俞靜 林碎釵 何愛文 周國花

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，浙江 溫州325000）

膿毒性休克是由感染引起的膿毒癥伴血壓下降、組織灌注不足和器官功能損害。早期進行液體復(fù)蘇，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，是防止休克進一步發(fā)展為多器官功能障礙綜合征的重要措施。羥乙基淀粉130／0.4（hydroxyethyl starch 130／0.4，HES）是膿毒癥休克治療中理想的膠體擴容劑，新近的證據(jù)表明[1-3]，HES用于擴容復(fù)蘇有增加死亡率和急性腎損傷的風(fēng)險。本文通過回顧性總結(jié)我院膿毒癥中使用HES進行復(fù)蘇患者的臨床資料，分析HES致腎功能不全的危險因素，為臨床護理評估和預(yù)防提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2010年7月～2013年6月符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者177例。其中男性104例，女性73例，年齡（58.7±8.2）歲，中位年齡60歲。59例患者合并高血壓病，38例患者合并糖尿病，28例患者合并心功能不全，肝病18例，COPD 24例。肺部感染76例，消化系統(tǒng)感染44例，泌尿道感染17例，血行感染6例，不明原因感染34例。所有患者均使用羥乙基淀粉130／0.4氯化鈉注射液（規(guī)格：500ml，含30g羥乙基淀粉130／0.4與4.5g氯化鈉，由德國費森尤斯卡比股份有限公司生產(chǎn)）進行液體復(fù)蘇，用量≥33.3ml／kg 69例，用量＜33.3ml／kg 108例。選取治療第16天作為臨床觀察終點[1]，治療過程中發(fā)生腎功能不全85例。

1.2 膿毒癥和腎功能不全的診斷 膿毒癥診斷應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）有明確或高度可疑的感染灶；（2）有全身炎癥反應(yīng)存在；（3）收縮壓低于90mmHg或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1h不能恢復(fù)或需血管活性藥維持；（4）伴有器官組織的低灌注，如尿量＜30ml／h，或有急性意識障礙等。腎不功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：肌酐＞170μmol／L，24h尿量＜500ml或治療過程中需腎臟替代治療。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）使用羥乙基淀粉進行液體復(fù)蘇；（3）治療前后臨床資料和實驗室監(jiān)測指標(biāo)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎臟疾病基礎(chǔ)，本身存在慢性腎功能不全（肌酐≥133μmol／L）；（2）臨床資料不完整；（3）治療過程中使用氨基糖苷類抗生素、甘露醇、右旋糖酐和其它已知影響腎功能的藥物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)由專人采用windows WPS 2013Excel軟件輸入計算機，核對無誤后采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料經(jīng)方差齊性檢驗后進行方差分析，有顯著性再進行LSD檢驗；分類資料采用卡方檢驗；非正態(tài)數(shù)據(jù)進行Kruskal-wallis秩檢驗；多變量數(shù)據(jù)采用Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)P=0.05，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥中腎功能正常組與腎功能異常組臨床資料的單因素方差分析 根據(jù)膿毒癥中使用羥乙基淀粉復(fù)蘇是否發(fā)生腎功能不全，將177例患者分為腎功能正常組和腎功能異常組，比較兩組臨床資料差異。兩組間年齡、入院時是否合并高血壓、糖尿病、入院時平均動脈壓、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、血小板計數(shù)、血乳酸、堿剩余、C-反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)結(jié)果、血管活性藥物的使用天數(shù)和機械通氣使用率差異有顯著意義（P＜0.05）（表1）。

表1 膿毒癥中腎功能正常組和腎功能異常組臨床資料比較

2.2 膿毒癥中羥乙基淀粉致腎功能不全的危險因素分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的變量，年齡、入院時是否合并高血壓、糖尿病、入院時平均動脈壓、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、血小板計數(shù)、血乳酸、堿剩余、、C-反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)結(jié)果、血管活性藥物的使用和是否使用機械通氣等變量統(tǒng)一賦值后（表2）作為自變量，以有無腎功能不全為應(yīng)變量，進行多因素Logistic回歸分析（ForwardLR法，a入=0.15，a出=0.05），得到回歸方程，結(jié)果顯示，年齡、高血壓、糖尿病、大劑量使用HES、機械通氣，是羥乙基淀粉引起腎功能不全的獨立危險因素（表3）。

表2 多因素分析變量賦值表

表3 膿毒癥中HES致腎功能不全危險因素的Logistic分析

3 討論

3.1 HES致腎功能損害機制 HES廣泛應(yīng)用于膿毒癥休克液體復(fù)蘇，其主要不良反應(yīng)有過敏樣反應(yīng)、皮膚騷癢、凝血功能異常等。新近的隨機對照臨床試驗通過對比HES與乳酸林格氏液或氯化鈉溶液等晶體液進行液體復(fù)蘇時對腎功能的影響，發(fā)現(xiàn)使用HES有增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險和腎臟替代治療使用率[1-3]。有資料顯示，HES可引起腎臟滲透性腎病改變，組織病理學(xué)表現(xiàn)為胞漿內(nèi)出現(xiàn)邊界不清晰的巨大空泡變[5-6]。另外，ChristosC等[7]對9例使用HES復(fù)蘇患者的肝組織進行活組織切片檢查，發(fā)現(xiàn)HES可引起肝臟空泡樣改變，PAS染色顯示，有少量HES沉積于空泡邊緣，抗HES抗血清進行免疫組化試驗和電鏡亞細胞觀察，可見HES貯積于肝細胞和庫弗斯細胞溶酶體內(nèi)，對溶酶體造成損害。綜上所述，可以認為HES引起腎功能損害機制有膠體復(fù)蘇液引起的滲透樣腎病和淀粉沉積在組織引起的損害。因此，在臨床上使用HES進行液體復(fù)蘇的護理過程中，除嚴密觀察有無類似流感樣癥狀、心率變化和呼吸困難等過敏樣反應(yīng)外，還應(yīng)密切注意有無少尿、血肌酐升高等腎功能損害的表現(xiàn)。本組資料中，未發(fā)現(xiàn)有HES過敏反應(yīng)的發(fā)生，急性腎功能不全患者85例（48.0%），鑒于膿毒癥休克低灌注引起的腎前性腎衰竭，應(yīng)在膿毒癥患者使用HES液體復(fù)蘇中應(yīng)密切注意腎功能變化。

3.2 高齡、高血壓和糖尿病合并膿毒癥的患者宜慎用羥乙基淀粉 本研究中，高齡（年齡≥63）、高血壓、糖尿病是HES引起腎功能不全的獨立危險因素。老年人腎單位數(shù)目減少，腎小球濾過率及腎小管排泄吸收功能下降，而在高血壓病、糖尿病患者中，腎臟是重要的損害靶器官，即使在疾病早期也存在不同程度腎臟近曲小管損傷[8-9]。我們認為，此類病人本身有潛在的腎功能損害，在此基礎(chǔ)上，高滲的HES進入腎動脈后，使腎臟循環(huán)動力學(xué)發(fā)生改變，腎臟血流進一步減少而發(fā)生腎功能不全。然而，對于早期的腎功能損傷，臨床上缺乏敏感的實驗室指標(biāo)，無法準(zhǔn)確評估腎功能。護理過程中，可仔細詢問患者高血壓和糖尿病患病年數(shù)，血壓或血糖的控制情況，有無高血壓和糖尿病的并發(fā)癥等及有無多尿、夜尿增多及腰膝酸軟等早期腎臟受損的臨床表現(xiàn)，初步評估無有早期腎功能受損，權(quán)衡HES在此類病人上的臨床使用。另外，在使用HES進行液體復(fù)蘇時，關(guān)注患者有無惡心、頭暈、嘔吐、血壓突然升高等少尿前的臨床表現(xiàn)，及時向醫(yī)生報告。本組腎功能不全患者（85例）中，發(fā)生頭暈10例（11.7%）、嘔吐6例（7.0%）、惡心8例（9.4%）、血壓升高3例（3.5%）。

3.3 長時間需血管活性藥維持血壓和機械通氣支持是羥乙基淀粉致腎功能不全的危險因素 我們認為，長時間需血管活性藥物維持的膿毒癥患者內(nèi)臟器官如腎臟灌注不足，存在輕度或重度腎功能不全，而使用HES復(fù)蘇則進一步加重腎臟損害。本實驗中pearson相關(guān)分析顯示，入院時平均動脈壓與血管活性藥物使用天數(shù)呈明顯相關(guān)性（r=0.079，P=0.024），提示長時間需血管活性藥物維持血壓的患者與入院前腎臟灌注不足有關(guān)。對于此類患者，護理過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者血壓變化，記錄每小時尿量、24h出入量，關(guān)注少尿癥狀；對于使用利尿劑的患者，評估對利尿劑的反應(yīng)，定時向醫(yī)生匯報患者尿量，以便及時發(fā)現(xiàn)急性腎功能不全，盡早的進行腎臟替代治療，避免水和電解質(zhì)紊亂。機械通氣支持預(yù)示與疾病的嚴重程度呈相關(guān)性，是膿毒癥中腎功能不全的危險因素，與frederiqueS等[10]的研究結(jié)果相一致。因此，在護理過程中，除加強翻身拍背、吸痰、預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎外，還應(yīng)特別關(guān)注腎功能變化。

3.4 大劑量使有羥乙基淀粉是膿毒癥患者發(fā)生腎功能不全的危險因素 HES可引起腎臟滲透性腎病樣改變。以往多項研究表明，使用白蛋白、免疫球蛋白、甘露醇、右旋糖酐的患者，可出現(xiàn)相似的組織病理學(xué)改變[10]，其機制可能與提高血漿高膠體滲透壓，改變腎臟血液流變學(xué)有關(guān)，且腎臟損害程度與劑量明顯相關(guān)。因此，應(yīng)避免長期、大劑量使用HES進行液體復(fù)蘇，一旦發(fā)現(xiàn)少尿、蛋白尿應(yīng)立即停藥。

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