盧秋良等

[摘要] 目的 對復雜原發(fā)性肺癌采用全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療的臨床效果進行觀察和分析。 方法 選擇60例復雜原發(fā)性肺癌的患者按照手術(shù)方法的不同分為對照組和治療組，對照組患者采用傳統(tǒng)開胸肺葉切除手術(shù)治療，治療組給予全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療，比較兩組患者的術(shù)中失血量、清掃的淋巴結(jié)數(shù)量、切口疼痛程度、引流時間、手術(shù)時間、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間和術(shù)后生存率等。 結(jié)果 治療組患者清掃的淋巴結(jié)數(shù)量和術(shù)后生存率與對照組比較無明顯差異（P>0.05）；治療組患者的術(shù)中失血量、切口疼痛程度、引流時間、手術(shù)時間、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 復雜原發(fā)性肺癌采用全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療有顯著的效果，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 復雜原發(fā)性肺癌；全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）33-0145-04

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical effect of completely thoracoscopic lobectomy for treatment of complex primary lung cancer. Methods A total of 60 patients with complex primary lung cancer were selected and assigned to the control group and the treatment group according to surgical procedures. The control group was treated by lobectomy via conventional thoracotomy and the treatment group was treated by completely thoracoscopic lobectomy. The intraoperative blood loss， the number of dissected lymph nodes， degree of incision pain， duration of drainage， duration of surgery， postoperative chest drainage volume， postoperative complications， hospital stay and postoperative survival rate were compared between the two groups. Results The treatment group and the control group had no statistical difference with regard to the number of dissected lymph nodes or postoperative survival rate （P>0.05）； the treatment group had less intraoperative blood loss， slighter incision pain， shorter duration of drainage， shorter duration of surgery， less postoperative chest drainage volume， fewer postoperative complications and shorter hospital stay than the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Completely thoracoscopic lobectomy demonstrates excellent effect for treatment of complex primary lung cancer， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Complex primary lung cancer； Completely thoracoscopic lobectomy； Complications

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，隨著社會的發(fā)展，環(huán)境的日益惡化，再加上人們不合理的飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣，肺癌的發(fā)病率逐年增加，并且多發(fā)于男性，由此可見，肺癌的發(fā)病率與環(huán)境、性別具有相關(guān)性。肺癌的致死率較高，嚴重影響著患者的健康和生命安全，肺癌的治療已經(jīng)成為一個全球性的問題。臨床上主要采用手術(shù)進行治療，但是手術(shù)治療的創(chuàng)傷較大，給患者后期的恢復造成了很大的影響[1，2]。因此，研究治療肺癌的有效手術(shù)方式有著重要的意義。我們的醫(yī)學技術(shù)水平快速發(fā)展，肺癌的臨床研究不斷深入?，F(xiàn)將我院收治的60例復雜原發(fā)性肺癌患者作為對象進行分析，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)復雜原發(fā)性肺癌采用全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療有顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院2010年5月～2012年2月收治的60例復雜原發(fā)性肺癌患者，均符合WHO關(guān)于復雜原發(fā)性肺癌的相關(guān)診斷標準。將患者隨機分為治療組和對照組，各30例。治療組男17例，女13例；年齡45～72歲，平均（55.3±1.5）歲；病理分期：Ⅱ期有15例，Ⅲ期有9例，Ⅳ期有6例；病變部位：左肺下葉7例、左上肺葉5例、右下肺葉3例、右肺上葉9例、右肺中葉6例；腫瘤大?。?.19±1.71）cm；病理類型：鱗癌12例、腺癌6例、未分化癌5例、腺鱗癌7例。對照組男19例，女11例，年齡48～69歲，平均（54±0.5）歲；病理分期：Ⅱ期有13例，Ⅲ期有10例，Ⅳ期有7例；病變部位：左肺下葉5例、左上肺葉8例、右下肺葉7例、右肺上葉4例、右肺中葉6例；腫瘤大?。?.39±2.13）cm；病理類型：鱗癌8例、腺癌13例、未分化癌4例、腺鱗癌5例。兩組患者的性別、年齡、病理分期、病變部位、腫瘤大小、病理類型等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均給予雙腔氣管內(nèi)插管，進行全麻，并使單肺保留通氣功能。

1.2.1 對照組 對照組給予傳統(tǒng)的開胸肺葉切除術(shù)，通常選取第4或第5肋間后外側(cè)作一長約10～15 cm的切口，保持肋骨的完整性，將開胸器置入后使肋骨牽拉分開，直視下進行肺葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.2 治療組 治療組給予全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，患者采取健側(cè)臥位，并做3個手術(shù)切口，選擇腋前線第4或第5肋間隙作一長約3～5 cm的切口作為手術(shù)的主操作孔，不放置開胸器牽開肋骨，在第7或第8肋間隙作一長約1.5 cm的切口作為觀察孔，在肩胛下角線第8或第9肋間隙作一長約1.5 cm的切口，操作順序同傳統(tǒng)開胸肺葉切除手術(shù)，首先進行肺葉切除，先清掃隆突下淋巴結(jié)，再用內(nèi)鏡切割縫合器處理支氣管，然后給予縱隔淋巴結(jié)清掃，手術(shù)過程中將標本取出，若腫瘤較大難以取出，利用皮膚軟組織的延展性和標本袋的潤滑作用，并適當調(diào)整肺組織的角度或適當剪切較大的腫瘤標本，有助于標本順利取出，將取出的標本置入標本袋中。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的術(shù)中失血量、清掃的淋巴結(jié)數(shù)量、切口疼痛程度、引流時間、手術(shù)時間、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間和生存率等。

兩組患者切口的疼痛程度主要是根據(jù)Logas疼痛評分法判定[3]，評分法是依據(jù)患者的靜息狀態(tài)下咳嗽、面部表情、深吸氣試驗來確定止痛效果和疼痛程度，主要包括：優(yōu)：表情自然，咳嗽或者深吸氣時和安靜或者入睡時無痛苦外貌，計0～2分；良：靜息狀態(tài)下患者表情自然，深吸氣或咳嗽時有皺眉，不易入睡，計3～5分；差：靜息狀態(tài)下患者表情緊張，深吸氣或咳嗽時表情痛苦，計6～8分；無效：患者不能深呼吸或咳嗽，靜息狀態(tài)下表情痛苦，出現(xiàn)呻吟，計9～10分。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)由SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3討論

肺癌是一種起源于肺泡細胞或支氣管黏膜的一種惡性腫瘤，諸多國家報道，近50年來肺癌發(fā)病率及死亡率均呈現(xiàn)出明顯的升高趨勢[4]，目前男性人群中肺癌的發(fā)病率及死亡率在所有惡性腫瘤中占第一位，而在女性人群中占所有惡性腫瘤的第二位，該病對人類身心健康與生命安全均有巨大威脅[5]。肺癌治療主要以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)屬于有創(chuàng)治療，傳統(tǒng)的后外側(cè)切口開胸手術(shù)的切口疼痛難忍，創(chuàng)傷較大，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。

隨著醫(yī)學模式的逐漸發(fā)展和醫(yī)療理念的不斷更新以及對腫瘤研究的不斷深入，肺癌臨床治療更傾向于為患者提供有效手術(shù)治療的同時提高患者的生存質(zhì)量這一趨勢[6]。隨著外科微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)便應運而生。全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)是在應用電視胸腔鏡技術(shù)的基礎上，通過電視屏幕直接觀察，利用操作器械通過胸壁操作孔進行肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。全胸腔鏡手術(shù)借助微小切口就可以完成手術(shù)，不用牽開肋骨，出血少，對機體的損傷較輕微[7]，手術(shù)視野清晰，最大程度地降低手術(shù)創(chuàng)傷，以利于患者的康復，彌補了傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大、切口疼痛劇烈、心肺功能影響大、恢復慢等缺點。全胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為臨床治療的首要方式。在本研究中，60例復雜原發(fā)性肺癌患者分別以傳統(tǒng)開胸肺葉切除手術(shù)（對照組）與全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)（治療組）展開治療，經(jīng)對比分析，治療組患者所用手術(shù)時間、引流時間、住院時間等指標均顯著短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔引流量顯著少于對照組，且治療組切口疼痛評分顯著低于對照組，說明全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)給患者造成的傷害更小，有利于減輕患者手術(shù)疼痛，同時更有利于患者的術(shù)后康復。經(jīng)進一步分析，兩組患者清掃的淋巴結(jié)數(shù)量比較無顯著差異，說明全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)與傳統(tǒng)開胸肺葉切除手術(shù)在清掃淋巴結(jié)的效果上相當。對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率26.67%，且并發(fā)癥主要為皮下氣腫、咯血、肺不張、切口感染及肺漏氣，治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.00%，并發(fā)癥為皮下氣腫、咯血及肺不張，對比可知治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。在兩組患者術(shù)后1年、2年及3年時分別展開隨訪，經(jīng)統(tǒng)計可知對照組1年生存率為76.67%，2年生存率為60.00%，3年生存率為46.67%，而治療組1年生存率為86.67%，2年生存率為70.00%，3年生存率為53.33%，兩組患者各時間生存率均無顯著差異，說明兩種治療方式對復雜原發(fā)性肺癌的治療效果相當。

通過本次臨床實踐，我們認為進行全胸腔鏡手術(shù)治療時，處理血管和支氣管時要順著肺門進行，按照自前向后、自下向上的順序，再利用鏡下切割縫合器處理葉間裂。手術(shù)選擇的切口充分暴露了手術(shù)視野，使其清晰可見，易于操作，手術(shù)過程更加準確、精細，手術(shù)過程中不用反復翻動肺葉，避免肺葉損傷，有效避免周圍器官和組織的損傷，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，加快術(shù)后臟器功能的恢復[8]。胸腔鏡手術(shù)不用切斷肋骨，避免因牽開肋骨而對機體造成的創(chuàng)傷，促使機體的應激反應減輕；且手術(shù)切口小，減少了肌肉和肋間血管的損傷，減少出血，有利于相關(guān)關(guān)節(jié)盡早恢復功能[9]，有效縮短患者術(shù)后康復的時間。手術(shù)切口小，減輕患者的疼痛程度，患者易于接受，能積極配合治療，增強治療效果，住院時間相對減少。手術(shù)出血少，避免因出血過多而輸血，減少手術(shù)費用，避免因輸血造成的不良反應[10]，維持了患者的免疫功能，有利于患者整體康復。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)可以保持機體的免疫功能，減少肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，盡早去除引流管，減少對膈肌和肋間神經(jīng)的刺激，不影響患者術(shù)后咳嗽、咳痰，能盡早下床進行活動，并進行呼吸鍛煉，有助于呼吸功能的恢復[11]。

正因為與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在肺癌治療中具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、痛苦較輕且有利于患者術(shù)后康復等優(yōu)勢，故該術(shù)式正逐漸成為非小細胞肺癌根治性治療方法[12]。然而一直以來，在手術(shù)適應證方面，諸多臨床醫(yī)師一直以腫瘤直徑低于5 cm周圍型肺癌為全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的最佳適應證[13]。近年來在醫(yī)療水平不斷提高下，我院在為肺癌患者進行治療時，直徑為5 cm及以上的肺癌患者、腫瘤對局部胸壁造成侵犯、新輔助化療后等輔助原發(fā)性肺癌也逐漸納入了全胸腔鏡肺葉切除術(shù)適應證。當患者腫瘤體積較大時（直徑為5 cm及以上），受累的肺葉在術(shù)中翻動時難度較大，故而在全胸腔鏡下展開操作相對困難[14]。經(jīng)過本次臨床實踐，我們認為在為此類患者展開手術(shù)治療時，應盡可能避免對肺組織造成擠壓或翻動，將待切除肺葉翻向患者背側(cè)，盡可能自葉間裂中促使肺動脈分支顯露。同時應將肺動脈分支予以優(yōu)先切斷，避免因肺組織發(fā)生充血、腫脹致使操作空間再次減小。朝后方輕輕提起腫瘤，這樣既可自肺門前將肺靜脈充分包括，便于肺靜脈切斷操作。本研究結(jié)果也證實，腫瘤直徑較大的患者采用全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療安全而可靠。同時我們也認識到，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)操作過程中確實存在一定難度，特別是對于雙側(cè)上葉展開切除術(shù)時，其難度比下葉切除手術(shù)更大，手術(shù)醫(yī)師需具備豐富的操作經(jīng)驗。另一方面，該術(shù)式的主操作口比腫瘤直徑小，故而在取出所切除肺葉時也有一定難度。為解決這一難題，我院在為患者進行手術(shù)時，對無菌手套的良好韌性及彈性這一優(yōu)勢予以充分利用，先用兩把卵圓鉗將手套邊緣橡膠圈充分牽開，之后利用另一把卵圓鉗迅速將較大標本置于手套中，之后牽引手套尾端至切口外，助手將手套向外展開，可對切口發(fā)揮保護作用，同時可將腫瘤與肺葉緩慢取出，或利用剪刀在手套中剪碎標本后將其取出。過去腫瘤對胸壁造成侵犯一直是胸腔鏡手術(shù)禁忌證[15]，而通過多年臨床實踐我們發(fā)現(xiàn)，腫瘤造成局部胸壁侵犯的，對于尚未將肋間肌侵透、切除病灶后胸壁缺少較小、不需展開胸壁重建者均可嘗試利用胸腔鏡腺癌肺葉切除合并部分胸壁切除手術(shù)進行治療，也可取得理想的治療效果。endprint

綜上所述，全胸腔鏡手術(shù)能改善患者的生活質(zhì)量，可有效減少各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，有利于患者術(shù)后早日康復，治療效果顯著，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-08-22）endprint