汪小冬，孟曉蕓，張菁強，張雅麗

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見病、多發(fā)?。?，2］，不同地區(qū)的發(fā) 病率為 15.2% ～30.0%［3，4］，尤以青壯年病人多見，已嚴重危害人類健康，妨礙人們正常生活和工作。目前腰椎間盤突出癥多采用保守治療，規(guī)律性的牽引在腰椎間盤突出癥保守治療中以其療效肯定而廣泛應(yīng)用［5］。牽引能充分放松腰背部軟組織的緊張痙攣，還可拉寬椎間隙，使被擠壓的神經(jīng)根得到松解，扭曲狹窄的小靜脈得到伸展，通過矯正腰椎的后凸并改善血液循環(huán)，增加纖維彈性，從而改善病人的癥狀［6，7］。我院有130余年歷史的“石氏傷科”在腰椎間盤突出癥的保守治療上積累了豐富的經(jīng)驗，為更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，提高牽引效果，課題組以“骨錯縫、筋出槽”［8，9］理論為指導(dǎo)，提出了基于小重量持續(xù)牽引的基礎(chǔ)上，充分借鑒了中藥熱熏將中藥的藥力透皮達到病所，解除神經(jīng)根的壓迫，緩解肌肉痙攣，達到散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、舒筋活血止痛之功效，從而達到緩解腰腿痛等癥狀［10］，對腰椎間盤突出癥緩解期病人開展了中藥熱熏聯(lián)合牽引治療，并取得了一定的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本課題研究方案在通過我院倫理委員會的認證之后，選取2012年1月—2012年12月在我院傷科?？崎T診由同一組醫(yī)生接診，診斷為腰椎間盤突出癥緩解期，年齡30歲～40歲的病人60例，均簽署了知情同意書，自愿無償參與本課題的研究。入選病人病程為3個月～6個月。根據(jù)病人入選的先后順序，按SPSS16.0生成的隨機序列號分為試驗組和對照組，每組30例。兩組病人性別、年齡、文化程度、病程、腰部疼痛評分（VAS）［11］、直腿抬 高 角度［12］和Kolcaba簡化的舒適狀況量表 （general comfort questionnaire，GCQ）［13］具 有 可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 牽引護理小組的組建 負責實施中藥熱熏加牽引具體實施的4名護士，均接受了4個學時理論培訓(xùn)和4個學時操作培訓(xùn)。理論培訓(xùn)內(nèi)容主要是中醫(yī)理論培訓(xùn)，包括經(jīng)絡(luò)、中藥、牽引的作用與原理、動作操作要領(lǐng)，同時還包括試驗過程中觀察要點、并發(fā)癥處理和操作環(huán)境等，以及干預(yù)前后病人資料的收集。操作培訓(xùn)主要通過觀看“中藥熱熏加牽引”規(guī)范操作錄像，并通過在受訓(xùn)人員之間相互操作強化練習。培訓(xùn)結(jié)束有專人負責考核，只有理論和操作考核合格后方可成為干預(yù)小組成員。

1.2.2 中醫(yī)特色的康復(fù)指導(dǎo) ①仰臥抬腿強筋力：仰臥于床上，身體四肢均呈放松狀態(tài)，雙腿伸直并攏，慢慢勻速抬起，在抬起的過程中配合吸氣，待腿抬到最高位置時，停留數(shù)秒鐘，同時呼氣；然后再慢慢迅速放下雙腿，在放下雙腿的過程中配合吸氣。根據(jù)個人體力情況，每天早晚各做5次～10次。②雙手攀足固腎腰：坐于床面上，雙腿伸直，上身前曲彎腰，上肢伸直，雙手盡力抓住下腿最遠處，然后抬頭呈前探狀，意念中想象有一根繩索牽拉下頜至足尖方向，保持5s后松開雙手，恢復(fù)到坐位。根據(jù)個人體力情況，每天早晚各做5次～10次。

1.2.3 不同的干預(yù)方法 兩組病人采用相同的保守治療方案。在此基礎(chǔ)上，試驗組使用中藥熱熏（特效薰藥方）＋牽引，熏藥方包括香樟木、蘇木、松節(jié)、羌活、獨活、艾葉、伸筋草、透骨草、紅花和花椒等，具有活血化瘀、祛風散寒、溫經(jīng)通絡(luò)、緩急止痛之功效。對照組病人僅單獨實施牽引。兩組均使用JZC－Ⅲ電動熱熏牽引床（Ⅰ類B型220V，1 500 VA，50Hz），牽引時間均為30min，牽引力均為病人體重的1／5。對照組病人僅單獨實施牽引。兩組干預(yù)時間均為2周。

1.2.4 注意事項 ①中藥熱熏時要將蒸氣集中在所熏部位上；②熏藥時溫度在50℃以內(nèi)，不宜過熱，避免燙傷；③注意保暖，避免直接吹風，在保暖加蓋被時應(yīng)注意不將蓋被壓在牽引繩上，以免抵消牽引力；④飯前、飯后30min不宜中藥熱熏，空腹熏藥易發(fā)生低血糖反應(yīng)，過飽熏藥影響食物消化；⑤牽引帶應(yīng)松緊適度，太松易滑脫，太緊妨礙血運，應(yīng)經(jīng)常觀察牽引肢體循環(huán)狀況；⑥保持牽引有效，觀察肢體位置是否正確，牽引是否有效，如有情況及時處理，保證牽引持續(xù)有效地進行；⑦牽引重量要適度，對于拉伸以自身能忍受強度為原則，不要為求迅速獲得效果而過分牽引，使用時若有骨關(guān)節(jié)不適現(xiàn)象，應(yīng)暫停并建議減輕力道使用。

1.2.5 資料收集 干預(yù)前后派專人收集兩組評價指標數(shù)據(jù)：①腰部疼痛評分（VAS評分）［11］：采用疼痛評分量尺 （0分～10分）；②直腿抬高角度［12］：病人仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手扶住病人膝部使膝關(guān)節(jié)伸直，另一手握住踝部并慢慢抬高，直至病人產(chǎn)生下肢放射痛為止，記錄此時下肢與床面的角度，即為直腿抬高角度；③Kolcaba簡化的舒適狀況量表［13］：量表分為4個維度，即生理、心理精神、社會文化和環(huán)境，共28個問題，對應(yīng)的其中生理維度5項、心理精神維度10項、社會文化維度6項、環(huán)境維度7項。采用Likert 4級評分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意。反向題1分表示非常同意，4分表示非常不同意。最低分數(shù)28分，最高112分，分數(shù)越高說明越舒適?？偡帧?1分為低度舒適，總分51分～75分為中度舒適，總分＞75分為高度舒適。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間計量資料比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后組內(nèi)和組間觀察指標比較（±s）

表2 兩組病人干預(yù)前后組內(nèi)和組間觀察指標比較（±s）

組別 時間 腰腿VAS評分 直腿抬高角度 GCQ評分總分 生理 心理精神 社會文化 環(huán)境試驗組 干預(yù)前 5.83±0.95 46.17°±5.97° 68.43±2.69 14.07±1.39 23.20±1.61 14.77±1.36 16.47±1.46干預(yù)后 2.57±1.07 56.10°±4.91° 93.50±4.55 17.33±1.45 32.83±3.44 20.57±2.29 22.77±2.40 t值 12.67 －16.15 －33.00 －10.16 14.05 －17.21 －13.61 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01對照組 干預(yù)前 6.33±1.06 42.83°±6.91° 66.90±4.68 13.43±1.89 22.83±1.78 14.73±1.57 15.90±3.17干預(yù)后 4.08±0.74 49.07°±6.29° 87.53±5.34 15.97±1.10 30.07±2.60 19.83±2.48 21.67±2.71 t值 13.38 －14.38 －15.32 －7.73 －13.91 －10.51 －7.12 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01兩組干預(yù)前后差值 t’值 2.10 3.46 4.66 4.12 3.52 1.19 1.66 P ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 中藥熱熏聯(lián)合牽引能有效緩解腰椎間盤突出癥緩解期病人的腰腿痛癥狀 研究過程中，課題組立足于突出中醫(yī)特色護理和發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，開展了中醫(yī)特色的健康宣教，指導(dǎo)病人進行康復(fù)鍛煉，并在住院期間開展了中藥熱熏加牽引，力求在短期內(nèi)緩解病人因腰椎間盤突出癥造成的不適。研究結(jié)果顯示，經(jīng)過2周的中藥熱熏、牽引療法，試驗組病人干預(yù)前后組內(nèi)比較顯示，腰椎間盤突出癥所致的腰腿痛明顯降低，直腿抬高角度明顯增加，干預(yù)前后差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。干預(yù)前后組間比較顯示，試驗組干預(yù)前后腰腿痛VAS的平均值差值（3.26分）高于對照組（2.25分），直腿抬高角度平均增加9.93°，高于對照組的6.24°，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。本項目所使用的熏藥方（香樟木、蘇木、松節(jié)、羌活、獨活、艾葉、伸筋草、透骨草、紅花、花椒等），借助熱力的作用使中藥的藥力透皮達到病 所［14，15］，同 時 給 予 牽 引，解 除 神經(jīng)根的壓迫、緩解肌肉痙攣，達到散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、舒筋活血止痛之功效，具有活血化瘀、祛風散寒、溫經(jīng)通絡(luò)、緩急止痛之功效。同時采用小重量牽引［16］，小力量牽引使各韌帶組織受到的牽拉作用較溫和，能更好地使痙攣或緊張的肌肉放松，使腰椎間盤突出部位處于放松的狀態(tài)下接受牽引，更有利于緩解肌肉痙攣和疼痛。牽引過程中要注意牽引力的穩(wěn)定性維持，避免無效牽引，充分運用了約束帶和身體之間的摩擦力與它們之間的壓力和摩擦系數(shù)成正比［17，18］的原理，將髖部和腋下約束固定于病人身上，必要時可增加襯墊，維持束帶和身體之間的壓力持久性，從而提高了病人身體與約束帶之間的靜摩擦力，避免牽引過程中病人身體和約束帶之間發(fā)生滑動，提高牽引舒適度和牽引力的穩(wěn)定性。研究結(jié)果也顯示，采用中藥熱熏聯(lián)合小重量牽引能起到相輔相成促進療效的作用。

3.2 中藥熱熏及牽引過程中注意加強健康宣教 健康宣教是一種新興的護理方法，其重要性體現(xiàn)在它是護患及醫(yī)護關(guān)系的良好構(gòu)建者、維護病人健康的有效方法和節(jié)約醫(yī)療資源的根本手段［19］。本課題實施過程中，通過與病人交流了解到，中藥熱熏加牽引是一種全新的方法，病人接受程度和了解程度沒有單純牽引那么高，因而在病人的心中非常渴望得到醫(yī)護人員的監(jiān)督指導(dǎo)，以此可以更安心地接受中藥熱熏、牽引治療。在健康宣教過程中讓病人了解脊柱側(cè)凸治療的相關(guān)信息，消除病人對術(shù)前牽引治療恐懼心理，提高病人參與到疾病的診治過程的積極性，不僅可以為后期的治療與護理奠定良好的基礎(chǔ)，同時也讓病人感受到護理人員的親切感和專業(yè)感。從病人的舒適度量表研究結(jié)果顯示，試驗組病人干預(yù)后舒適度狀況的4個維度均要明顯高于干預(yù)前（P均＜0.01），尤其是條目1“當我需要幫助時，可以找到靠的人”、條目6“知道別人在關(guān)心我”、條目8“沒有人能體會我現(xiàn)在的感受”、條目15“我害怕將會發(fā)生的事情”和條目21“在這里我沒有歸屬感”測評中，干預(yù)后病人均有顯著的提升，可以看出，干預(yù)前后試驗組和對照組組內(nèi)各維度得分均有明顯的提升（P均＜0.01）。同時，在治療過程中開展了中醫(yī)特色的康復(fù)指導(dǎo)，即“仰臥抬腿強筋力”和“雙手攀足固腎腰”，其方法簡單，容易掌握，不受場地限制，無需費用，只要在每天早晨起床前和晚上睡覺進行“仰臥抬腿強筋力”和“雙手攀足固腎腰”康復(fù)鍛煉5次～10次，不僅適用于臨床康復(fù)鍛煉，同時適用于社區(qū)和居家護理服務(wù)，延伸了護理服務(wù)的輻射面，能夠極大地調(diào)動病人的主觀能動性，使病人以積極的心態(tài)參與治療與鍛煉過程，增強戰(zhàn)勝疾病的信心與決心，對鞏固療效、降低復(fù)發(fā)起到了重要作用。但要注意，健康宣教應(yīng)貫穿于疾病的預(yù)防、治療、護理整個過程。它作為心理護理手段的優(yōu)越性就體現(xiàn)在防病于初始、斷患于未然，其重要性不言而喻。

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