劉梅蘭等

[摘要] 目的 探討瘢痕子宮再次妊娠分娩的分娩方式及妊娠結(jié)局等相關(guān)因素。 方法 回顧性分析本院2014年1月1日～3月31日分娩的38例瘢痕子宮再次妊娠。 結(jié)果 陰道試產(chǎn)7例，陰道分娩5例，陰道分娩率占13.16%，陰道試產(chǎn)成功率達(dá)71.43%；再次剖宮產(chǎn)33例，再次剖宮產(chǎn)率為86.84%，占同期剖宮產(chǎn)總數(shù)的18.86%。無(wú)一例子宮破裂，新生兒結(jié)局良好，1例兇險(xiǎn)型前置胎盤胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血并切除子宮。 結(jié)論 瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)分娩率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于陰道分娩率，高于同期剖宮產(chǎn)率；嚴(yán)格控制第一次剖宮產(chǎn)指征，提高產(chǎn)科醫(yī)生的技術(shù)水平，加強(qiáng)孕產(chǎn)期監(jiān)護(hù)，醫(yī)患配合的條件下，可在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率，減少嚴(yán)重并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮；妊娠；分娩方式；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）11（c）-0183-03

[Abstract] Objective To explore the mode of delivery and pregnancy outcome of secondary pregnancy of scar uterus. Methods Clinical data of 38 cases of secondary pregnant women after cesarean section in our hospital from January 1 to March 31 2014 was retrospectively analyzed. Results There were 7 cases of vaginal delivery in 38 cases of pregnant women with pregnancy after cesarean section，which was successful in 5 cases （71.43%）；33 cases of pregnant women were cesarean section again，operation rate was 86.84%；There was no case of uterine rupture in 38 cases secondary pregnant women after cesarean section，neonatal outcome was good，one case of dangerous type previa placenta and placenta accreta was fierce bleeding and hysterectomy during cesarean section. Conclusion The rate of cesarean delivery is much higher than the rate of vaginal delivery and is also higher than the rate of cesarean delivery in the same period.We will reduce the rate of cesarean delivery and serious complications throng strict controlling of the first cesarean section，improving skills，strengthening maternity care.

[Key words] Uterine scar；Pregnancy；Mode of delivery；Pregnancy outcomes

2010年WHO調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，明顯高于同期亞洲國(guó)家27%的剖宮產(chǎn)率[1]。持續(xù)高剖宮產(chǎn)率，加上2013年11月啟動(dòng)實(shí)施“單獨(dú)二胎”政策，瘢痕子宮成為本院目前首要的剖宮產(chǎn)指征。再次剖宮產(chǎn)與初次剖宮產(chǎn)比較，在手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血、術(shù)后感染率、住院時(shí)間方面均高于初次剖宮產(chǎn)[2]；瘢痕子宮并發(fā)兇險(xiǎn)型前置胎盤胎盤植入、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命[3]。因此正確處理瘢痕子宮再次分娩的問(wèn)題，是圍生醫(yī)學(xué)值得研究、產(chǎn)科醫(yī)生非常關(guān)注的問(wèn)題之一[4]?，F(xiàn)就瘢痕子宮再次妊娠分娩方式及妊娠結(jié)局等相關(guān)因素作初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析就診于中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、東莞塘廈醫(yī)院，2014年1月1日～3月31日分娩的350例孕產(chǎn)婦，其中175例順產(chǎn)，175例剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為50%。瘢痕子宮分娩38例，占同期分娩的10.86%，其中順產(chǎn)5例，占同期順產(chǎn)的2.86%；剖宮產(chǎn)33例，占同期剖宮產(chǎn)18.86%。瘢痕子宮患者一般情況：36例經(jīng)產(chǎn)婦，2例初產(chǎn)婦；年齡為24～42歲，平均（32.79±4.95）歲；孕次2～7次，平均（3.37±1.34）次；孕周28～41周，平均（37.39±2.54）周；剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間7～192個(gè)月，平均（60.39±41.57）個(gè)月。

1.2 觀察指標(biāo)

根據(jù)首次剖宮產(chǎn)指征、并發(fā)癥、合并癥、切口部位厚度以及宮頸成熟度決定分娩方式。觀察入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分情況，分娩方式及新生兒情況。

1.2.1 陰道試產(chǎn) 剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)證：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中切口無(wú)撕裂，術(shù)后切口愈合良好無(wú)感染；②此次妊娠具備經(jīng)陰道分娩條件；③本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2～10年；④無(wú)再次子宮損傷史；⑤無(wú)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；⑥產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無(wú)瘢痕缺陷，超聲提示子宮段前壁完好無(wú)損，瘢痕厚度達(dá)0.2 cm以上，排除瘢痕妊娠；⑦患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)的利弊。endprint

1.2.2 剖宮產(chǎn) 符合剖宮產(chǎn)絕對(duì)手術(shù)指征、患者及家屬拒絕試產(chǎn)，可再次剖宮產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 前次剖宮產(chǎn)或瘢痕子宮原因

2例子宮肌瘤剔除術(shù)，36例剖宮產(chǎn)史，其剖宮產(chǎn)符合絕對(duì)醫(yī)學(xué)指征的8例，占22.22%（巨大兒、重度妊娠期高血壓疾病、橫位、試產(chǎn)失?。?；胎兒宮內(nèi)窘迫、臀位、瘢痕子宮、羊水過(guò)少，妊娠期糖尿病、足月因胎先露未入盆及社會(huì)因素共28例，占77.78%。

2.2 分娩方式選擇

38例瘢痕子宮再次妊娠，7例產(chǎn)婦選擇自然分娩，其中陰道試產(chǎn)成功5例（13.16%），成功率達(dá)71.43%，平均總產(chǎn)程為（411±154） min，無(wú)一例引產(chǎn)或助產(chǎn)；33例（86.84%）剖宮產(chǎn)，其中22例（66.67%）擇期剖宮產(chǎn)，11例（33.33%）急診剖宮產(chǎn)。

2.3 本次妊娠具備陰道試產(chǎn)條件情況

24例（63.16%）具備陰道試產(chǎn)條件，但17例（70.83%）不愿陰道試產(chǎn)，僅7例（29.17%）陰道試產(chǎn)。14例（36.84%）無(wú)陰道試產(chǎn)條件[胎兒偏大（>3.5 kg）、剖宮產(chǎn)2次、剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間>10年或<2年、重度子癇前期、胎盤植入并中央型前置胎盤、瘢痕菲薄]均行剖宮產(chǎn)。

2.4 分娩結(jié)局

5例順產(chǎn)，其中1例產(chǎn)后出血，1例繼發(fā)性例宮縮乏力，1例宮頸裂傷。33例剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后出血2例，妊娠合并中度及重度貧血各1例。1例中央型前置胎盤并胎盤植入，術(shù)中出血7200 ml，輸血并行子宮切除。無(wú)一例子宮破裂，無(wú)一例產(chǎn)褥感染。

2.5 新生兒情況

胎兒體重為1830～4040 g，平均（3128.18±579.65） g，Apgar評(píng)分1 min 8～10分，平均（9.39±0.66）分，無(wú)一例窒息。

3 討論

3.1 再次剖宮產(chǎn)率升高的原因

第一次剖宮產(chǎn)未能嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，是導(dǎo)致二次剖宮產(chǎn)率上升的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)僅22.22%的患者存在絕對(duì)手術(shù)指征，77.78%的患者因社會(huì)因素或其他相對(duì)指征選擇剖宮產(chǎn)，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)分娩率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于陰道分娩率，也明顯高于同期剖宮產(chǎn)率，所以嚴(yán)格掌握第一次剖宮產(chǎn)指征是十分重要的。

3.2 瘢痕子宮再次妊娠分娩方式及結(jié)局

瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩子宮破裂發(fā)生率<1%[5]，但70.83%的孕婦擔(dān)心試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)拒絕陰道試產(chǎn)[6]，因此，符合陰道分娩條件的瘢痕子宮再次妊娠孕婦，應(yīng)在產(chǎn)檢時(shí)積極鼓勵(lì)陰道試產(chǎn)，控制胎兒體重[7]。研究表明[8]，擇期剖宮產(chǎn)與陰道分娩在產(chǎn)程時(shí)間和新生兒Apgar評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），陰道分娩失敗后改行急診剖宮產(chǎn)與陰道分娩組、擇期剖宮產(chǎn)組比較，其產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程時(shí)間以及新生兒Apgar評(píng)分均明顯高于陰道分娩組、擇期剖宮產(chǎn)組（P<0.05），說(shuō)明瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩一旦不成功，則會(huì)對(duì)母嬰健康造成更大的風(fēng)險(xiǎn)，特別是患者出血量大，可能會(huì)引起生命危險(xiǎn)。瘢痕子宮陰道分娩成功率在60%～80%[9]。

本研究嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)條件，陰道試產(chǎn)者均有陰道試產(chǎn)條件，經(jīng)綜合評(píng)估，嚴(yán)密產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，瘢痕子宮陰道分娩成功率為71.43%，平均總產(chǎn)程為（411±154） min，與初產(chǎn)婦陰道分娩成功率86.22%、平均總產(chǎn)程（572±176） min比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無(wú)一例子宮先兆破裂或子宮破裂，1例產(chǎn)后出血，但予以積極處理無(wú)不良預(yù)后。但再次妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、羊水栓塞、兇險(xiǎn)型前置胎盤胎盤植入、麻醉意外等風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至大出血搶救、切除子宮、轉(zhuǎn)ICU概率明顯增加，會(huì)使患者承受較陰道分娩更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本資料中有1例并發(fā)兇險(xiǎn)型前置胎盤胎盤植入，胎盤與子宮、膀胱嚴(yán)重粘連，術(shù)中出血兇猛，約7200 ml，立即切除子宮，由于無(wú)法分離膀胱，切除部分組織，損傷膀胱予以縫合，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，住院2周后出院。

3.3 瘢痕子宮再次妊娠試產(chǎn)注意事項(xiàng)

未孕或早孕期B超評(píng)價(jià)妊娠子宮下段橫切口瘢痕的愈合[11]，試產(chǎn)前嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)條件，嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)；試產(chǎn)期間要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，點(diǎn)滴縮宮素要嚴(yán)格控制速度[12]，注意原子宮切口有否壓痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)子宮破裂的征象；盡量縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)以陰道助產(chǎn)術(shù)及時(shí)結(jié)束分娩；分娩后應(yīng)行宮腔探查，了解宮壁是否完整，尤其是子宮下段有無(wú)裂傷；嚴(yán)密觀察子宮收縮、陰道出血及生命體征，對(duì)于產(chǎn)后出血高危因素者必要時(shí)應(yīng)用卡前列素氨丁三醇注射液、Bakri球囊預(yù)防產(chǎn)后出血[13]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后再次妊娠者只要嚴(yán)格掌握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的指征和原則，產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，多數(shù)瘢痕子宮再次妊娠可經(jīng)陰道安全分娩，既避免了再次手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷和痛苦，又降低了剖宮產(chǎn)率和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，且并不增加新生兒危險(xiǎn)[14]。

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（收稿日期：2014-11-12 本文編輯：郭靜娟）endprint