蘇 琦，周 敏，蔡俊東，辜海洋，廖春來(lái)

肘內(nèi)翻畸形是兒童肱骨髁上骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥［1］。殘留的畸形會(huì)使家長(zhǎng)產(chǎn)生疑惑引起糾紛，也會(huì)對(duì)患兒的心理帶來(lái)消極影響。2009年3月～2013年2月我科共收治18例肱骨髁上骨折愈后肘內(nèi)翻畸形患兒，采用外側(cè)入路閉合楔形截骨、克氏針內(nèi)固定治療取得滿(mǎn)意療效。

臨床資料

1 一般資料本組18例，男性13例，女性5例;年齡6～15歲，平均9．5歲。右側(cè)11例，左側(cè)7例。所有病例均有肱骨髁上骨折病史，其中行走或跑步摔傷11例，墜落傷4例，騎自行車(chē)摔傷3例。手術(shù)時(shí)間距骨折時(shí)間4個(gè)月～3．5年，平均1．4年。4例曾行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，其余14例行閉合復(fù)位石膏或夾板外固定。術(shù)前肘內(nèi)翻角度18°～40°，平均26．9°;肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能均無(wú)明顯受限，均無(wú)血管、神經(jīng)等并發(fā)癥。

2 手術(shù)方法采用臂叢麻醉，不配合時(shí)加用基礎(chǔ)麻醉。取肘外側(cè)切口，沿肱骨外髁棘作一長(zhǎng)約5cm手術(shù)切口，沿肱三頭肌和肱橈肌之間的肌間隙，將肱橈肌、橈神經(jīng)向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，骨膜下剝離肱骨下1/3至鷹嘴窩上緣，以顯露肱骨的前、后、外側(cè)面，不要損傷關(guān)節(jié)囊。按術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨角度在鷹嘴窩上1～2cm平行關(guān)節(jié)線(xiàn)作遠(yuǎn)端截骨，近端截骨線(xiàn)向尺側(cè)、遠(yuǎn)端斜行，使兩截骨線(xiàn)相交于尺側(cè)皮質(zhì)，但保留內(nèi)側(cè)骨膜及皮質(zhì)的完整性，取出楔形骨塊伸直肘關(guān)節(jié)，手掌向上，將前臂逐漸外展對(duì)合截骨面，2枚克氏針?lè)謩e從肱骨內(nèi)、外上髁鉆入交叉固定。術(shù)中透視并與健側(cè)對(duì)比，確認(rèn)肘關(guān)節(jié)提攜角已糾正、外觀(guān)滿(mǎn)意。否則重新復(fù)位、固定。

3 術(shù)后處理術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90°石膏托固定3周，期間指導(dǎo)患兒行主動(dòng)握拳、松拳活動(dòng)及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng);術(shù)后3周后拆除石膏托逐步行肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉;術(shù)后12周復(fù)查X線(xiàn)片，根據(jù)截骨愈合情況拔出克氏針;拔出克氏針后即可主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，待針眼愈合后增強(qiáng)肘功能鍛煉，并開(kāi)始提、舉輕物。

4 結(jié)果本組18例均獲7個(gè)月～4年隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)病例均在8～12周獲得臨床愈合，無(wú)感染、血管神經(jīng)損傷、骨骺損傷、截骨不連、殘留肘內(nèi)翻、外翻畸形等并發(fā)癥。根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分［2］進(jìn)行綜合評(píng)分:優(yōu)14例，良4例;優(yōu)良率100%。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者女性，8歲

討 論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨折遠(yuǎn)端尺傾是肱骨髁上骨折愈后并發(fā)肘內(nèi)翻的一個(gè)重要原因［3］。肱骨髁尺側(cè)皮質(zhì)的壓縮、缺損，或者初次復(fù)位不良形成尺傾，均可造成肘內(nèi)翻。肱骨髁上骨質(zhì)扁薄，且存在前傾，骨折后如果旋轉(zhuǎn)、尺偏未予糾正，加上重力及肌肉牽拉作用也會(huì)使骨折遠(yuǎn)端尺傾，造成肘內(nèi)翻。分析本組13例有初次骨折復(fù)位后的X線(xiàn)片，均無(wú)尺偏，但11例存在明顯內(nèi)旋，其中8例合并5°以上的內(nèi)傾，其余5例均為非手術(shù)治療，考慮固定不牢使得骨折移位。復(fù)位后是否存在尺偏比較容易判斷，也容易糾正。但因拍片體位或透視效果不佳，往往會(huì)忽略骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)。筆者認(rèn)為，要預(yù)防肘內(nèi)翻應(yīng)將骨折準(zhǔn)確復(fù)位、牢固固定。尺傾必須糾正，如無(wú)法判斷是否合并旋轉(zhuǎn)最好采用克氏針內(nèi)固定聯(lián)合短期石膏托外固定。

肘內(nèi)翻患兒早期肘關(guān)節(jié)的功能并沒(méi)有明顯受限，而手術(shù)本身會(huì)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。所以以往只有當(dāng)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙或內(nèi)翻＞30°時(shí)，且畸形穩(wěn)定或骨骺停止發(fā)育后才考慮手術(shù)［4］。郭躍明等［1］發(fā)現(xiàn)40%肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的病例出現(xiàn)了肱尺關(guān)節(jié)病理性半脫位，尺骨近端向尺神經(jīng)溝偏移和滑脫，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，外側(cè)關(guān)節(jié)囊拉長(zhǎng)。因此，肘內(nèi)翻不僅僅是單純的外觀(guān)問(wèn)題，這些繼發(fā)性病理改變會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙，甚至疼痛。對(duì)手術(shù)適應(yīng)證和時(shí)機(jī)的選擇，筆者認(rèn)為:(1)內(nèi)翻＞15°時(shí)會(huì)影響肢體外觀(guān)，對(duì)生活及社會(huì)活動(dòng)有一定影響，可考慮手術(shù);(2)對(duì)肢體形態(tài)要求非常高，要求手術(shù)矯正者;(3)手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，此時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)及形態(tài)無(wú)繼發(fā)性改變，截骨端愈合能力強(qiáng)，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。而且，在兒童成長(zhǎng)期間及時(shí)糾正畸形對(duì)其心理也有積極的意義。本組18例平均內(nèi)翻角26．9°，手術(shù)矯形時(shí)平均9．5歲，就診時(shí)只要身體允許即建議手術(shù)。由于畸形都是初次治療留下的后遺癥，家長(zhǎng)往往存在顧慮和不信任，因此在術(shù)前需同患方進(jìn)行充分溝通，以取得患方的理解和信任，以免產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。

肱骨遠(yuǎn)端截骨矯形是治療肘內(nèi)翻唯一有效的方法，本組我們均采用單純外側(cè)閉合性楔形截骨克氏針交叉固定術(shù)。該術(shù)無(wú)需多平面截骨，無(wú)需額外取骨植骨。操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，是目前最常用的術(shù)式。截骨部位、截骨量、截骨方式、固定方式及術(shù)后功能鍛煉是影響手術(shù)療效的幾個(gè)關(guān)鍵因素。(1)截骨部位。肱骨髁上截骨選擇在鷹嘴窩上1～2cm平行關(guān)節(jié)面處最為適宜。截骨靠近端，操作時(shí)皮質(zhì)骨易劈裂且接觸面小固定困難，愈合時(shí)間也較長(zhǎng);截骨靠遠(yuǎn)端則易損傷骨骺。(2)截骨量。術(shù)前均行雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直位正位片，分別測(cè)量健側(cè)的提攜角和患側(cè)的內(nèi)翻角，兩角度相加的值即為需糾正的角度。固定后伸肘對(duì)比雙側(cè)肘關(guān)節(jié)外觀(guān)并透視對(duì)比雙側(cè)肘關(guān)節(jié)X線(xiàn)片，確認(rèn)患側(cè)肘關(guān)節(jié)提攜角恢復(fù)、外觀(guān)滿(mǎn)意。(3)截骨方式。術(shù)中所截骨楔形底邊位于肱骨橈側(cè)，我們一般保留肱骨尺側(cè)皮質(zhì)及骨膜不完全鑿斷，造成青枝骨折，取出楔形骨塊后以尺側(cè)皮質(zhì)為支點(diǎn)外展前臂對(duì)合截面。這樣既保證了內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性又減少了復(fù)位的難度，還可以防止內(nèi)側(cè)軟組織、尺神經(jīng)意外損傷。需要注意的是術(shù)中要有三維截骨的理念，不但要注意冠狀面畸形，同時(shí)要兼顧矢狀面畸形。我們發(fā)現(xiàn)部分患兒在肘內(nèi)翻畸形的同時(shí)伴有肱骨遠(yuǎn)端前傾角減小，如果術(shù)前患側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，我們術(shù)中一般未行特殊處理;如果前傾角過(guò)小伴有肘關(guān)節(jié)屈曲受限，則截除部分前側(cè)皮質(zhì)增大前傾角，最大限度改善肘關(guān)節(jié)功能。(4)固定方式。肘內(nèi)翻截骨矯形常見(jiàn)的內(nèi)固定物包括:螺釘、鋼板和克氏針。螺釘固定容易損傷肱骨遠(yuǎn)端骨骺，固定不牢靠。鋼板固定牢靠，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鋼板往往需要重新塑形，增加了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)難度。而且鋼板固定需要暴露充分，橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)切口大、骨膜剝離多、血供破壞嚴(yán)重，和螺釘固定一樣也易損傷骨骺且需要二次手術(shù)摘除內(nèi)固定物。本組均采用克氏針內(nèi)固定輔助短期(3周)的石膏托外固定。兒童肘關(guān)節(jié)短期的外固定只要科學(xué)康復(fù)并不會(huì)增加關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)，克氏針固定操作簡(jiǎn)單、對(duì)骨骺損傷小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且減少取內(nèi)固定物的手術(shù)難度，適宜向基層推廣。(5)術(shù)后康復(fù)鍛煉。及時(shí)、有效、正確的康復(fù)鍛煉是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保證。術(shù)后早期(3周內(nèi))有石膏托外固定，主要進(jìn)行上臂肌肉的等長(zhǎng)收縮及前臂肌肉的等張收縮，以防止上臂肌肉萎縮及腕關(guān)節(jié)僵硬;中期(3～12周)截骨已有初步的連接，拆除石膏托后行主動(dòng)的肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉防止關(guān)節(jié)僵硬，康復(fù)訓(xùn)練以患兒不覺(jué)疼痛為度且不宜負(fù)重;晚期(12周后)截骨端一般已臨床愈合，應(yīng)加大肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，盡量使關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)到正常范圍，根據(jù)患兒情況逐步負(fù)重恢復(fù)正常生活、學(xué)習(xí)。

［1］郭躍明，王志遠(yuǎn)，鄒勇根，等．肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻畸形病理形態(tài)學(xué)分析［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2004，12(10):725-727．

［2］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉．骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:205．

［3］姜士超，倪慶賓．兒童肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的研究進(jìn)展［J］．臨床小兒外科雜志，2010，9(2):142-143．

［4］裴福興．關(guān)節(jié)外科手術(shù)操作與技巧［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:146．