蘇洪清等

[摘要] 目的 探討老年患者麻醉時(shí)七氟烷吸入、丙泊酚TCI在喉罩置入時(shí)的適宜濃度。 方法 將60例老年手術(shù)患者隨機(jī)分成七氟烷組（S組）和丙泊酚組（P）組。按七氟烷吸入濃度，將S組分為SA組（5%七氟烷）、SB組（7%七氟烷）；按丙泊酚靶控輸注（TCI）效應(yīng)室濃度，將P組分為PA組（靶濃度2 μg/mL）、PB組（靶濃度3 μg/mL）。比較患者誘導(dǎo)前、置入喉罩前即刻、插入LMA后1 min和插入LMA后5 min MAP、HR和SpO2變化及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 PB組的血壓、心率顯著低于PA組（P<0.05）；SA、SB組在插入喉罩后血壓、心率均有所升高，而SB組的血壓、心率顯著低于SA組。 結(jié)論 建議老年患者麻醉在丙泊酚TCI下置入喉罩，喉罩置入時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度為2 μg/mL；在七氟烷吸入誘導(dǎo)下置入喉罩時(shí)，七氟烷吸入濃度宜采用8%。

[關(guān)鍵詞] 老年；喉罩；七氟烷；丙泊酚；靶控輸注

[中圖分類(lèi)號(hào)] R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）33-0075-03

[Abstract] Objective To investigate the appropriate concentrations of sevoflurane inhalation and propofol target controlled infusion （TCI） in the elderly patients receiving laryngeal mask airway （LMA） insertion. Methods Sixty elderly surgical patients were randomly divided into the sevoflurane group （group S） and the propofol group （group P）. According to the inhalation concentration of sevoflurane， group S was divided into group SA （5% sevoflurane） and group SB （7% sevoflurane）； According to the effect compartment concentration of propofol TCI， group P was divided into group PA （target concentration of 2 μg/mL） and group PB （target concentration of 3 μg/mL）. The changes of MAP， HR and SpO2 and relevant complications before induction， immediately before LMA insertion， 1 minute after LMA insertion and 5 minutes after LMA insertion were compared. Results Group PB was significantly lower than group PA in the blood pressure and heart rate （P<0.05）. After LMA insertion， the blood pressure and heart rates of group SA and SB increased， but the blood pressure and heart rate of group SB was significantly lower than those of group SA. Conclusion It is suggested that elderly patients receive laryngeal mask airway insertion under propofol TCI and the effect compartment concentration of propofol during laryngeal mask airway insertion be 2 μg/mL. When inserting laryngeal mask airway under sevoflurane inhalation induction， the appropriate inhalation concentration of sevoflurane is 8%.

[Key words] Elderly； Laryngeal mask； Sevoflurane； Propofol； Target-controlled infusion

老年患者常伴有一個(gè)或多個(gè)臟器功能不全，圍術(shù)期管理較為困難，麻醉誘導(dǎo)時(shí)容易發(fā)生低血壓、高血壓、心律失常等并發(fā)癥。喉罩（LMA）作為一種保持呼吸道通暢的工具，具有刺激小、置入和拔出時(shí)心血管反應(yīng)小等特點(diǎn)[1]，目前已廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉時(shí)的氣道管理。但置入喉罩需要一定的麻醉深度，否則會(huì)出現(xiàn)張口困難、嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)甚至聲門(mén)痙攣、反流誤吸[2]。七氟烷血?dú)夥峙湎禂?shù)低，兼有鎮(zhèn)痛和肌松的作用，對(duì)心功能影響輕微，呼吸抑制輕微；丙泊酚脂溶性高、分布廣、消除快。靶控輸注（TCI）是靜脈麻醉給藥方法與技術(shù)的重大改進(jìn)[3]，用靶控輸注實(shí)施靜脈麻醉，起效快、循環(huán)平穩(wěn)、恢復(fù)迅速。七氟烷吸入或異丙酚靶控輸注已廣泛應(yīng)用于小兒喉罩置入時(shí)的麻醉誘導(dǎo)與維持[4-6]，本研究旨在探討老年患者置入喉罩時(shí)七氟烷吸入與異丙酚靶控輸注的適宜濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年5月～2014年4月?lián)衿谌槭中g(shù)的老年患者60例，年齡65～80歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重肺、肝、腎疾?。婚L(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物；嚴(yán)重支氣管炎；嚴(yán)重心肺功能不全；張口度小于3 cm。其中男32例，女28例，隨機(jī)分成七氟烷組（S組）和丙泊酚組（P）組，再根據(jù)麻醉劑量的不同分為SA組、SB組、PA組及PB組等四個(gè)亞組，每亞組各15例。四組患者在年齡、性別、體重等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。老年患者的年齡、性別、體重等具體情況見(jiàn)表1。endprint

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁食10 h，不使用任何術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)NBP、ECG、SpO2及PETCO2，開(kāi)放靜脈后輸注乳酸林格氏液10 mL/min。S組采用七氟烷吸入誘導(dǎo)，誘導(dǎo)前用8%七氟烷及6 L/min的新鮮氣流量預(yù)充麻醉回路1 min，隨后SA組吸入5%七氟烷，SB組吸入8%七氟烷，在患者呼氣末將面罩緊扣其面部，囑其以肺活量法進(jìn)行通氣，患者意識(shí)消失后（呼之不應(yīng)和睫毛反射消失）降低氧氣流量為2 L/min，5 min后置入喉罩。P組常規(guī)面罩吸氧，氧氣流量為2 L/min，靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg，隨后采用異丙酚靶控輸注，PA組設(shè)定效應(yīng)室靶濃度2 μg/mL，PB組設(shè)定效應(yīng)室靶濃度3 μg/mL，達(dá)到效應(yīng)室濃度后置入喉罩。由同一名麻醉醫(yī)師采用翻轉(zhuǎn)法置入喉罩。若患者平均動(dòng)脈壓（MAP）≤70 mmHg，靜脈注射麻黃堿5～10 mg；若患者出現(xiàn)呼吸抑制，則予以輔助呼吸；若首次插管失敗，靜脈注射維庫(kù)溴銨0.9 mg/kg，同時(shí)繼續(xù)給予麻醉誘導(dǎo)劑，1 min后再置入喉罩。

1.3 實(shí)驗(yàn)試劑

七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)2012 0413），丙泊酚（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥廠，批號(hào)20110306125）。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄誘導(dǎo)時(shí)低血壓、呼吸抑制及置入喉罩時(shí)嗆咳、體動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，記錄首次插管失敗情況。低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)為MAP≤70 mmHg，呼吸抑制判斷標(biāo)準(zhǔn)為面罩吸氧下SpO2<95%和/或PETCO2>45 mmHg。分別記錄誘導(dǎo)前（T0）、置入喉罩前即刻（T1）、置入后1 min（T2）、5 min（T3）患者的MAP、HR和SpO2值的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的差異應(yīng)用單因素方差分析（ANOVA法）進(jìn)行處理，同時(shí)點(diǎn)兩組均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四個(gè)亞組間不良反應(yīng)比較

PB組低血壓發(fā)生率明顯高于PA組（P<0.05）；兩亞組間呼吸抑制、體動(dòng)、嗆咳等發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05）。SB組體動(dòng)及嗆咳發(fā)生率降低（P<0.01）；兩亞組間低血壓及呼吸抑制發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05）。四個(gè)亞組的不良反應(yīng)情況見(jiàn)表2。

3 討論

目前對(duì)于喉罩插人誘導(dǎo)藥物配伍，特別是對(duì)適用于老年人群插入喉罩的條件缺乏相關(guān)報(bào)道。老年人由于心肺代償功能減退，往往合并心肺疾患，麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)可能增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)[7]。

喉罩是Brain[8]于1983年首先發(fā)明并推薦使用的介于氣管導(dǎo)管與面罩之間的通氣具。喉罩（LMA）是當(dāng)今麻醉領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的聲門(mén)上氣道管理工具，相對(duì)于傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管易于置入且刺激小，尤其適用于老年患者的短小手術(shù)[9]，且具有操作簡(jiǎn)便、易掌握、少需特殊器械、對(duì)喉頭和氣管不會(huì)產(chǎn)生機(jī)械損傷、循環(huán)影響輕微等特點(diǎn)。隨著喉罩的廣泛應(yīng)用和手術(shù)操作技能的提高，喉罩全麻較氣管插管全麻在老年患者中顯示出其優(yōu)越性[10，11]。

異丙酚與七氟烷是目前臨床上常用的兩類(lèi)全麻藥，具有起效快、消除半衰期短、蘇醒安全、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)與丙泊酚靜脈麻醉誘導(dǎo)均能實(shí)現(xiàn)滿意的LMA 放置條件。但迄今為止，靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥作為全麻誘導(dǎo)劑的利弊尚存在爭(zhēng)議。

丙泊酚對(duì)循環(huán)有較強(qiáng)的抑制作用，這種作用主要與直接擴(kuò)張外周血管和抑制心肌收縮有關(guān)。無(wú)論是否有心血管疾病，單次注射丙泊酚（2～2.5）mg/kg，收縮壓下降可達(dá)25%～40%[12，13]；靶控輸注時(shí)，血漿目標(biāo)濃度4 μg/mL，可使收縮壓下降16.7%[14]。本研究結(jié)果顯示，與異丙酚效應(yīng)室濃度2 μg/mL比較，3 μg/mL靶濃度未進(jìn)一步減少喉罩置入時(shí)的體動(dòng)反應(yīng)和嗆咳，卻增加了低血壓的發(fā)生率。

七氟烷是一種新型鹵素吸入麻醉劑，血?dú)夥峙湎禂?shù)低（0.63），麻醉深度易于控制，蘇醒迅速，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)抑制輕[15]，不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，一般劑量不引起心功能的抑制。即使采用高濃度七氟烷行麻醉誘導(dǎo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響亦較輕，且對(duì)呼吸抑制輕微。本研究結(jié)果顯示，與吸入5%七氟烷比較，8%七氟烷對(duì)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的老年患者血流動(dòng)力學(xué)影響較輕，且可顯著降低置入喉罩時(shí)體動(dòng)反應(yīng)及嗆咳的發(fā)生率。

綜上所述，老年患者麻醉在丙泊酚TCI下置入喉罩時(shí)，丙泊酚效應(yīng)室濃度宜采用2 μg/mL；在七氟烷吸入誘導(dǎo)下置入喉罩時(shí)，七氟烷吸入濃度宜采用8%。本研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚組誘導(dǎo)后出現(xiàn)較明顯的血壓下降，這些生理變化對(duì)老年患者的潛在損害是不容忽視的。而七氟烷組誘導(dǎo)時(shí)血壓雖有所下降，但仍在可接受的范圍內(nèi)。 因兩大組間試驗(yàn)處理?xiàng)l件存在偏差且病例數(shù)偏少，故兩種方法比較有待于進(jìn)一步研究。

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