低信號為主的混雜信號，直徑2～10mm，周圍無明顯水腫。CMBs按照基底節(jié)-丘腦區(qū)、皮質(zhì)-皮質(zhì)下和幕下區(qū)域3個部位分別統(tǒng)計腔隙性梗塞CMBs的數(shù)量，CMBs病灶按照數(shù)目分為：輕度(1～3個)、中度(4～10個)及重度(＞10個)[5]。經(jīng)過討論達(dá)成的共識意見作為主觀評價結(jié)果。

表1 CMBs分布、數(shù)目及嚴(yán)重程度分級

表2 腔隙性梗塞組CMBs數(shù)目及陽性率在SWI、TlWI及T2WI之間的比較(CMBs數(shù)目單位：個，陽性率單位：%)

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗。比較SWI、常規(guī)FSE序列正常對照組及腔隙性梗塞組的CMBs數(shù)目顯示的差異；比較SWI序列正常對照組與腔隙性梗塞組CMBs陽性率的差異。采用Spearman秩相關(guān)分析腔隙性梗塞組梗塞灶數(shù)目與CMBs嚴(yán)重程度的相關(guān)性。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腔隙性腦梗塞CMBs常規(guī)MRI表現(xiàn) 在對照組中，發(fā)現(xiàn)2例小點狀稍長T2WI信號，T2-FLAIR呈稍高信號，TlWI呈等或稍低信號。在腔隙性腦梗塞組，5例發(fā)現(xiàn)斑點狀稍長T2WI信號(圖1，圖4)，T2-FLAIR呈稍高或稍低信號(圖2，圖5)，3例發(fā)現(xiàn)斑點狀稍長TlWI信號(圖3)。

2.2 CMBs在SWI序列的影像特點 在SWI序列中，CMBs病灶呈斑點狀低信號，邊緣光滑、銳利，病灶最小直徑約2～3mm(圖6)。CMBs發(fā)生部位及嚴(yán)重程度相關(guān)分析見表1。腔隙性梗塞組中腦微出血輕、中、重度均可見，對照組陽性病例中僅見輕度微出血灶。發(fā)生部位顯示基底節(jié)-丘腦區(qū)域是CMBs最常見好發(fā)部位，且與皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域及下區(qū)域比較有差異性(P＜0.05)。

2.3 腔隙性腦梗塞組顯示CMBs在SWI序列與常規(guī)MRI序列之間的比較 在腔隙性梗塞組中，CMBs數(shù)目及陽性率在SWI、TlWI及T2WI之間的比較見表2。22例CMBs在SWI序列清楚顯示，而相應(yīng)部位的T2WI序列僅顯示5例(10%)12處病灶，且病灶顯示較SWI明顯較小，邊界也不如SWI序列顯示的銳利；而在TlWI序列僅顯示3例(6%)7處病灶。SWI序列與常規(guī)T2WI及TlWI序列比較有顯著性差異(P＜0.05)。在SWI序列中，對照組及腔隙性梗塞組兩組微出血陽性率有顯著差異(P＜0.01)。

2.4 SWI序列圖像相關(guān)性分析在SWI序列中，腔隙性梗塞組梗塞灶數(shù)目與CMBs嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性(r=0.572，P值＜0.001)。

3 討 論

3.1 SWI序列檢測腦微出血的基本原理 SWI是利用組織間存在的磁化率效應(yīng)產(chǎn)生局部磁場的相位改變，對其進(jìn)行數(shù)據(jù)采集與處理，使其局部增加組織對比且用圖像表示的MR成像技術(shù)，順磁性物質(zhì)經(jīng)過磁場磁化后產(chǎn)生與外磁場相同方向的感應(yīng)磁場，使局部凈磁場增大，而逆磁性物質(zhì)則產(chǎn)生相反方向的感應(yīng)磁場，使局部凈磁場減小；其成像機制有兩方面因素影響，一是梯度回波的T2*效應(yīng)，二是磁化率偽影，當(dāng)受檢區(qū)局部磁場殘缺或不均勻，會引起圖像的變形、扭曲，從而導(dǎo)致空間錯位[7-9]。腦實質(zhì)的出血吸收后，在出血的位置有含鐵血黃素殘留，而含鐵血黃素是一種順磁性物質(zhì)，導(dǎo)致局部磁場的不均勻，局部組織的MR信號去相位，梯度回波序列對局部磁場不均勻十分敏感，使局部陳舊性出血灶在SWI序列上呈低信號，因此可以較清晰顯示陳舊性出血灶。

圖1-6 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞，雙側(cè)丘腦多發(fā)微出血，腦萎縮、雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變；圖1 T2WI示雙側(cè)丘腦少許小點狀稍高信號；圖2 T2-FLAIR示雙側(cè)丘腦少許小點狀稍高及稍低信號；圖3 T1-FLAIR示雙側(cè)丘腦少許小點狀等信號及稍低信號；圖4 T2WI示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小點狀稍高信號；圖5 T2-FLAIR示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小點狀稍高信號；圖6 SWI-MinIP雙側(cè)丘腦多發(fā)結(jié)節(jié)狀低信號，邊緣清楚，與正常腦組織對比度較好，嚴(yán)重程度分級為中度

3.2 腔隙性腦梗塞中微出血的影像學(xué)特點 腔隙性腦梗塞是腦內(nèi)小血管病變引起的缺血性腦損害，CMBs是腦內(nèi)微小血管病變所致的、微小量出血為主要特點的一種腦實質(zhì)亞臨床損害[10]，腔隙性梗死已被認(rèn)為與高血壓所致腦血管病變密切相關(guān)，高血壓可能是引起CMBs最重要的危險。有研究結(jié)果顯示腔隙性腦梗塞中CMBs發(fā)生基底節(jié)-丘腦與皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域分布大致均等[11]。本組的研究結(jié)果提示腔隙腦梗塞組中CMBs主要位于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)-丘腦，其次為皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域，幕下病灶較少，這與Lee等[12]研究一致。CMBs在腔隙腦梗塞組中基底節(jié)-丘腦區(qū)域多于其它區(qū)域，與腔隙性腦梗塞好發(fā)部位相同，提示它們可能有相同的與腦微血管通透性增加相關(guān)的病理生理學(xué)機制。腦微血管壁的隱匿性損傷和腦微血管滲透性增加，以及隨后的血管周圍組織損傷會導(dǎo)致腔隙性梗塞及微出血的發(fā)生。

3.3 SWI序列在腔隙性梗塞中CMBs診斷的應(yīng)用價值 腔隙性腦梗塞屬于微小血管病變，老年腔隙性腦梗塞病灶提示微血管受損，微出血灶與腔隙性梗塞同樣屬于微血管病變，且大多分布于直徑為100～300um微血管周圍[13]，并局部有少量陳舊性出血的存在。對于腔隙性腦梗塞病人發(fā)生微出血的研究，國外各家報道不一，約25%～62%之間，可能與應(yīng)用序列不同及人種的差異有關(guān)。范玉華等[11]研究發(fā)現(xiàn)的華人腔隙性腦梗塞的病人27%存在CMBs。本組研究顯示微出血發(fā)病率為44%，SWI序列顯示的病灶數(shù)目明顯多于常規(guī)序列，病灶直徑較常規(guī)序列大，病灶檢出敏感性最高，其原因可能是范玉華等應(yīng)用GRE-T2*WI序列而我們應(yīng)用SWI序列以及收集樣本數(shù)目多少有關(guān)。SWI序列是目前顯示CMBs最敏感序列，對腦內(nèi)微出血的檢出較常規(guī)序列在檢出病灶數(shù)目、顯示病灶范圍以及顯示微小病灶均有顯著優(yōu)勢。

有研究發(fā)現(xiàn)[11,14]CMBs的數(shù)量和腔隙性腦梗塞病灶的數(shù)目、病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；SCHONEWILL等[15]認(rèn)為CMBs與腔隙性腦梗塞有著共同的病理學(xué)基礎(chǔ)，推測兩者之間存在相關(guān)性，CMBs的嚴(yán)重程度與高血壓的級別相關(guān)，合并腔隙性梗塞的患者平均收縮壓水平較高，多發(fā)微出血導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險也增高[16]。本研究亦提示微出血的嚴(yán)重程度與腔隙性腦梗塞的數(shù)目呈正相關(guān)，腔隙性腦梗塞及CMBs的數(shù)目越多提示微小血管病變的嚴(yán)重程度越重，顱腦發(fā)生腦出血的幾率就越大，抗凝和抗血小板治療等常用的治療手段和預(yù)防措施就需要慎重考慮，盡量避免腦出血并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上述，SWI序列顯示腦內(nèi)微出血灶優(yōu)于常規(guī)序列，對腔隙性腦梗塞患者懷疑腦內(nèi)有微出血灶時，SWI序列因作為首選檢查方法。

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