,, ,,解方,,(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,湖南 衡陽(yáng) 421001)

腹腔引流導(dǎo)管行腎微造瘺在治療上尿路梗阻并感染性休克中的應(yīng)用

龐國(guó)福,黎有富,李清,陳平峰,李解方,曹友漢,匡小根
(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,湖南 衡陽(yáng) 421001)

目的介紹腹腔引流導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)(mPCN)在治療上尿路梗阻并感染性休克中的應(yīng)用。方法24例上尿路梗阻的患者均成功應(yīng)用腹腔引流導(dǎo)管行經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)(mPCN)引流腎內(nèi)膿液后,再根據(jù)患者身體的一般情況、有無(wú)繼發(fā)感染、腎功能狀態(tài)等進(jìn)一步?jīng)Q定治療方案。結(jié)果24例患者一般情況好轉(zhuǎn)，感染及休克癥狀得到有效控制,腎功能好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯并發(fā)癥，24例均通過(guò)后期手術(shù)解除上尿路梗阻。結(jié)論使用腹腔引流導(dǎo)管行經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)是一種安全有效、微創(chuàng)、恢復(fù)快、無(wú)明顯并發(fā)癥的方法，在治療上尿路梗阻并感染性休克中值得臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

腎微造瘺術(shù)(mPCN)； 上尿路梗阻； 腎積膿

結(jié)石引起的上尿路梗阻在臨床上比較常見(jiàn)，患者因治療不及時(shí)，容易引起感染性休克，入院后如行PCN術(shù)或URL術(shù)等處理時(shí)，可能使病情加重并危及生命[1]。本文對(duì)24例患者采用腹腔引流導(dǎo)管行經(jīng)皮腎微造瘺治療上尿路梗阻并感染性休克，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇本院2013年1月～12月采用腹腔引流導(dǎo)管行經(jīng)皮腎微造瘺治療上尿路梗阻并感染性休克患者24例，其中男15例，女9例，年齡39～85歲，平均69歲。5例有結(jié)石病史及1次以上手術(shù)史，4例并發(fā)急性腎功能衰竭。單純腎盂或輸尿管結(jié)石18例，單側(cè)腎多發(fā)結(jié)石2例，雙側(cè)上尿路結(jié)石并擴(kuò)張積水2例，腎盂、輸尿管連接處狹窄1例，患者入院就診時(shí)均有發(fā)熱、寒戰(zhàn)及腰痛癥狀，病程1～7天，體溫最高者達(dá)40 ℃,血常規(guī)示W(wǎng)BC>10×109/L，尿常規(guī)WBC 0-+++/HP，入院時(shí)或入院后出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定、心率加快、倦怠等休克表現(xiàn)。CT或B超均示上尿路梗阻并腎中度到重度積水。

1.2 材料

應(yīng)用廣東百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的ABLE一次性無(wú)菌腹腔引流導(dǎo)管包，內(nèi)有不透X線軟頭8Fr-20 cm腹腔引流導(dǎo)管1根，帶助推器有刻度的導(dǎo)引芯1根，擴(kuò)張器1根，腹水穿刺針1根、連接管路1根，消毒刷3個(gè)，醫(yī)用縫合針、5 mL注射器、洞巾、紗布及手套等(圖1)。另備一次無(wú)菌負(fù)壓引流袋1個(gè)及B超機(jī)。

圖1 腹腔引流導(dǎo)管

1.3 診療方法

患者入院后完善相關(guān)檢查，急查血、尿常規(guī)及培養(yǎng)，完善泌尿系三維CT及KUB,先積極抗感染治療；并積極抗休克，腎功能衰竭難以糾正的患者予以透析治療，糾正休克及電解質(zhì)紊亂，完善術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者在完善相關(guān)檢查后確診上尿路結(jié)石梗阻病感染存在時(shí)，均使用腹腔引流導(dǎo)管行腎微造瘺術(shù)解除梗阻。腎穿刺造瘺在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，取積水最明顯處為穿刺點(diǎn)，在局麻下置入一根F8腹腔引流導(dǎo)管行腎臟微造瘺。引出膿液的同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。穿刺完畢后繼續(xù)行抗感染，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，腎造瘺術(shù)后，患者感染、休克癥狀緩解，待患者休克糾正，一般情況好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后，病因?yàn)槟I及輸尿管上段結(jié)石經(jīng)上述穿刺通道行二期經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。輸尿管中下段結(jié)石則行URL術(shù)，腎盂、輸尿管連接處狹窄患者行開(kāi)放手術(shù)。

2 結(jié) 果

24例患者使用腹腔引流導(dǎo)管行腎微造瘺后，于穿刺后24～48 h內(nèi)體溫下降至正常，血常規(guī)恢復(fù)正常，全身炎癥反應(yīng)綜合征及休克癥狀逐漸消失，生命體征平穩(wěn)，血壓>90/60 mmHg,心率<100次/分，呼吸<20次/分，造瘺管引流液逐漸轉(zhuǎn)清。根據(jù)患者的術(shù)前CT資料，比較安全地進(jìn)行徹底的病因治療。4例腎功能不全者于穿刺后2周內(nèi)腎功能恢復(fù)正常。24例患者無(wú)一例死亡。所有病例手術(shù)效果滿意。所有患者術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

上尿路梗阻并感染性休克的主要病理機(jī)制是在梗阻部位以上壓力增高，尿路擴(kuò)張積水，長(zhǎng)時(shí)間梗阻將導(dǎo)致腎積水和腎功能損害；由于梗阻導(dǎo)致腎內(nèi)感染灶的存在，使腎盂內(nèi)力壓增高，通過(guò)各種回流途徑使細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液循環(huán)，出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀或休克。上尿路梗阻病因多見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)結(jié)石，其次為腫瘤與結(jié)核[1-2]，此類(lèi)患者病史較長(zhǎng)但起病較急，病情重，處理需及時(shí)。對(duì)于這類(lèi)患者，在進(jìn)行早期應(yīng)用廣譜抗生素積極抗感染治療的同時(shí)，待患者一般情況無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥時(shí)，應(yīng)盡早行腎內(nèi)引流術(shù)，挽救腎功能[3]。引流的方法包括有經(jīng)輸尿管逆行置D-J管及經(jīng)皮腎穿刺造瘺等。急性上尿路梗阻并感染性休克容易并發(fā)多器官功能障礙，因?yàn)楦腥緯r(shí)所產(chǎn)生的內(nèi)毒素對(duì)器官組織有直接的損傷，而手術(shù)后機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性炎性遞質(zhì)可進(jìn)一步損傷機(jī)體，全身反應(yīng)加重，引起更加嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境平衡紊亂，導(dǎo)致多器官功能障礙[4]。對(duì)于上尿路梗阻并感染性休克的患者，在積極處理休克及感染的同時(shí)，手術(shù)以簡(jiǎn)單、快捷、盡量避免復(fù)雜操作，及時(shí)充分引流才是關(guān)鍵，以免梗阻中毒癥狀而進(jìn)一步加重造成多器官功能障礙，最終引致不可逆性病理改變，失去搶救機(jī)會(huì)。因此，有學(xué)者主張先行手術(shù)引流，待感染控制后再行二期手術(shù)去除上尿路梗阻病因[5-6]。

筆者采用腹腔引流導(dǎo)管進(jìn)行腎臟微造瘺引流腎內(nèi)膿液治療24例患者，有以下體會(huì)：①所有患者術(shù)前行CT檢查，均提示上尿路梗阻并腎中度到重度積水，腎皮質(zhì)明顯變?。蝗缂毙阅I絞痛患者，患腎輕度積水，診斷為輸尿管結(jié)石，則行D-J管置入引流術(shù)；②手術(shù)穿刺過(guò)程簡(jiǎn)單，因上述患者皆為休克患者且年齡偏大，不能耐受麻醉及較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作，采用該方法行腎微造瘺十分便捷，可在床邊局麻下進(jìn)行，最短5 min即可完成操作；導(dǎo)管前端較柔軟可卷曲，導(dǎo)管難以損傷腎組織且不易脫出集合系統(tǒng)外；導(dǎo)管直徑只有F8(2.6 mm)，在穿刺過(guò)程中僅需一次性擴(kuò)張通道至F9，穿刺過(guò)程出血少；導(dǎo)管不透X線，便于復(fù)查及指導(dǎo)二期手術(shù)；③所有患者均在B超定位下行穿刺，可以測(cè)量穿刺深度，亦可在穿刺成功后了解導(dǎo)管位置；④腎及輸尿管上段結(jié)石經(jīng)上述穿刺通道行二期經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。在行二期經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)，可將斑馬導(dǎo)絲直接經(jīng)導(dǎo)管置入集合系統(tǒng)，無(wú)需再次穿刺；輸尿管中下段結(jié)石則行URL術(shù)，腎盂、輸尿管連接處狹窄患者行開(kāi)放手術(shù)；⑤根據(jù)導(dǎo)管引流量可判斷患腎功能情況，如每天引流量<100 mL尿液，如對(duì)側(cè)腎功能正常，可考慮行患腎切除。但該方法仍有可能出現(xiàn)引流不暢，但經(jīng)過(guò)一次或多次低壓沖洗后，往往引流能恢復(fù)通暢。此外，在穿刺之前行泌尿系三維CT，充分了解腎積水情況，結(jié)石的位置，穿刺點(diǎn)的方向及深度，對(duì)于指導(dǎo)二期手術(shù)的順利進(jìn)行有重要意義。經(jīng)腎微造瘺后，患者一般情況好轉(zhuǎn)，感染及休克癥狀緩解，手術(shù)耐受能力增強(qiáng)，二次手術(shù)過(guò)程得以簡(jiǎn)化，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血不多，患者術(shù)后恢復(fù)快。使用腹腔引流導(dǎo)管行腎微造瘺可以迅速引流膿液,控制感染,改善腎功能,判斷患腎的功能及預(yù)后,為制定治療方案提供依據(jù),為后續(xù)手術(shù)治療創(chuàng)造條件,是一種早期處理上尿路梗阻并感染性休克患者值得推廣的有效方法。

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TheApplicationofAbdomenDrainageCatheterintheMini-percutaneousNephroscopyforUpperUrinaryObstructionCombinedwithSepticShock

PANG Guofu，LI Youfu,CHENG Pingfeng,et al
(DepartrnentofUrology，theFristAfiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo explore the application of abdomen drainage catheter in mini-percutaneous nephroscopy (mPCN) for acute upper tract obstruction combined with in septic shock.Methods24 cases were underwent mPCN through abdomen drainage catheter to drain the urine successfully,then according to renal function,with or without secondary infection,and the patients’ general condition to decide the further treatment.ResultsAfter mPCN,all the patients made remarkable improvement in their general condition with infection and septic shock rectified and renal function improved.Upper tract obstruction was relieved by secondary surgery in all cases，and there was no significant complications.ConclusionUsing abdomen catheter to conduct mPCN could be safe and effective in the treatment of upper tract obstruction combined with septic shock because of little injury,no obvious complications and rapid recovery.It is worth spreading.

mini-percutaneous nephroscopy; upper urinary tract obstruction; pyonephrosis

2095-1116(2014)05-0479-03

2014-05-08

龐國(guó)福，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿微創(chuàng)及腫瘤，E-mail：pangguofu010919@163.com.

R691.3

A

(此文編輯：蔣湘蓮)