林惠琴

[摘要] 目的 探討中心靜脈導(dǎo)管置管引流胸腔積液的護(hù)理。 方法 選擇72例大量胸腔積液患者作為研究對象，給予中心靜脈導(dǎo)管置管引流配合綜合護(hù)理治療。 結(jié)果 72例均一次性留置導(dǎo)管成功，其中完全緩解29例（40.28%），總有效率為91.67%。 結(jié)論 中心靜脈導(dǎo)管置管引流配合綜合護(hù)理治療大量胸腔積液效果確切，減少了住院時間，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能延長患者生存時間，改善生存質(zhì)量，不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胸腔積液；中心靜脈導(dǎo)管置管引流；護(hù)理

[中圖分類號] R561.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）11（c）-0128-03

[Abstract] Objective To explore the nursing of central venous catheter drainage of pleural effusion. Methods 72 cases with large pleural effusion were selected as research object.The central venous catheter drainage combined with comprehensive nursing care treatment was given. Results 72 cases were succeeded in indwelling catheter，29 cases （40.28%） was complete relieved，the total effective rate was 91.67%. Conclusion The effect of central venous catheter drainage combined with comprehensive nursing measures in the treatment of large pleural effusion effect was definite，which can reduce hospitalization time and the economic burden，prolong the survival time of patients，improve the quality of life，and adverse reaction is less，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Pleural effusion；Central venous catheter drainage；Nursing

胸腔積液是惡性腫瘤、胸膜炎癥、重度心力衰竭等疾病的常見并發(fā)癥，是臨床難癥之一，治療及護(hù)理較棘手[1-2]?；颊叱３霈F(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀，十分痛苦。有效地排除胸腔積液，積極的護(hù)理措施，對緩解癥狀、減輕痛苦、促進(jìn)康復(fù)有著重要意義[3-4]。本研究對72例大量胸腔積液患者采用中心靜脈導(dǎo)管置管引流及綜合護(hù)理措施治療，取得了顯著效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2013年12月，選擇本科收治的72例大量胸腔積液患者作為研究對象，其中男性49例，女性23例；年齡為34～89歲；肺系惡性腫瘤35例，其他惡性腫瘤18例，胸膜炎15例，心力衰竭4例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 置管術(shù)前護(hù)理 ①材料準(zhǔn)備：中心靜脈導(dǎo)管穿刺包（一次性使用中心靜脈導(dǎo)管，單腔，型號16Ga×20 cm，035Y），常規(guī)消毒物品，2%利多卡因注射液，0.1%鹽酸腎上腺素注射液，一次性無菌引流袋，一次性粘貼等。②環(huán)境護(hù)理：置管操作一般可在病室完成，病室應(yīng)寬敞明亮，光線充足，空氣清新，溫度適宜，舒適安靜。③心理護(hù)理：向患者及家屬詳細(xì)解釋胸腔穿刺及置管引流術(shù)的意義、必要性、需要配合的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以消除患者的心理顧慮，取得患者及家屬的理解并配合，使其以最佳的心態(tài)配合治療。④體位護(hù)理：置管時選擇靠背椅高度應(yīng)適中，患者反坐在椅子上，雙手平放在椅子臺面上，可加墊枕頭，以防止壓迫神經(jīng)血管，減輕患者生理不適。下床有困難的病重患者，可采取床上端坐體位，胸前墊放棉被、枕頭等物，雙手放在墊物上；身體衰竭不能坐者，可采取床上仰臥或半臥位，舉起上臂使肋間隙增寬。⑤正確定位：術(shù)前常規(guī)B超或彩超定位，穿刺點(diǎn)一般選擇在腋后線或肩胛下角線第7～9肋間隙，充分暴露穿刺點(diǎn)，擦凈皮膚，注意防寒保暖。⑥應(yīng)急準(zhǔn)備：置管前常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2～4 L/min，并建立靜脈通路，一旦患者出現(xiàn)不適反應(yīng)，即可及時處理。

1.2.2 置管術(shù)中護(hù)理 ①準(zhǔn)確置管：由責(zé)任護(hù)士配合醫(yī)生進(jìn)行置管操作。局部消毒、鋪巾、局部麻醉，深靜脈穿刺針刺入胸腔[5]，抽吸胸腔積液后從穿刺針尾部插入導(dǎo)絲，待導(dǎo)絲進(jìn)入胸腔后再緩慢退出穿刺針，沿導(dǎo)絲向胸腔內(nèi)置入深靜脈導(dǎo)管，進(jìn)入深度為8～10 cm，退出導(dǎo)絲，檢查確定導(dǎo)管引流通暢，局部粘貼固定，導(dǎo)管接上三通管、肝素帽、引流袋。操作時動作應(yīng)當(dāng)熟練，做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免操作不當(dāng)給患者帶來不適。②心理疏導(dǎo)：護(hù)士應(yīng)盡量滿足患者的需求，術(shù)中與患者親切交談其感興趣的話題，以分散其注意力，消除緊張、恐懼心理。對需要了解手術(shù)進(jìn)展的患者，可以邊穿刺邊講解。③呼吸指導(dǎo)：術(shù)中注意引導(dǎo)患者放松全身肌肉，以減輕不適，指導(dǎo)患者有意識地控制呼吸，如采用腹式呼吸，勿劇烈咳嗽或深吸氣，不要移動體位，以免上半身振動，造成胸膜損傷，發(fā)生氣胸。④病情觀察：術(shù)中要注意觀察患者的反應(yīng)，如患者有任何不適，應(yīng)減慢或立即停止操作。若患者突然出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、四肢發(fā)涼、脈細(xì)等癥狀時，提示可能出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”，應(yīng)立即停止操作，使患者平臥，密切觀察血壓變化，防止休克，必要時按醫(yī)囑皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5 ml[5]。endprint

1.2.3 置管術(shù)后護(hù)理 ①體位護(hù)理：一般宜抬高床頭，選擇平臥位或患側(cè)臥位，以利于呼吸及胸腔積液的引流。指導(dǎo)患者經(jīng)常更換體位，協(xié)助病重患者離床活動，以促使肺部早日復(fù)張。②病情觀察：術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，密切觀察生命體征變化，經(jīng)常觀察導(dǎo)管周圍有無紅腫、滲液，滲出時應(yīng)及時更換敷貼。記錄胸腔積液的色、質(zhì)、量，及時送檢標(biāo)本。③流量控制：置管首日一般排液量不宜超過600 ml，以后可根據(jù)病情需要逐漸增加排液量，但每日應(yīng)不超過1000 ml；避免短時間內(nèi)大量快速排液，以防止肺水腫、循環(huán)障礙、縱隔移位、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[6]。傾倒引流液時要特別注意夾閉導(dǎo)管，以防止空氣逸入胸腔。④導(dǎo)管護(hù)理：根據(jù)患者的睡眠習(xí)慣將導(dǎo)管末端的肝素帽固定在恰當(dāng)位置，以避免睡眠時壓迫引起疼痛；患者起床活動時要防止導(dǎo)管拉扯滑脫與扭曲，以保持引流通暢。由于導(dǎo)管管腔小，且胸腔積液中含有大量纖維蛋白原，因此易引起導(dǎo)管阻塞，一般可用生理鹽水20 ml+尿激酶50000 U沖管；血性胸腔積液或有出血傾向的患者，應(yīng)避免使用尿激酶，可直接用生理鹽水沖管。⑤腔內(nèi)注射護(hù)理：在進(jìn)行胸腔內(nèi)注射時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，準(zhǔn)確地將藥液注入胸腔內(nèi)，同時注意觀察患者有無疼痛、胸悶、出汗等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停止操作，并及時對癥處理，注藥后用20 ml生理鹽水沖管，然后夾閉導(dǎo)管，囑患者轉(zhuǎn)動體位，以使藥液在胸腔內(nèi)混勻，并觀察患者對注入藥物的反應(yīng)[6]，遵醫(yī)囑適時開放導(dǎo)管。⑥并發(fā)癥護(hù)理：咳嗽劇烈時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳劑；胸痛劇烈時給予止痛劑，必要時用寬膠布固定胸壁，以減少胸部活動幅度，減輕疼痛。

1.2.4 拔管護(hù)理 胸腔積液引流完畢后，應(yīng)根據(jù)病情適時拔管，穿刺創(chuàng)口用無菌粘貼巾固定；有滲液時可能會影響愈合，應(yīng)給予縫合固定；需再次置管時，應(yīng)等待創(chuàng)口愈合；防止傷口感染、皮下氣腫及氣胸的發(fā)生。

1.2.5 健康指導(dǎo) ①日常調(diào)護(hù)：指導(dǎo)患者慎起居、防外感、暢情志，合理安排活動與休息[7]。②營養(yǎng)調(diào)護(hù)：排液后可導(dǎo)致大量蛋白丟失，因此應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，膳食以高蛋白、高熱量、富含維生素、低碳水化合物為宜，也可配合腸外營養(yǎng)液以增強(qiáng)體質(zhì)。③呼吸調(diào)護(hù)：保持呼吸道通暢，指導(dǎo)化痰排痰。每日督導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如做深而慢的腹式呼吸或縮唇呼吸等，以減少胸膜粘連的發(fā)生，提高通氣量。④治療調(diào)護(hù)：耐心鼓勵患者積極配合治療原發(fā)病。對結(jié)核性胸膜炎患者，要特別強(qiáng)調(diào)堅持規(guī)則用藥的重要性，以促進(jìn)早日康復(fù)；對于惡性胸腔積液患者，應(yīng)鼓勵其長期留置導(dǎo)管堅持治療和生活，教會患者和（或）家屬定期排放胸腔積液，并做好相關(guān)護(hù)理，以減輕喘憋癥狀。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照1980年WHO標(biāo)準(zhǔn)評價療效。完全緩解（CR）：積液消失并維持4周以上；部分緩解（PR）：積液減少50%以上，并維持4周以上；無變化（NC）：積液減少不足一半或增加不超過25%，維持4周以上；惡化（PD）：積液進(jìn)一步增加[8]。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理效果

72例患者均一次性留置導(dǎo)管成功，CR者29例（40.28%），PR者37例（51.39%），NC者4例（5.56%），PD者2例（2.77%），總有效率為91.67%。其中15例胸膜炎、4例心力衰竭患者，留置引流管時間5～10 d后，胸腔積液消失痊愈；53例惡性腫瘤患者留管時間較長（最長4個月）；14例留管直至臨終，患者胸腔積液生成均明顯減少，心悸、呼吸困難等癥狀明顯減輕，能適當(dāng)自由活動，生活質(zhì)量明顯改善，同時也不同程度地延長了生存時間，但終究屬于惡性腫瘤，漸衰竭而死亡[9-10]。

2.2 不良反應(yīng)

治療過程中導(dǎo)管脫落重置者5次；管腔阻塞重置者4次；累計穿刺置管81次，人均穿刺1.125次；出現(xiàn)胸膜反應(yīng)1次（1.23%），穿刺創(chuàng)口感染2次（2.47%），低熱2次（2.47%），胸痛4次（4.94%）。不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后緩解，所有患者均未出現(xiàn)氣胸、胸腔感染、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

大量胸腔積液，特別是惡性腫瘤患者，胸腔積液生成迅速，臨床上常需排放胸腔積液以緩解肺部壓迫癥狀。傳統(tǒng)的胸腔穿刺抽液術(shù)操作時間長，且胸腔積液難以抽盡，需反復(fù)穿刺，因此造成的創(chuàng)傷較大，并且常有并發(fā)癥，患者較痛苦，依從性差。近年來，本科采用小號中心靜脈導(dǎo)管置管引流配合綜合護(hù)理治療胸腔積液，效果確切，其操作簡便，可隨時隨量排放胸腔積液，創(chuàng)傷輕微，并發(fā)癥少，不良反應(yīng)少，有利于減輕患者痛苦，促進(jìn)康復(fù)，且其材料易得、費(fèi)用低，護(hù)理相對較容易。中心靜脈導(dǎo)管管端柔軟，適合較長時間留置胸腔，一部分姑息治療的患者置管后還可以在家里定期排放胸腔積液，減少了住院時間，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡可能地延長了生存時間，改善了生存和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用[11-13]。

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（收稿日期：2014-10-14 本文編輯：祁海文）endprint