夏如冰　胡念康　余麗娜

[摘要] 目的 探討建立靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的作用。 方法 將2012年2月～2013年2月建立PIVAS前200例未通過(guò)藥師審方的用藥醫(yī)囑作為對(duì)照組，將2013年8月～2014年8月建立PIVAS后200例通過(guò)藥師審方的用藥醫(yī)囑作為觀察組，比較兩組醫(yī)囑中的藥物配伍不當(dāng)問(wèn)題、抗生素應(yīng)用不規(guī)范現(xiàn)象、輸液反應(yīng)發(fā)生率及兩組患者對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的滿(mǎn)意度。 結(jié)果 觀察組醫(yī)囑中的藥物配伍不當(dāng)、抗生素應(yīng)用不規(guī)范、輸液反應(yīng)發(fā)生率分別為5.5%、7.0%、5.0%，均明顯低于對(duì)照組的23.0%、34.0%、27.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的滿(mǎn)意度為97.0%，明顯高于對(duì)照組的70.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 建立PIVAS能夠顯著提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 靜脈用藥調(diào)配中心；醫(yī)院醫(yī)學(xué)服務(wù)；作用

[中圖分類(lèi)號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）11（c）-0149-03

[Abstract] Objective To investigate the role of establishment of pharmacy intravenous admixture services （PIVAS） in hospital pharmacy services. Methods 200 cases of prescriptions which were not reviewed by pharmacists before the establishment of PIVAS from February 2012 to February 2013 were selected as control group，and 200 cases reviewed by pharmacists from August 2013 to August 2014 were selected as observation group.Drug incompatibility，improper use of antibiotics，infusion reactions，and patients satisfaction for the pharmacy services of the hospital for both groups were statistically analyzed. Results The incidence of drug incompatibility，the infusion reactions and improper use of antibiotics of the observation group was 5.5%，7.0% and 5.0% respectively，which was lower than 23.0%，34.0% and 27.5% of the control group respectively，the difference was significant （P<0.05）；the satisfaction for hospital pharmacy services of the observation group was 97.0%，which was higher than 70.5% of the control group，the difference was significant （P<0.05）. Conclusion PIVAS can significantly improve the hospital pharmacy service quality，and thus is worthy of promotion.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture services；Hospital Medical services；Role

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是根據(jù)國(guó)家原衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，建立的集醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)與科研為一體的機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)依據(jù)藥物特性對(duì)工作環(huán)境進(jìn)行了有效的設(shè)計(jì)，組成人員為受過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，在先進(jìn)的管理理念的引導(dǎo)下按照嚴(yán)格的操作規(guī)范進(jìn)行抗生素、全靜脈營(yíng)養(yǎng)液（total parenteral nutrition，TPN）、細(xì)胞毒性藥物及普通藥物的配置[1]。本研究對(duì)2012年2月～2014年8月本院的400例用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討建立PIVAS對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心于2013年2月籌建，8月開(kāi)展工作。中心面積600余平方，擁有水平層流臺(tái)和生物安全柜共計(jì)10臺(tái)，工作人員36名，大多數(shù)擁有本科學(xué)歷，均為專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。全院1000張床位的靜脈用藥配置均由中心承擔(dān)，共分為工作區(qū)、示教區(qū)、衛(wèi)生區(qū)、生活區(qū)四個(gè)區(qū)，其中工作區(qū)包括緩沖區(qū)、審核區(qū)、排藥區(qū)、復(fù)核區(qū)、配送區(qū)、調(diào)配區(qū)；調(diào)配區(qū)包括兩個(gè)配置間，分別用來(lái)對(duì)普通及腸外營(yíng)養(yǎng)藥物、抗生素及細(xì)胞毒性藥物進(jìn)行配置。同時(shí)配備5臺(tái)水平層流臺(tái)和5臺(tái)生物安全柜，調(diào)配間的環(huán)境達(dá)到了萬(wàn)級(jí)層流，局部環(huán)境達(dá)到了百級(jí)層流，能夠同時(shí)供20名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈用藥的無(wú)菌配置，成功實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)-護(hù)”結(jié)合模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)-藥-護(hù)”結(jié)合的模式轉(zhuǎn)變。本研究將2012年2月～2013年2月建立PIVAS前200例未通過(guò)藥師審方的用藥醫(yī)囑作為對(duì)照組，將2013年8月～2014年8月建立PIVAS后200例通過(guò)藥師審方的用藥醫(yī)囑作為觀察組，兩組基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法endprint

PIVAS由藥學(xué)人員與護(hù)理人員組成，其中藥學(xué)人員的主要職責(zé)為醫(yī)囑審核、確認(rèn)藥物相容性及輸液配制完后的復(fù)核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床溝通。用藥醫(yī)囑的審核內(nèi)容主要包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、給藥頻次、給藥時(shí)間、溶媒選擇、藥物適應(yīng)證、藥物相互作用、配伍禁忌等多個(gè)方面。通過(guò)PIVAS，藥師可充分發(fā)揮藥學(xué)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，利用自身豐富的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)知識(shí)，綜合各種藥學(xué)信息嚴(yán)格審方，對(duì)不同藥物之間、藥物與溶媒之間的相容性及溶媒選擇等進(jìn)行科學(xué)甄別，提出合理用藥方案，最大限度地規(guī)避藥物不良反應(yīng)及不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，充分挖掘藥師的職業(yè)潛能，保障用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，更好地體現(xiàn)以人為本的藥學(xué)服務(wù)宗旨，為醫(yī)院帶來(lái)了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組用藥醫(yī)囑中的藥物配伍不當(dāng)、抗生素不規(guī)范應(yīng)用現(xiàn)象、輸液反應(yīng)發(fā)生率等進(jìn)行認(rèn)真觀察和記錄，同時(shí)應(yīng)用問(wèn)卷調(diào)查的形式對(duì)兩組患者對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查分析，分為十分滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意三個(gè)選項(xiàng)，滿(mǎn)意度=（十分滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 討論

3.1 保證藥品的配置質(zhì)量和臨床用藥安全

傳統(tǒng)臨床靜脈輸液中的加藥工作是由各病區(qū)護(hù)士在各自的治療室完成。由于病房治療室的環(huán)境相對(duì)開(kāi)放，因此微生物、熱原等極易在加藥過(guò)程中對(duì)環(huán)境造成污染[3]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，如果輸液和藥物配伍在非結(jié)晶條件下進(jìn)行，那么存在微粒檢測(cè)不合格的藥品殘液將至少占總數(shù)的一半[4]。PIVAS依據(jù)藥物特性經(jīng)萬(wàn)級(jí)潔凈區(qū)、百級(jí)水平層流操作臺(tái)等設(shè)計(jì)，使藥物配置人員能夠在全封閉的潔凈環(huán)境中完成靜脈藥物配置的整個(gè)過(guò)程，從而使溶液的無(wú)菌性得到了切實(shí)有效的保證，大大降低了微生物、熱原及微粒污染的概率，最大限度地減少了輸液反應(yīng)，確保了患者的用藥安全[5]。本研究結(jié)果表明，觀察組醫(yī)囑的輸液反應(yīng)發(fā)生率為5.0%，明顯低于對(duì)照組的27.5%（P<0.05），充分證實(shí)了建立PIVAS能夠顯著降低輸液反應(yīng)發(fā)生率，從而確保臨床用藥安全。

3.2 降低給藥錯(cuò)誤，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用

3.2.1 配伍不當(dāng)問(wèn)題 本院建立PIVAS前，臨床醫(yī)生常常將多種藥物混合在同一輸液袋中，而忽視了藥物之間的配伍，引起藥物理化性質(zhì)或藥效方面的變化，可能會(huì)出現(xiàn)沉淀、變色或肉眼察覺(jué)不到的藥效降低等反應(yīng)。比如，奧美拉唑?yàn)閺?qiáng)堿性（pH>10）藥物，在pH<9的環(huán)境中極易分解，多出現(xiàn)變色現(xiàn)象，故此類(lèi)藥物的溶媒只限用0.9%氯化鈉注射液，且溶媒量不宜過(guò)大。而臨床常選用葡萄糖注射液（pH 3.12～5.15）或>100 ml的溶媒滴注，使其穩(wěn)定性降低，出現(xiàn)變色現(xiàn)象；亞胺培南/西司他丁輸注液的配制應(yīng)為0.5 g藥物加入稀釋液100 ml，臨床常選用的載體量過(guò)少，使藥物粉末不能溶解完全，導(dǎo)致輸液中微粒數(shù)大大增加；維生素C與維生素K1合用，維生素C具有強(qiáng)還原性，與醌類(lèi)藥物維生素K1混合后可發(fā)生氧化還原反應(yīng)而致維生素K1療效降低等配伍不當(dāng)問(wèn)題；運(yùn)行PIVAS以后，藥師通過(guò)醫(yī)囑審核發(fā)現(xiàn)這些不合理處方后及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師更正，從而將給藥錯(cuò)誤減少到最低限度，促進(jìn)靜脈藥物治療安全性的顯著提升[6-9]。同時(shí)本院藥師收集資料將醫(yī)院中藥注射劑、抗菌藥物注射劑、消化系統(tǒng)藥物注射劑、呼吸系統(tǒng)藥物注射劑、心血管系統(tǒng)藥物注射劑、腫瘤藥物注射劑、營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物注射劑等的適合溶媒和注意事項(xiàng)等編寫(xiě)了出來(lái)，并將其向臨床醫(yī)師和護(hù)理人員進(jìn)行宣教，使其系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)藥物溶媒的正確選擇，從而在極大程度上減少了藥物配伍不當(dāng)[10]。本研究結(jié)果表明，觀察組醫(yī)囑的配伍不當(dāng)發(fā)生率為5.5%，明顯低于對(duì)照組的23.0%（P<0.05），充分證實(shí)了建立PIVAS能夠顯著降低配伍不當(dāng)發(fā)生率，促進(jìn)臨床合理用藥。

3.2.2 抗生素的規(guī)范應(yīng)用問(wèn)題 目前抗生素給藥時(shí)間、給藥頻次不當(dāng)是臨床不合理治療方案中普遍存在的問(wèn)題。每個(gè)抗菌藥物半衰期和最小抑菌濃度及用藥次數(shù)會(huì)在其不同特性的作用下千差萬(wàn)別，嚴(yán)格地說(shuō)，如果抗菌藥物的給藥頻次為2次/d，那么這2次用藥間隔應(yīng)該為12 h[11]。本院將PIVAS建立起來(lái)之前，連續(xù)用藥是通常采用的用藥方式，特殊情況除外。這樣血藥濃度就具有極大的波動(dòng)，尤其是對(duì)時(shí)間依賴(lài)型的抗菌藥物來(lái)說(shuō)更是如此。運(yùn)行PIVAS以后，藥師通過(guò)醫(yī)囑審核發(fā)現(xiàn)了這些不合理處方后及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師更正，從而抗生素的合理應(yīng)用在一定程度上得到了有效的規(guī)范[12]。本研究結(jié)果表明，觀察組醫(yī)囑的抗生素應(yīng)用不規(guī)范發(fā)生率為7.0%，明顯低于對(duì)照組的34.0%（P<0.05），充分證實(shí)了建立PIVAS能夠顯著降低抗生素應(yīng)用不規(guī)范發(fā)生率，從而切實(shí)保證抗生素的規(guī)范應(yīng)用。

3.3 減少藥品浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本

醫(yī)院開(kāi)展PIVAS工作，集中管理藥品，一方面能夠使藥物質(zhì)量得到切實(shí)有效的保證，另一方面還能夠?qū)λ幬镞^(guò)期浪費(fèi)的現(xiàn)象進(jìn)行有效的防止。①由于具有高潔凈度的配置環(huán)境及嚴(yán)格的無(wú)菌操作等，因此藥物粉末及病原菌污染率得到了最大程度的降低，從而使溶液的無(wú)菌性得到了切實(shí)有效的保證；②由于對(duì)每一道工序均嚴(yán)格執(zhí)行，使藥物的相容性和穩(wěn)定性得到了切實(shí)有效的保證；③藥師在對(duì)藥品進(jìn)行管理的過(guò)程中由于對(duì)藥品的儲(chǔ)存條件進(jìn)行了較為系統(tǒng)的掌握，能夠集中有效地管理藥品，從而保證了藥品質(zhì)量。此外，集中配置還能夠?qū)⒅挥糜?個(gè)以下包裝單位的藥品節(jié)約了下來(lái)，同時(shí)按單劑量（IU）計(jì)算常規(guī)胰島素等特殊藥物的費(fèi)用，從而將患者的醫(yī)療費(fèi)用降到最低，最終達(dá)到提升患者對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)滿(mǎn)意度的目的。本研究結(jié)果表明，觀察組患者對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的滿(mǎn)意度為97.0%，明顯高于對(duì)照組的70.5%（P<0.05），證實(shí)了建立靜脈用藥調(diào)配中心能夠有效保證藥物質(zhì)量，減少藥品浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，從而顯著提升患者的滿(mǎn)意度。

綜上所述，PIVAS是應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的需要，順應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)調(diào)劑模式向全程藥學(xué)技術(shù)服務(wù)模式的發(fā)展趨勢(shì)而建立的，解決了藥物的物理、化學(xué)、藥理配伍及貯藏、應(yīng)用等問(wèn)題，確保了患者的用藥安全，是符合時(shí)代發(fā)展要求的一項(xiàng)新舉措，是醫(yī)院現(xiàn)代化的一個(gè)標(biāo)志，是醫(yī)院“以病人為中心、以服務(wù)質(zhì)量為核心”這一宗旨的充分體現(xiàn)。靜脈用藥集中調(diào)配在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家均已開(kāi)展多年，是醫(yī)院藥學(xué)工作必不可少的一部分[13-14]。近幾年，國(guó)內(nèi)已有三百多家醫(yī)院陸續(xù)建立了PIVAS，但目前我市仍處于起步階段，本院是全市首家建立PIVAS的。它的建立為本院藥學(xué)服務(wù)開(kāi)辟了新的領(lǐng)域，顯著提升了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，值得推廣。endprint

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（收稿日期：2014-11-03 本文編輯：郭靜娟）endprint

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（收稿日期：2014-11-03 本文編輯：郭靜娟）endprint