沈鑫 李軍榮 李圣華

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 江蘇南京211100）

隨著人口老年化的進(jìn)展，動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（ARAS）已成為老年患者腎動(dòng)脈狹窄RAS的首要病因。缺血性腦血管病患者尤其是合并有高血壓、糖尿病時(shí)往往伴有動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈硬化和狹窄，目前對(duì)缺血性腦血管患者的ARAS發(fā)生情況不詳。本研究擬初步探討缺血性腦血管病患者ARAS的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及其臨床意義，以了解缺血性腦血管病患者行腦血管造影同時(shí)順路行腎動(dòng)脈造影的必要性、可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年12月～2011年10月間因缺血性腦血管病收治我院的313例行全腦血管造影同時(shí)進(jìn)行非選擇腎動(dòng)脈造影術(shù)的患者，其中男239例，女 74例，年齡46～88歲，平均 66.12歲，糖尿病病史者72例。

1.2 全腦血管造影及腎動(dòng)脈造影 局麻下，行股動(dòng)脈穿刺，以seldinger's技術(shù)放置5F動(dòng)脈鞘，常規(guī)行全腦血管造影。行腦血管造影同時(shí)順路采用Pigtail導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈非選擇造影，對(duì)腎動(dòng)脈狹窄或非選擇性造影顯示不清者再行選擇性腎動(dòng)脈造影。腦血管狹窄及腎動(dòng)脈狹窄評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為狹窄程度≥50%者為顯著的腦血管或腎動(dòng)脈狹窄，＜50%者為輕度腦血管或腎動(dòng)脈狹窄。若沒(méi)有肌纖維發(fā)育不良的類似串珠樣特征性改變，則考慮狹窄為動(dòng)脈粥樣硬化所致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 313例缺血性腦血管病患者中腎動(dòng)脈狹窄121例，其中顯著的腎動(dòng)脈狹窄83例，輕度腎動(dòng)脈狹窄38例。229例腦動(dòng)脈狹窄患者中顯著的腎動(dòng)脈狹窄者70例，輕度腎動(dòng)脈狹窄32例；84例非腦動(dòng)脈狹窄患者中顯著的腎動(dòng)脈狹窄13例，輕度腎動(dòng)脈狹窄6例。

2.2 腎動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素 腎動(dòng)脈狹窄組與非腎動(dòng)脈狹窄組關(guān)于性別、年齡、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、腎功能不全等因素比較。見(jiàn)表1。

表1 性別、年齡、高血壓等因素與腎動(dòng)脈狹窄的關(guān)系 例（%）

2.3 腦動(dòng)脈狹窄與腎動(dòng)脈狹窄關(guān)系 313例缺血性腦血管病患者中，229例腦動(dòng)脈狹窄患者102例合并腎動(dòng)脈狹窄；84例非腦動(dòng)脈狹窄患者19例合并腎動(dòng)脈狹窄。腦動(dòng)脈狹窄患者中雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、顯著腎動(dòng)脈狹窄及ARAS的總檢出率均顯著高于非腦動(dòng)脈狹窄患者（P＜0.01）?？梢?jiàn)缺血性腦血管病患者ARAS的發(fā)生及嚴(yán)重程度與其腦血管病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 腦動(dòng)脈狹窄組及無(wú)腦動(dòng)脈狹窄組ARAS發(fā)生情況比較 例（%）

2.4 腎動(dòng)脈狹窄與腎功能不全 本組治療中，腎動(dòng)脈狹窄組血肌酐（156.2±66.7）μmol/L，非腎動(dòng)脈狹窄組血肌酐（89.7±28.3）μmol/L。

3 討論

由于ARAS是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，導(dǎo)致ARAS的危險(xiǎn)因素應(yīng)等同于腦動(dòng)脈硬化，但我們研究結(jié)果并非完全統(tǒng)一，關(guān)于性別、年齡、吸煙、高血壓等因素，與非腎動(dòng)脈狹窄組比較P值＞0.05，兩組之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；關(guān)于高膽固醇血癥、糖尿病、腎功能不全，與非腎動(dòng)脈狹窄組比較，P值＜0.01，兩組之間有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

動(dòng)脈狹窄的常見(jiàn)病因在老年病人以動(dòng)脈粥樣硬化為主。本組缺血性腦血管病患者中腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率很高，達(dá)38.66%；且腦動(dòng)脈狹窄患者中腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率為44.54%顯著高于非腦動(dòng)脈狹窄患者22.62%，P＜0.01。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦血管病患者ARAS的發(fā)生及其嚴(yán)重程度與腦血管病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。腎動(dòng)脈有≥50%狹窄的患者與其他患者相比，4年隨訪存活率分別為65%與86%[1]，且在老年人群中慢性腎衰竭有較大比例由粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄所致[2]，病因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄的終末期腎病患者生存期僅為25個(gè)月[3]，有學(xué)者建議在腎動(dòng)脈狹窄≥50%時(shí)應(yīng)選擇介入治療，且介入治療具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，可作為治療腎動(dòng)脈狹窄的首選[4]。PTRAS能夠有效改善老年人腎動(dòng)脈粥樣硬化性高血壓并長(zhǎng)期保持穩(wěn)定[5]。積極的腎動(dòng)脈血管重建術(shù)對(duì)改善此類患者的長(zhǎng)期預(yù)后有重要意義。根據(jù)美國(guó)成人腎動(dòng)脈狹窄診斷和治療指南，腎動(dòng)脈支架植入術(shù)是治療腎動(dòng)脈開(kāi)口處狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療[6]，成功的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)有助于很好地控制腎血管性高血壓和逆轉(zhuǎn)受損的腎功能，并能減少降壓藥物的種類和劑量[7～9]。

ARAS是進(jìn)展性、可逆性疾病，與患者腎功能損害密切相關(guān)。雖然目前缺血性腎病的病理生理過(guò)程并不完全清晰，但長(zhǎng)期的缺血、缺氧可導(dǎo)致最終腎功能的損害。早期發(fā)現(xiàn)，可積極改善預(yù)后。由于老年患者發(fā)病率高，對(duì)于具有動(dòng)脈粥樣硬化高危險(xiǎn)因素的患者，在腦血管造影同時(shí)順路行腎動(dòng)脈造影安全、可行。本研究顯示高膽固醇血癥、糖尿病、腎功能不全、腦動(dòng)脈狹窄患者是ARAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于缺血性腦血管病的患者在行全腦血管造影同時(shí)進(jìn)行腎動(dòng)脈造影有助于提高腎動(dòng)脈狹窄的臨床檢出率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并存在的問(wèn)題，并予以積極適當(dāng)?shù)奶幚?，?duì)相關(guān)患者的預(yù)后有著重要的意義，而且是必要、也是可行且安全的。

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