劉鋒

江蘇省如東縣醫(yī)保中心 江蘇如東 226400

審核工傷保險交通事故第三人責(zé)任的依據(jù)方法初探

劉鋒

江蘇省如東縣醫(yī)保中心 江蘇如東 226400

交通事故在引起工傷事故的類型中占了較大的比重,工傷職工相對的交通事故第三人責(zé)任賠償在工傷保險醫(yī)療費(fèi)用審核過程中如何與工險保險應(yīng)支付的部分合理分擔(dān)是審核這部分類型工傷保險待遇的核心工作,有何法律法規(guī)方面的依據(jù)?如何操作?本人從相關(guān)法律法規(guī)條款的學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)實踐來論述一下這方面的理解和審核過程。

《工傷保險條例》第十四條第六款規(guī)定”在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通客運(yùn)輪渡火車事故傷害的,可認(rèn)定為工傷。也就是說在上下班途中由職工和事故相對方(第三人)引起的交通事故中只要對方至少承擔(dān)一半以上的責(zé)任就可認(rèn)定工傷，即對方負(fù)全責(zé)、大部分責(zé)任、雙方同等責(zé)任三種類型。這部分責(zé)任對應(yīng)的工傷醫(yī)療費(fèi)用是否應(yīng)由第三人分擔(dān)呢?我們來看下面一個法條。

《社會保險法》第四十二條:由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

這個法條是工傷保險先行支付的法規(guī),即一般情況下,應(yīng)由第三人應(yīng)承擔(dān)與責(zé)任相對應(yīng)的醫(yī)療費(fèi),在第三人無法確定或第三人沒有能力的情況下,工傷保險才先行支付,先行支付后,工傷保險也要向第三人追回這部分先行支付的費(fèi)用,也就是說應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用最終還是由事故的對方按相應(yīng)責(zé)任來承擔(dān),這個法條以實際上明確了交通事故工傷除工傷職工外的第三人應(yīng)在交通事故引起的工傷的醫(yī)療費(fèi)賠付中應(yīng)承擔(dān)與事故責(zé)任相對應(yīng)的部分，應(yīng)如何確認(rèn)交通事故中的第三人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)負(fù)的責(zé)任的具體比例呢?我們再來看下面四個法律和保險條款：

《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條：機(jī)動車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財產(chǎn)損失的，由保險公司在機(jī)動車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償；不足的部分，按照下列規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）機(jī)動車之間發(fā)生交通事故的，由有過錯的一方承擔(dān)賠償責(zé)任；雙方都有過錯的，按照各自過錯的比例分擔(dān)責(zé)任?！?/p>

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法司法解釋》第八十七條：“機(jī)動車與非機(jī)動車駕駛?cè)嘶蛘咝腥酥g發(fā)生交通事故，造成損害，雙方都有過失，依照道路交通安全法第七十六條適當(dāng)減輕責(zé)任的，機(jī)動車一方在按照其過錯程度承擔(dān)的賠償責(zé)任之上，再增加不超過百分之十的賠償責(zé)任。”第八十八條:機(jī)動車一方無過失，非機(jī)動車駕駛?cè)嘶蛘咝腥说倪^失造成自己損害，依照道路交通安全法第七十六條，機(jī)動車一方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不超過百分之十賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在百分之五至百分之十之間，根據(jù)受害人一方的過失程度，確定具體的賠償數(shù)額。

由上述法律和司法解釋可知,交通事故根據(jù)公安部門出具的《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》來認(rèn)定,有少數(shù)事故交警無法認(rèn)定責(zé)任的,實踐中也可根據(jù)法院判決來確定賠償金額和責(zé)任,根據(jù)以上侵權(quán)責(zé)任法司法解釋,全部責(zé)任,主要責(zé)任,同等責(zé)任所對應(yīng)的比例為100%,70%,50%,如一方為機(jī)動車另一方為非機(jī)動車或行人的,機(jī)動車一方應(yīng)多承擔(dān)最多10%的賠償責(zé)任。

《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險條款》第八條:被保險人在使用被保險機(jī)動車過程中發(fā)生交通事故,致使受害人遭受人身傷亡或財產(chǎn)損失,依法應(yīng)當(dāng)由被保險人承擔(dān)的損害賠償責(zé)任,保險人按照交強(qiáng)險合同的約定對每次事故在下列賠償限額內(nèi)負(fù)責(zé)賠償:

(一)死亡傷殘賠償限額為110000元;

(二)醫(yī)療費(fèi)用賠償限額為10000元；

以上條款表明,工傷職工相對的交通事故第三人如駕駛機(jī)動車的話應(yīng)在機(jī)動車第三者責(zé)任險范圍內(nèi)首先賠償工傷職工醫(yī)療費(fèi)10000元。

以上四個法律和保險條款是交通事故賠償?shù)囊罁?jù)，也是交通事故第三人在工傷保險待遇分擔(dān)的方法,在實際事故中,第三人的責(zé)任分全部責(zé)任，主要責(zé)任，同等責(zé)任，這里只討論后二種，因為全部責(zé)任醫(yī)療費(fèi)由對方全部負(fù)責(zé)，不由工傷保險負(fù)擔(dān)，主要責(zé)任和同等責(zé)任相對應(yīng)的比例為70%和50%，

下面介紹具體核定過程，第一步，我們先把工傷職工的醫(yī)療費(fèi)用總額計為Z,第二步,交通事故相對的第三人致少承擔(dān)一半以上的責(zé)任,所以第三人如為機(jī)動車的話,應(yīng)在由對方交強(qiáng)險在總費(fèi)用中負(fù)擔(dān)10000元,這里計為J,第三步,算出第第三人應(yīng)在總費(fèi)用中承擔(dān)的具體比例，即（Z－10000）×對方對應(yīng)的責(zé)任,計為D，第四步,根據(jù)工傷保險用藥和診療目錄和用藥合理性將總費(fèi)用中不可報部分總額計算出,這里計為B,再算出工傷職工應(yīng)承擔(dān)承擔(dān)的部分B1＝B×（1－（對方應(yīng)承擔(dān)總費(fèi)用+交強(qiáng)險10000）/總費(fèi)用），可得出工傷保險不負(fù)擔(dān)的總費(fèi)用為J+D+B1，在醫(yī)療費(fèi)用總額中減去工傷保險不負(fù)擔(dān)的總費(fèi)用即為工傷保險應(yīng)支付費(fèi)用。

下面我們用一個實際案例核定來解析這個過程

某單位職工小王在騎電動自行車上班途中與他人所駕摩托車相撞發(fā)生交通事故,被認(rèn)定為工傷,根據(jù)縣交警部門出具的《道路交通事故認(rèn)定書》中認(rèn)定顯示,對方負(fù)主要責(zé)任,小王負(fù)次要責(zé)任,對方與工傷職工的責(zé)任比為7：3,對方為機(jī)動車,職工為電動自行車,根據(jù)以上相關(guān)法規(guī),機(jī)動車一方應(yīng)多承擔(dān)10%的責(zé)任,即對方應(yīng)承擔(dān)80%的責(zé)任,職工小王承擔(dān)20%,所治療工傷共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)100000元,其中有1000元為非工傷保險用藥目錄項目收費(fèi)和與治療工傷無關(guān)費(fèi)用,對方參加交通事故強(qiáng)制保險。

再看下根據(jù)上述方法和步驟，我們確定總費(fèi)用Z為100000元，再確定對方交強(qiáng)險負(fù)擔(dān)為10000元，第三步算出對方在總費(fèi)用中承擔(dān)的部分為（100000－10000）×80%＝72000，第四步算出在非工傷保險用花目錄與工傷無關(guān)費(fèi)用1000元中的工傷職工應(yīng)承擔(dān)的部分：1000×（1－（72000+10000）/100000）=180元，將三者相加得出對方及工傷保險不負(fù)擔(dān)的費(fèi)用為10000+72000+180＝82180元。

最后工傷保險應(yīng)支付的待遇為100000-82180＝17820元。

以上是非單方交通事故醫(yī)療費(fèi)審核的一般方法，供大家參考。