姚仕奮，謝惠緘，陳 民

老年人的骨質(zhì)較疏松，股骨頸較脆弱，因此容易發(fā)生骨折，這對老年人的生活造成許多的不利影響，尤其股骨頸骨折后果比較嚴重。老年人體質(zhì)比較弱，如果單純通過骨科內(nèi)固定的方法進行治療可能會造成股骨頭壞死，目前臨床上對于股骨頸骨折的老年患者大多使用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行處理［1］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能明顯緩解患者疼痛，改善患者的關(guān)節(jié)功能，但是隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的日漸成熟及人工關(guān)節(jié)質(zhì)量改進，臨床上開展的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)越來越多，隨之而來的髖關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥-假體周圍骨折的發(fā)生率也隨著升高［2］。目前對于假體周圍骨折的治療主要通過手術(shù)方式，術(shù)式的選擇要根據(jù)具體情況而定，本研究比較了不同術(shù)式的治療效果，現(xiàn)匯報如下。

臨床資料

1 一般資料

收集2006年4月～2013年10月我院收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后創(chuàng)傷所引起的假體周圍骨折患者作為本研究的研究對象。納入標準:(1)行完髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者又因創(chuàng)傷導致假體周圍骨折的患者;(2)無手術(shù)禁忌證的患者;(3)無其他嚴重的可能影響本研究結(jié)果的疾病;(4)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準:(1)孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女;(2)合并有心、肝、腎功能障礙者;(3)手術(shù)禁忌證患者。符合納入排除標準的共56例，其中男性35例，女性21例;年齡39～81歲，平均(75．8±5．3)歲。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后創(chuàng)傷導致的骨折類型參照Vancouver分類標準可分為A、B、C 3型，其中B型又可以分為B1、B2、B3型，各分型的例數(shù)為:A型13例，B1型10例，B2型15例，B3型7例，C型11例;骨折發(fā)生時間距置換術(shù)在5～60個月，平均(50．3±10．8)個月。

2 診斷標準

根據(jù)假體周圍骨折發(fā)生的位置將骨折分為3型:A型，骨折位于假體近端;B型，骨折位于假體末端;C型，骨折位于假體遠端［3］。

3 方法

A型骨折:所有A型骨折的患者主要是通過鋼絲環(huán)扎進行治療，根據(jù)骨折發(fā)生的時期不同選用不同的手術(shù)策略，當在擴髓時骨折應該在拔出髓腔銼后進行環(huán)扎，如果在假肢進入人體時骨折，隨著骨折的種類和裂縫的大小分別進行不同的處理，裂縫＜1mm的不完全骨折則在假體存在的情況下進行環(huán)扎，裂縫＞1mm時則取出假體后再進行環(huán)扎［4］(圖1)。

圖1 患者，男性，46歲。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后摔傷致假體骨析。術(shù)前、術(shù)后X線片

B型骨折:一般發(fā)生在股骨遠端，情況比較復雜，因此手術(shù)過程中要對骨折遠端的情況進行了解，進而擴大切口使骨折遠端暴露于術(shù)者的視野中，對于假體沒有發(fā)生損害及破壞的骨折可以直接進行鋼絲環(huán)扎，如果骨折穩(wěn)定，而且骨折未累及股骨近端，進行非手術(shù)治療。如果患者顯示嚴重的骨質(zhì)疏松狀況，可以使用經(jīng)修改的與股骨外形相符合的異體骨板進行固定，然后將疏松的骨質(zhì)填充空隙。如果骨折屬于粉碎性骨折，情況比較嚴重，可使用髓腔銼幫助骨折復位，并更換遠端固定的長柄假體(圖2)。

圖2 患者，男性，43歲。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后摔傷致假體股骨骨折。術(shù)前、術(shù)后X線片

C型骨折:以鎖定螺釘及股骨遠端LISS板對復位后的骨折組織實施固定(圖3)。

圖3 患者，男性，51歲。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后跌傷致股骨遠端骨折。術(shù)前、術(shù)后X線片

術(shù)后常規(guī)給予抗生素進行抗菌治療消炎止痛，同時給予負壓引流、止血等，按照不同患者的具體情況制定具體的康復訓練。

4 觀察指標

術(shù)后對患者進行隨訪，并記錄3種類型的手術(shù)進行時間、患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分，評判標準如下:患者的疼痛程度;日常活動影響程度;步態(tài);行走情況及行走距離;骨折部位畸形情況及活動范圍等進行綜合評分，滿分100分;骨折部位的疼痛模擬評分(VAS)，評分標準如下:術(shù)后無疼痛感記為0分;術(shù)后輕微疼痛感記為2分;術(shù)后中度疼痛感記為4分;術(shù)后疼痛劇烈記為6分;記錄患者手術(shù)中的出血量及骨折愈合的時間。

5 統(tǒng)計學處理

將所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17．0統(tǒng)計軟件錄入并進行統(tǒng)計學分析。定量資料的描述采用(±s)，配對資料的分析采用配對t檢驗，多組資料的分析采用方差分析;定性資料的描述采用百分比，分析采用χ2檢驗;P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義，P＞0．05表示差異無統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 不同類型骨折治療后的臨床療效比較

術(shù)后對患者隨訪6～60個月，平均隨訪時間(48．7±8．5)個月。A、B、C型的VAS評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t=6．630、10．756、5．738，P=0．000)，治療后評分低于治療前;Harris評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=36．290、57．814、33．164，P=0．000)，治療后高于治療前;三組的VAS評分經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學意義(F=13．581，P=0．012)，兩兩比較，A型優(yōu)于B、C型(P＜0．05)，B、C型無差異(P＞0．05);三組的Harris評分經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學意義(F=8．632，P=0．006)，兩兩比較，A型優(yōu)于B、C型(P＜0．05)，B、C型無差異(P＞0．05)，見表1。

2 不同類型的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間的比較

三種骨折類型的手術(shù)時間分別為(2．2±0．5)h、(2．6±0．6)h、(3．2±0．5)h，三組差異有統(tǒng)計學意義(F=13．186，P=0．011)，兩兩比較，A型手術(shù)時間少于B、C型(P＜0．05或0．01);骨折愈合時間經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學意義(F=9．835，P=0．009)，兩兩比較，A型愈合時間少于B、C型(P＜0．05或0．01)，見表2。

表1 不同類型骨折治療后的臨床療效比較(±s)

表1 不同類型骨折治療后的臨床療效比較(±s)

兩兩比較，A型與B、C型比較:*P＜0．05

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表2 不同類型的手術(shù)時間、骨折愈合時間的比較(±s)

表2 不同類型的手術(shù)時間、骨折愈合時間的比較(±s)

A型與B、C型比較:*P＜0．05或0．01

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討 論

老年人身體狀況較差，骨質(zhì)比較疏松，當發(fā)生股骨頸骨折后，血液供應不足，容易導致老年人股骨頭壞死，以至于對于老年人股骨頸骨折進行非手術(shù)治療效果不是很理想［5］。目前隨著人工材料的發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)技術(shù)的提高以及髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)在臨床上日漸成熟，人工髖關(guān)節(jié)置換成為老年人股骨頸骨折的主要治療方式［6］。但是置入的假體很脆弱，容易在術(shù)后又因為創(chuàng)傷的原因而再次發(fā)生假體周圍骨折，并且隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實施的數(shù)量的增多，假體周圍骨折的發(fā)生率也逐漸升高。

在進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，很多原因可能會導致再次發(fā)生假體周圍骨折，假體周圍骨折發(fā)生的原因包括:在髖關(guān)節(jié)復位時醫(yī)師不講究技巧，應用蠻力把假體置入髖關(guān)節(jié)臼中［7］，導致假體不適用，最終容易再次發(fā)生破壞;對于老年患者骨質(zhì)疏松比較嚴重，如果還并發(fā)其他的關(guān)節(jié)疾病，很可能因為不適當?shù)耐饬ψ饔檬辜袤w周圍再次發(fā)生骨折［8］。根據(jù)假體周圍骨折發(fā)生的部位可以將骨折分為3型，其中A型，骨折位于假體近端;B型，骨折位于假體末端;C型，骨折位于假體遠端。

不同類型的假體周圍骨折在治療時具有不同的治療策略，但是假體周圍骨折的治療目標是相同的，即在骨折發(fā)生的早期使骨折進行骨性愈合，使股骨保持正常的長度和解剖力線，盡量使置入的假肢能夠正常使用［9］。我們對不同骨折類型的患者手術(shù)后的治療效果進行了比較，術(shù)后對患者隨訪6～60個月，A、B、C型的VAS評分和Harris評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義，說明3種類型的假體周圍骨折在患者身體狀況允許的情況下進行手術(shù)治療，癥狀都能得到明顯的改善。但是3種不同類型的骨折癥狀改善的程度不同，其中A型骨折改善程度明顯較其它兩型效果好，原因可能是A型骨折發(fā)生在股骨近端，暴露于手術(shù)視野中，能準確清晰的發(fā)現(xiàn)，而且位置較容易固定，因此效果較好［10］。在發(fā)現(xiàn)A型骨折后應該使用透射裝置查看是否存在股骨遠端骨折，以免遺漏病情，影響假體安裝的成功率。不同類型的骨折在手術(shù)處理的過程中具有不同的困難程度，可能在術(shù)中處理時手術(shù)時間、骨折愈合時間也會存在差異。我們的研究顯示3種骨折手術(shù)中出血量和愈合時間存在顯著的差異，其中A型骨折的術(shù)中出血量明顯低于B、C型骨折患者，同時A型骨折的愈合時間也少于B、C型骨折。

總之，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后很容易再次發(fā)生假體周圍骨折，根據(jù)標準對假體周圍骨折進行分類，并根據(jù)患者的具體情況采用不同的治療策略，對于患者的骨折的愈合及假體的穩(wěn)定具有重要作用。

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