張揚(yáng)，俞美娟

（浙江省湖州市菱湖人民醫(yī)院，湖州 313018）

先兆流產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見的疾病，具有較高的臨床發(fā)病率。相關(guān)調(diào)查研究顯示，其發(fā)病率可占全部妊娠的10%～18%，延誤治療可導(dǎo)致難免流產(chǎn)、貧血等并發(fā)癥發(fā)生，甚至引起繼發(fā)性不育、異位妊娠等，給患者造成不良影響［1］。先兆流產(chǎn)的臨床干預(yù)目前仍以藥物治療為主，常用藥物有地屈孕酮和黃體酮。本研究通過比較二者用于治療先兆流產(chǎn)的臨床效果，旨在為臨床選擇安全有效的治療藥物提供參考。

資料和方法

一、一般資料

選擇我院2010年4 月至2013 年7 月收治的208例先兆流產(chǎn)患者為研究對象，年齡18～38歲，平均年齡（21.4±1.3）歲。實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并簽署知情同意書。先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠28周前，出現(xiàn)陰道少量出血，伴或不伴有下腹輕微疼痛或腰疼；子宮大小、胚胎發(fā)育情況與停經(jīng)時間相符；盆腔檢查宮口未開，孕囊未破；B超可見胎心搏動、胎動正常；可見宮腔內(nèi)、宮壁與妊娠囊之間顯示三角形、新月形或多邊形的絨毛膜下血腫無回聲區(qū)。將符合條件的上述208 例患者依照患者入院奇偶數(shù)隨機(jī)分為地屈孕酮組和黃體酮組，各104例，所有患者均表現(xiàn)為少量或中等量陰道流血，無組織物排出，伴或不伴有下腹痛、腰痛等先兆流產(chǎn)癥狀，經(jīng)B 超檢查顯示宮內(nèi)可見孕囊及卵黃囊，排除伴有發(fā)熱、全身性疾病及既往有習(xí)慣性流產(chǎn)的患者，所有患者3 個月內(nèi)未使用過激素類藥物。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、妊娠時間及臨床癥狀等方面均無顯著性差異（P＞0.05），兩組之間具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較 ［（±s），n（%）］

表1 兩組患者一般資料比較 ［（±s），n（%）］

組 別 例數(shù) 平均年齡（歲） 孕次（次） 產(chǎn)次（次） 妊娠時間（d）臨床癥狀陰道流血 陰道流血并腹痛、腰痛地屈孕酮組 104 27.69±4.52 2.0±1.1 0.3±0.4 53.12±12.3 57（54.8） 47（45.2）黃體酮組 104 29.01±4.82 2.2±1.3 0.2±0.5 55.05±13.1 47（45.2） 57（54.8）

二、方法

兩組患者均給予葉酸（沈陽克達(dá)）1.0mg、維生素E（鄭州鄭亞化工）10mg口服以及臥床休息等常規(guī)治療，并在此基礎(chǔ)上分別給予不同的藥物治療，以30d為一個療程，比較兩組患者藥物治療1個療程后臨床癥狀的改善情況、臨床療效及妊娠結(jié)局。地屈孕酮組患者首劑給予口服地屈孕酮（達(dá)芙通，雅培，荷蘭）40mg，隨后劑量調(diào)整為10mg／12h，1個療程內(nèi)當(dāng)患者陰道流血或合并的腹痛、腰痛等癥狀消失，用量調(diào)整至10 mg／24h；黃體酮組患者給予口服黃體酮膠囊（浙江愛生），1 粒／次，2 次／d，1 個療程內(nèi)陰道出血停止或合并腹痛、腰痛等癥狀消失，減量至1粒／d。

臨床療效的評定標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀消失，無陰道出血，B超顯示胎心搏動、胚胎存活，后續(xù)動態(tài)監(jiān)測胚胎發(fā)育情況，一個月內(nèi)無反復(fù)者視為治愈；患者臨床癥狀明顯改善，陰道出血量減少，B超顯示胚胎存活，且一個月內(nèi)未無反復(fù)者視為有效；患者臨床癥狀及陰道出血情況無明顯改善甚至加重，最終發(fā)展為難免流產(chǎn)妊娠結(jié)束者則為無效。

采用熒光酶免疫測定法測定患者血清孕酮（P）、β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，于上午8～10 點采空腹血，對血清實施分離后，保存在-20℃低溫冰箱中待測。所用試劑盒由法國梅里埃醫(yī)學(xué)生物有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書操作，確保操作規(guī)范。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者藥物治療后臨床癥狀改善情況

兩組患者藥物治療后臨床癥狀改善情況見表2。其中地屈孕酮組陰道流血合并腹痛的患者臨床療效達(dá)到治愈級別的例數(shù)明顯多于黃體酮組，無效人數(shù)較黃體酮組明顯減少，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.018）。

二、兩組患者臨床療效比較

比較兩組患者藥物治療后的臨床療效，結(jié)果顯示：地屈孕酮組臨床總有效率明顯高于黃體酮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.003），其中臨床總有效率＝（治愈例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)。地屈孕酮組保胎成功94例（90.4%）（其中活產(chǎn)71例，男嬰37例，女嬰34例；余23例正在妊娠中），流產(chǎn)6例（5.8%），有4例患者主動結(jié)束妊娠；經(jīng)1～2年隨訪，有5例患者再次妊娠。黃體酮組保胎成功84例（80.8%）（其中活產(chǎn)62例，男嬰31例，女嬰31例；余22例正在妊娠中），流產(chǎn)17例（16.3%），有3例患者主動結(jié)束妊娠；經(jīng)1～2年隨訪，有6例患者再次妊娠。兩組保胎成功率差異顯著（P＜0.05）（表3）。

三、兩組患者治療前后血清P、β-HCG 水平比較

兩組患者藥物治療后血清P、β-HCG 水平較用藥前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。藥物治療前后兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表2 兩組患者治療后臨床癥狀改善情況比較［n（%）］

表3 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

表4 兩組患者治療前后P、β-HCG 水平比較（±s）

表4 兩組患者治療前后P、β-HCG 水平比較（±s）

注：與該組用藥前比較，＊P＜0.05

P（nmol／L）組 別 例 數(shù)β-HCG（U／L）用藥前 用藥后 用藥前 用藥后地屈孕酮組 104 52.6±9.8 35.7±11.2＊ ＜5 000 ＞5 000＊黃體酮組 104 53.4±9.1 37.1±9.5＊ ＜5 000 ＞5 000＊

四、兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者治療過程中均有不同程度的不良反應(yīng)發(fā)生，其中地屈孕酮組有3例（2.9%）患者出現(xiàn)腹部輕微不適，黃體酮組有22例（21.15%）患者出現(xiàn)腹部不適。上述不良反應(yīng)癥狀均在治療結(jié)束后自行緩解。黃體酮組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于地屈孕酮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

先兆性流產(chǎn)是指在孕28周前出現(xiàn)陰道出血、腹痛等癥狀，但宮口未開，無妊娠物排出。如未及時加以控制，可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。目前對于先兆流產(chǎn)的病因一般認(rèn)為與染色體異常及母體因素有關(guān)，發(fā)生早期自然流產(chǎn)的孕婦中約有50%存在常染色體異常；母體因素則主要與全身性疾病、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、子宮缺陷或者情緒創(chuàng)傷等有關(guān)，直接原因可能與妊娠期孕婦妊娠黃體產(chǎn)生孕激素不足有關(guān)，繼而子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，同時子宮平滑肌的興奮性降低，不利于胚胎植入及妊娠的維持，容易導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生。因此積極有效地補(bǔ)充外源性孕激素成為目前臨床上治療先兆流產(chǎn)的主要手段。

地屈孕酮是一種與內(nèi)源性孕激素分子結(jié)構(gòu)相似的口服孕激素，與體內(nèi)孕激素受體有極強(qiáng)的親和力。相關(guān)研究結(jié)果表明，地屈孕酮并不具有雌激素、雄激素以及腎上腺皮質(zhì)激素的作用，因此對胎兒的性別無明顯影響［2］。國外超過10 年的臨床應(yīng)用也未曾有其致胎兒畸形的報道［3］。黃體酮是一種卵巢黃體分泌的天然孕激素，能引起子宮內(nèi)膜增厚、血管與腺體增生，降低母體免疫排斥發(fā)生率，有利于胚胎著床。黃體酮是較地屈孕酮更早應(yīng)用于臨床治療的孕激素，關(guān)于其用于治療先兆流產(chǎn)的作用和臨床效果說法不一：有研究報道其臨床療效可達(dá)80%左右［4-5］，但亦有學(xué)者認(rèn)為黃體酮及其類似物在治療先兆流產(chǎn)方面并無明顯的臨床療效［6］。

本研究比較地屈孕酮和黃體酮用于治療先兆流產(chǎn)的臨床療效的結(jié)果顯示，對于陰道流血和（或）下腹痛、腰痛的患者，地屈孕酮相比黃體酮能有效改善血清激素水平，實現(xiàn)較好的臨床療效，臨床總有效率亦高于黃體酮組；且地屈孕酮組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于黃體酮組?？赡芘c地屈孕酮對P 誘導(dǎo)的封閉因子具有誘導(dǎo)作用有關(guān)，該封閉因子為胚胎存活的保護(hù)性因子，對維持胎兒的穩(wěn)定和存活具有積極作用。此外，還有研究證實當(dāng)妊娠期婦女輔助性T1細(xì)胞濃度高于輔助性T2 細(xì)胞時可引發(fā)流產(chǎn)，地屈孕酮可刺激輔助性T2 細(xì)胞的生成，因此可有效降低母體對胚胎的排異反應(yīng)，起到胚胎保護(hù)作用［7-10］。本研究結(jié)果顯示地屈孕酮組患者保胎成功率高達(dá)90.4%，也證實了地屈孕酮對胚胎的保護(hù)作用。

綜上所述，地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)可能比黃體酮具有更好的臨床療效，可有效改善患者的臨床癥狀和妊娠結(jié)局，同時減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步研究驗證。

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