韋 夏，龐永慧，張小明

近年來，隨著腹腔鏡外科器械的發(fā)展和操作技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡肝切除術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。Nguyen等［1］在實(shí)施腹腔鏡肝癌切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma）701例后認(rèn)為是安全的。據(jù)報(bào)道，對巨大肝癌切除病人實(shí)施系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，可以改善病人負(fù)性情緒，減輕焦慮、抑郁癥狀，提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量［2］。但是國內(nèi)外鮮見關(guān)于腹腔鏡肝癌切除術(shù)后病人生活質(zhì)量的報(bào)道，將腹腔鏡與開腹肝癌切除術(shù)（open hepatectomy for hepatocellular carcinoma）術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行對比的文獻(xiàn)更少。本研究對在我院實(shí)施腹腔鏡或開腹肝癌切除術(shù)的病人進(jìn)行分析，采用歐洲癌癥研究與治療組織制定的生活質(zhì)量測定量表（QLQ－C30）對病人的生活質(zhì)量進(jìn)行測評，評估比較兩種手術(shù)方式病人的生活質(zhì)量，以期為改善病人的生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科2012年1月—11月接受腹腔鏡與開腹肝癌切除術(shù)的病人。入組標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)前確診為原發(fā)性肝癌；②首次入院，未進(jìn)行過任何治療的病人；③營養(yǎng)狀況基本正常，擬行肝癌切除術(shù)的病人。

1.2 方法 根據(jù)手術(shù)方式的不同將病人分為腹腔鏡組與開腹組，進(jìn)行生活質(zhì)量的比較分析。

1.2.1 調(diào)查工具 運(yùn)用歐洲癌癥研究與治療組織制定的QLQC30評估病人的生活質(zhì)量［3］。QLQ－C30評價(jià)因子包括1個總體健康狀況領(lǐng)域、5個功能領(lǐng)域（軀體、角色、認(rèn)知、情緒、社會功能）、9個癥狀領(lǐng)域（疲勞、疼痛、惡心／嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲下降、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難）。對所用量表獲得的分值，根據(jù)公式轉(zhuǎn)化為0分～100分的標(biāo)準(zhǔn)化得分。功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分越高說明功能狀況和生活質(zhì)量越好；癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀越重，問題越多，生活質(zhì)量也就越差。

1.2.2 調(diào)查方法 對擬行肝癌切除術(shù)的病人完成一般資料收集，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員將調(diào)查表中的內(nèi)容與病人交流，獲取信息后由護(hù)理人員填寫并完成術(shù)前生活質(zhì)量的測評，再于術(shù)后第7天、第14天及1個月對病人進(jìn)行生活質(zhì)量測評。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 共有73例實(shí)施肝癌切除術(shù)的病人納入本研究，包括腹腔鏡組31例與開腹組42例，均完成4次問卷調(diào)查。兩組病人年齡、性別、文化程度與經(jīng)濟(jì)狀況等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 接受腹腔鏡與開腹的肝癌切除術(shù)病人的生活質(zhì)量比較（見 表2、表3）

表2 兩組QLQ－C30量表功能領(lǐng)域得分比較（±s） 分

表2 兩組QLQ－C30量表功能領(lǐng)域得分比較（±s） 分

維度 時間 腹腔鏡組 開腹組 t值 P軀體功能 術(shù)前 76.39±4.78 78.51±5.62 －1.675 0.098術(shù)后第7天 45.32±6.83 28.12±5.84 12.011 0.001術(shù)后第14天 59.48±6.66 38.84±6.24 13.651 0.001術(shù)后1個月 62.74±10.02 58.12±6.48 2.078 0.043角色功能 治療前 79.84±7.28 79.12±6.58 0.441 0.660術(shù)后第7天 20.29±3.64 11.79±3.94 9.396 0.001術(shù)后第14天 28.77±6.17 23.43±5.34 3.971 0.001術(shù)后1個月 45.23±7.53 46.74±7.15 －0.873 0.386情緒功能 術(shù)前 72.42±6.16 74.60±5.72 －1.531 0.130術(shù)后第7天 31.26±6.09 9.88±3.07 17.918 0.001術(shù)后第14天 43.16±10.37 21.14±6.53 10.390 0.001術(shù)后1個月 60.94±9.51 51.98±8.55 40.217 0.001認(rèn)知功能 術(shù)前 86.65±3.96 83.83±5.99 2.269 0.026術(shù)后第7天 64.61±9.37 31.93±6.88 17.186 0.001術(shù)后第14天 74.94±8.30 51.69±9.18 11.219 0.001術(shù)后1個月 83.48±4.18 77.88±4.32 5.542 0.001社會功能 術(shù)前 75.52±4.26 74.74±4.37 0.759 0.451術(shù)后第7天 42.45±9.30 9.33±2.79 19.189 0.001術(shù)后第14天 34.26±8.18 16.26±2.85 11.720 0.001術(shù)后1個月 31.23±6.56 29.93±6.35 0.850 0.398總體健康狀況 術(shù)前 73.23±11.33 72.69±8.05 0.224 0.823術(shù)后第7天 42.48±7.21 13.86±3.82 20.100 0.001術(shù)后第14天 60.10±4.86 23.02±5.46 29.904 0.001術(shù)后1個月 59.87±3.99 58.76±6.65 0.824 0.413

表3 兩組QLQ－C30量表癥狀得分情況比較（±s） 分

表3 兩組QLQ－C30量表癥狀得分情況比較（±s） 分

癥狀 時間 腹腔鏡組 開腹組 t值 P疲勞 術(shù)前 45.42±2.44 46.84±9.21 －0.966 0.339術(shù)后第7天 64.03±7.35 82.31±6.93 －10.846 0.001術(shù)后第14天 43.03±7.48 58.93±9.70 －7.597 0.001術(shù)后1個月 30.90±6.32 31.88±6.91 －0.619 0.583惡心嘔吐 術(shù)前 22.94±6.83 22.05±6.33 0.572 0.569術(shù)后第7天 29.19±6.24 30.90±7.87 0.099 0.321術(shù)后第14天 10.13±3.30 19.55±4.02 －10.642 0.001術(shù)后1個月 8.87±2.88 9.64±2.30 －1.271 0.208疼痛 術(shù)前 21.13±5.73 21.69±5.02 －0.444 0.658術(shù)后第7天 36.39±6.51 48.45±8.71 －6.485 0.001術(shù)后第14天 19.77±4.78 33.81±7.61 －9.026 0.001術(shù)后1個月 15.81±3.81 16.88±4.09 －1.414 0.258失眠 術(shù)前 14.32±5.87 15.81±4.50 －1.225 0.225術(shù)后第7天 36.77±6.43 49.71±9.21 －6.698 0.001術(shù)后第14天 23.84±7.91 34.21±8.28 －5.389 0.001術(shù)后1個月 9.48±2.11 13.29±4.97 －4.441 0.001食欲下降 術(shù)前 23.77±8.15 22.12±7.21 0.917 0.362術(shù)后第7天 48.84±6.84 61.83±9.78 －7.312 0.001術(shù)后第14天 25.97±6.61 32.40±5.41 －4.568 0.001術(shù)后1個月 13.68±3.70 12.29±4.20 1.469 0.146便秘 術(shù)前 5.03±1.72 4.91±1.92 0.293 0.771術(shù)后第7天 7.71±4.90 9.10±2.23 －1.465 0.151術(shù)后第14天 8.32±4.01 10.11±2.97 2.227 0.029術(shù)后1個月 6.77±3.04 7.26±3.83 －0.585 0.561腹瀉 術(shù)前 6.87±3.31 7.31±3.31 －0.559 0.578術(shù)后第7天 8.01±4.79 8.24±4.11 －0.228 0.820術(shù)后第14天 9.32±3.48 8.10±3.77 1.418 0.160術(shù)后1個月 6.32±2.66 6.57±3.03 －0.364 0.717經(jīng)濟(jì)困難 術(shù)前 34.42±6.98 35.24±9.47 2.434 0.017術(shù)后第7天 38.26±5.68 38.19±5.84 0.049 0.961術(shù)后第14天 32.97±5.33 38.26±7.30 －3.577 0.001術(shù)后1個月 45.35±8.02 44.43±8.35 0.476 0.653注：本組病人幾乎無呼吸困難病人，所以未評價(jià)此項(xiàng)。

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，目前，手術(shù)切除是有望治愈肝癌的治療手段。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、痛苦少、切口美觀及術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢得到廣大病人和醫(yī)師的歡迎。腹腔鏡肝切除術(shù)從治療肝臟良性疾病開始，逐漸發(fā)展到惡性腫瘤的切除。國內(nèi)外很多臨床研究證實(shí)，腹腔鏡與開腹手術(shù)相比較具有術(shù)中輸血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)；手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后3年總體生存率相似［4－6］。伴隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量已成為一個國際性研究熱點(diǎn)［7］。盛月紅等［8］指出，對于同時符合手術(shù)治療及微創(chuàng)治療指證的病人，選擇微創(chuàng)治療可使病人近期獲得更優(yōu)的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，與開腹肝癌切除術(shù)相比，腹腔鏡肝癌切除術(shù)后病人恢復(fù)較快，近期生活質(zhì)量較好。

本研究結(jié)果還顯示：腹腔鏡組和開腹組在術(shù)后第7天、第14天及1個月功能量表中多數(shù)維度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)有以下優(yōu)勢［9－11］：腹壁切口小、損傷?。恍g(shù)后疼痛輕，利于早期活動；對腸道功能的影響小，術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。所以，腹腔鏡組病人術(shù)后放置的腹腔引流管拔除快，下床活動及進(jìn)食時間早，因此情緒功能、角色功能、社會功能、軀體功能及認(rèn)知功能評分在術(shù)后第7天及第14天要比開腹組病人高。但術(shù)后1個月腹腔鏡組和開腹組病人的功能量表得分要比術(shù)前低，出現(xiàn)上述結(jié)果的原因主要為：肝癌的死亡率長期排在我國癌癥死亡率的第2位［12］，大多數(shù)病人處于負(fù)性情緒狀態(tài)。肝癌切除術(shù)雖然能改善病人的疾病癥狀，但肝癌病人往往更多地存在心理問題和社會問題［13］，因此，術(shù)后1個月的功能量表得分會比術(shù)前下降，生活質(zhì)量相對較術(shù)前差，但并未影響腹腔鏡手術(shù)病人生活質(zhì)量的得分優(yōu)勢。

從表3可以看出，腹腔鏡組在術(shù)后第7天、術(shù)后第14天癥狀量表得分（除便秘、腹瀉、惡心嘔吐及經(jīng)濟(jì)困難外）均優(yōu)于開腹組。由于在臨床有針對性的使用藥物，兩組病人癥狀量表中便秘、腹瀉2個維度的評分差異不大；而經(jīng)濟(jì)困難未出現(xiàn)差異的原因可能與綜合治療費(fèi)用有關(guān)［14］。盡管腹腔鏡綜合治療費(fèi)用較高，但由于腹腔鏡肝癌切除術(shù)相對于開腹肝癌切除術(shù)能縮短住院時間和減少術(shù)后護(hù)理要求，筆者認(rèn)為這一部分費(fèi)用能夠平衡腹腔鏡肝癌切除的外科手術(shù)費(fèi)用。因此，兩組病人在經(jīng)濟(jì)困難維度的得分差異不大。但由于本研究的局限，對于肝癌兩種治療方式的綜合治療費(fèi)用還需要進(jìn)一步的分析。

雖然腹腔鏡肝癌切除術(shù)病人在短期內(nèi)生活質(zhì)量有一定的優(yōu)勢，并在一定程度上改善病人術(shù)后的各種癥狀，但目前針對腹腔鏡肝癌切除術(shù)后病人生活質(zhì)量的研究仍處于探索階段，其遠(yuǎn)期效果仍需要長期隨機(jī)對照試驗(yàn)研究來證實(shí)。今后的研究需聯(lián)合運(yùn)用QLQ－C30和肝癌病人生命質(zhì)量量表（QLQ－HCC18）調(diào)查問卷［15］，更全面系統(tǒng)地評價(jià)腹腔鏡肝癌切除術(shù)對病人生活質(zhì)量的影響。

［1］ Nguyen KT，Gamblin TC，Geller DA.World review of laparoscopic liver resection－2 084patients［J］.Ann Surg，2009，250（5）：831－841.

［2］ 胡麗璇，梁敏，張春燕.護(hù)理干預(yù)對巨大肝癌切除術(shù)后患者心理及生活質(zhì)量的影響［J］.當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2012（2）：43－45.

［3］ 萬崇華，陳明清，張燦珍，等.癌癥患者生命質(zhì)量測定量表EORTCQLQ－C30中文版評介［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2005，20（4）：353－355.

［4］ 王忠祥，段萬明，李元宏.腹腔鏡手術(shù)在肝癌治療中的臨床應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（6）：407－408.

［5］ Lai EC，Tang CN，Ha JP，etal.Laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma：Ten－year experience in a single center［J］.Arch Surg，2009，144（2）：143－148.

［6］ Lee KF，Chong CN，Wong J，etal.Long－term results of laparoscopic hepatecomy versus open hepatectomy for hepatocellular carcinoma：A case－matched analysis［J］.World J Surg，2011，35（10）：2268－2274.

［7］ 羅鳳球，何剪太，彭健，等.腹腔鏡與開腹肝癌切除手術(shù)療效的Meta分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（24）：2477－2480.

［8］ 盛月紅，葉志霞，許蕓蕓，等.原發(fā)性肝癌患者不同方案治療后近期生活質(zhì)量的調(diào)查［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（4B）：1－5.

［9］ Kaneko H.Laparoscopic hepatectomy：Indications and outcomes［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2005，12（6）：438－443.

［10］ Aurent A，Cherqui D，Esurtel M，etal.Laparoscopic liver resection for subcapsular hepatocellular carcinoma complicating chronic liver disease［J］.Arch Surg，2003，138（7）：763－769.

［11］ Smiillis C，Constantinides VA，Tekkis PP，etal.Laparoscopic versus open hepatic resections for benign and malignant neoplasms－A meta－analysis［J］.Surgery，2007，141（2）：203－211.

［12］ 孫德剛，李新，孫國遠(yuǎn).原發(fā)性肝癌手術(shù)治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2010，23（22）：4422－4423.

［13］ 李金梅.肝癌病人行介入治療的心理壓力來源及護(hù)理對策［J］.全科護(hù)理，2011，9（2A）：327－328.

［14］ Harrell AG，Lincourt AE，Novitsky YW，etal.Advantages of laparoscopic appendectomy in the elderly［J］.Am Surg，2006，72（6）：474－480.

［15］ Naoko M，Ryosuke T，Makoto T，etal.Validation of the Japanese version of the EORTC hepatocellular carcinoma－specific quality of life questionnaire module（QLQ－HCC18）［J］.Health and Quality of Life，2012，10（58）：2－7.