謝仲燊，林秋喜，黃 超

肱骨髁間骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，損傷常常波及滑車等重要解剖結(jié)構(gòu)，屬于骨科難治性骨折之一。本研究對我院骨科2010年9月～2012年9月收治的120例肱骨髁間骨折患者的病史資料進行了回顧性分析，探討3種手術(shù)入路的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料本組120例，根據(jù)患者的手術(shù)入路方式分為3組，每組40例。舌形瓣入路組:男性24例，女性16例;平均年齡(42．1±10．2)歲;截骨入路組:男性25例，女性15例;平均年齡(43．5±11．1)歲;兩側(cè)入路組:男性22例，女性18例;平均年齡(40．1±9．3)歲。AO/OTA分型:舌形瓣入路組(重C1型14例，C2型11例，C3型15例)，截骨入路組(C1型13例，C2型12例，C3型15例)，兩側(cè)入路組(C1型11例，C2型12例，C3型17例)。排除病理性骨折、陳舊性骨折的患者;排除合并有血管神經(jīng)損傷的患者。

2 手術(shù)方法所有患者均采用臂叢麻醉。(1)肱三頭肌舌形瓣入路:采用肘后正中入路，切口位置從尺骨鷹嘴尖端上方10～12cm處延伸至尺骨鷹嘴尖端下方3cm處，“V”行切開肱三頭肌，將腱膜遠端剝離，形成舌瓣，顯露骨折斷端。先固定肱骨髁間骨折，使髁間骨折轉(zhuǎn)化為髁上骨折;隨后復(fù)位髁上骨折并采用鋼板固定。確定肘關(guān)節(jié)屈伸度和旋轉(zhuǎn)活動時固定處的穩(wěn)定性后修復(fù)肱三頭肌，根據(jù)患者具體情況決定是否行尺神經(jīng)前置。(2)尺骨鷹嘴截骨入路:采用后正中入路，切口從鷹嘴尖端上方10～12cm處向下分布呈弧形分布，主要暴露肱三頭肌遠端、尺骨近端以及鷹嘴。術(shù)中注意游離并保護尺神經(jīng)以及肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶。顯露尺鷹嘴，用擺鋸在距尺骨鷹嘴遠端2～3cm處截斷鷹嘴，隨后翻轉(zhuǎn)游離的鷹嘴骨塊，充分暴露肱骨骨折部位。固定方式以及后續(xù)處理同舌形瓣入路組。(3)肱三頭肌兩側(cè)入路:于肘后正中取“S”切口，向兩邊分離皮瓣，分離并保護尺神經(jīng)，隨后從三頭肌肌腱兩側(cè)分離并牽拉肱三頭肌，顯露肱骨內(nèi)、外髁以及骨折處，清除血腫后屈肘90°復(fù)位，固定及后續(xù)處理同舌形瓣入路組。各手術(shù)入路見圖1～3。

圖1 經(jīng)鷹嘴截骨入路

圖2 經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路

圖3 經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路

3 觀察指標統(tǒng)計各組患者手術(shù)時間、出血量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況?；颊呤中g(shù)后3個月采用改良Aitken-Rorabeck評分系統(tǒng)進行療效評定。采用SPSS19．0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，當(dāng)P＜0．05時，數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 手術(shù)指標比較 3組比較，截骨入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于舌形瓣入路組以及兩側(cè)入路組(P＜0．05)，舌形瓣入路組與兩側(cè)入路組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

4.2 術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評定情況 3組肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較，截骨入路組優(yōu)于兩側(cè)入路組(P＜0．05)，而后者又優(yōu)于舌形瓣入路組(P＜0．05)。優(yōu)良率:舌形瓣入路組(47．5%)，截骨入路組(82．5%)，兩側(cè)入路組(65．0%)。

4.3 并發(fā)癥比較 3組之間并發(fā)癥發(fā)生率比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

討 論

1 3種入路手術(shù)視野暴露情況經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路暴露效果最佳［1］，術(shù)中可充分暴露肱骨滑車、肱骨內(nèi)外髁、肱骨小頭等重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作方便。經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路由于尺骨鷹嘴的阻擋，手術(shù)視野暴露范圍不如經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路充分。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路保留了完整的伸肘裝置，其暴露范圍也最小。

2 3種入路預(yù)后情況經(jīng)肱三頭肌舌瓣入路損傷肱三頭肌，破壞了患者伸肘結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)后長時間的石膏固定易致瘢痕形成、關(guān)節(jié)黏連等，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路人為損傷小，但其暴露范圍也小，手術(shù)難度大［2］，長時間牽拉肱三頭肌也會損傷肌肉，影響術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路避免了肱三頭肌的損傷，人為地截斷尺骨，雖然也損傷了伸肘裝置，但其后期為骨性愈合，可早期進行功能鍛煉，易于患者功能的恢復(fù)。

3 經(jīng)鷹嘴截骨入路術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)鷹嘴截骨入路在完成髁間骨折內(nèi)固定后，需要對截骨進行復(fù)位與內(nèi)固定，方法可為張力帶、鷹嘴鉤狀鋼板、解剖型鎖定鋼板等［3］。張力帶固定雖被廣泛地應(yīng)用于臨床且具有一定的療效，但由于其軸向加壓能力較弱，可增加截骨不愈合的概率，后期由于鋼絲加壓的作用可能導(dǎo)致局部組織壞死，克氏釘可出現(xiàn)松動而滑出，刺激肘關(guān)節(jié)從而引起疼痛。鷹嘴鉤狀鋼板固定利于患者早期功能鍛煉，但塑型后破壞了鋼板承受應(yīng)力的能力，易發(fā)生斷裂;此外，鷹嘴鉤狀鋼板還會發(fā)生螺釘退出等問題，影響骨折的對位。解剖型鎖定鋼板克服了普通鋼板易松動的缺點，但截骨部仍可發(fā)生復(fù)位不良、延遲愈合或不愈合等問題。

對于肱骨髁間骨折患者的手術(shù)治療，經(jīng)尺骨截骨入路是較優(yōu)的方法，在手術(shù)操作以及后期患者肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)上都有一定的優(yōu)勢。在條件允許的情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)尺骨截骨入路手術(shù)。

［1］昌中孝，李文慶．肱三頭肌兩側(cè)入路雙鋼板固定治療肱骨髁間粉碎骨折［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(4):472-474．

［2］平建鋒，錢宇，孫文東，等．肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路平行雙鎖定鋼板治療老年肱骨髁間骨折的療效［J］．中國老年學(xué)雜志，2012，32(7):1375-1376．

［3］薛駿，沈愛東，徐瑞生，等．肱骨髁間骨折40例的治療體會［J］．江蘇醫(yī)藥，2010，36(16):1970-1971．