楊延飛

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南洛陽 471009

腦外傷后腦組織缺血缺氧，影響了下丘腦、垂體前葉功能而導(dǎo)致神經(jīng)和內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)和功能的改變，進(jìn)而引起血糖水平升高，血糖水平升高則會加重并引起繼發(fā)性腦損傷，可誘發(fā)急性心、腦血管事件發(fā)生，導(dǎo)致死亡率增加，影響患者病情進(jìn)展和預(yù)后[1]。張剛中等[2]證實(shí)腦損傷患者血糖水平在評估病情及預(yù)后具有一定的臨床價(jià)值。血糖水平檢測具有簡便、客觀、快捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，有利于臨床醫(yī)生對患者的疾病及時(shí)進(jìn)行評估，制定合理的治療方案[3]。為此，在2011年3月—2013年3月間對該院神經(jīng)外科收治的130 例嚴(yán)重腦外傷患者的血糖水平進(jìn)行監(jiān)測，旨在了解患者血糖水平與患者病情及預(yù)后的相關(guān)性，為臨床嚴(yán)重腦外傷患者病情及預(yù)后的判斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院神經(jīng)外科收治的嚴(yán)重腦外傷患者130 例，患者納入標(biāo)準(zhǔn)： ①均于受傷后＜6 h 入院并進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查及輔助檢查；②無其他部位嚴(yán)重?fù)p傷者；③入院前未使用影響血糖水平的藥物；④排除有糖尿病史者；⑤排除合并心、肺、腎嚴(yán)重疾病者；⑥患者受傷前、傷后累積＞2 h 未進(jìn)食?；颊呷朐簳r(shí)根據(jù)1974年英國Glasgow 昏迷評分法進(jìn)行評分[4]：①睜眼：無睜眼，1 分；刺痛后睜眼，2 分；聞聲后睜眼，3 分；自動睜眼，4 分。②應(yīng)答：無應(yīng)答，1分；單音節(jié)，2 分；雜亂，3 分；不切題，4 分；切題，5 分。③肢體運(yùn)動： 無肢體運(yùn)動，1 分；伸直肢體，2 分；屈曲肢體，3 分；逃避，4分；定位,5 分；遵囑，6 分。睜眼、應(yīng)答、肢體運(yùn)動分別評分后合計(jì)總分，總分為0～15 分，評分越低提示病情越重。根據(jù)患者的Glasgow 昏迷評分分組，分為7～8 分組、5～6 分組、≤4 分組。7～8分組46 例，其中男28 例，女18 例；年齡16～68 歲，平均(37.9±7.9)歲；閉合性損傷37 例，開放性損傷9 例；受傷原因：車禍傷27例，墜落傷13 例，砸傷2 例，刀砍傷1 例，其他意外損傷3 例；非手術(shù)治療32 例，手術(shù)治療14 例。5～6 分組58 例，其中男34 例，女24 例；年齡15～67 歲，平均(38.0±8.2)歲；閉合性損傷45 例，開放性損傷13 例；受傷原因：車禍傷32 例，墜落傷16 例，砸傷4例，刀砍傷2 例，其他意外損傷4 例；非手術(shù)治療44 例，手術(shù)治療14 例?！? 分組26 例，其中男16 例，女10 例；年齡16～69 歲，平均(38.3±8.5)歲；閉合性損傷21 例，開放性損傷5 例；受傷原因：車禍傷12 例，墜落傷10 例，砸傷2 例，刀砍傷1 例，其他意外損傷1 例；非手術(shù)治療18 例，手術(shù)治療8 例。

1.2 血糖測定及判斷標(biāo)準(zhǔn)

血糖測定方法： 所有患者于傷后＜24 h 及入院后第3 天、5天、8 天時(shí)，采集清晨臥位時(shí)空腹靜脈血3 mL。對死亡患者于臨終前采集靜脈血3 mL。血糖測定采用血生化儀法測量，儀器采用日立7020 型全自動生化分析儀。患者均積極治療原發(fā)病，但不給予含糖液體的輸入和不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常血糖:空腹血糖≤6.1 mmol/L；高血糖：＞6.1 mmol/L；高血糖持續(xù)時(shí)間短：入院第4 天血糖恢復(fù)正常；高血糖持續(xù)時(shí)間中等：入院第4 天至第8 天血糖恢復(fù)正常；高血糖持續(xù)時(shí)間長：入院第8 天血糖仍未恢復(fù)正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。血糖測量結(jié)果用（±s）表示，組間比較采用方差分析，血糖與病情、預(yù)后的相關(guān)性采用Spearmans 相關(guān)分析,計(jì)數(shù)等級資料用百分比表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3 組入院后不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平比較情況

3 組患者入院24 h、3 d 時(shí)血糖逐漸升高，入院后第5 天、8天時(shí)逐漸下降，但仍高于正常水平(P＜0.05)。在相同的時(shí)間點(diǎn)7～8分組血糖水平低于5～6 分組，5～6 分組血糖水平低于≤4 分組(P＜0.05)。見表1。

表1 3 組不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平比較情況[（±s），mmol/L]

表1 3 組不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平比較情況[（±s），mmol/L]

7～8 分5～6 分≤4 分t P組別6.8±0.9 8.9±1.0 10.7±1.4 3.627 0.00＜24 h 7.3±0.9 10.2±1.1 13.5±1.6 3.809 0.00第3 天6.6±0.8 8.7±0.9 12.7±1.2 3.484 0.00 6.2±0.6 7.4±0.7 8.6±1.3 3.027 0.00第5 天 第8 天

2.2 3 組高血糖持續(xù)時(shí)間比較情況

7～8 分組高血糖持續(xù)時(shí)間短的比例明顯高于5～6 分組及≤4分組，≤4 分組高血糖持續(xù)時(shí)間長的比例明顯高于7～8 分組及5～6 分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 3 組高血糖持續(xù)時(shí)間比較情況[n（%）]

2.3 嚴(yán)重顱腦外傷患者病情嚴(yán)重度、預(yù)后與血糖水平的關(guān)系

以患者入院時(shí)Glasgow 昏迷評分作為應(yīng)變量，血糖水平作為自變量，Spearmans 相關(guān)分析顯示，Glasgow 昏迷評分與血糖水平呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.68，P=0.00)。該研究中130 例嚴(yán)重腦外傷患者共死亡28 例，其中7～8 分組死亡1 例，死亡率為2.2%；5～6 分組死亡7 例, 死亡率為12.1%；≤4 分組死亡20 例, 死亡率為76.9%。5～6 分組死亡率明顯高于7～8 分組(χ2=5.437,P=0.00)，≤4分組死亡率明顯高于5～6 分組(χ2=6.917,P=0.00)。

3 討論

腦外傷是常見神經(jīng)外科急癥，其發(fā)生率極高，是患者死亡和病殘的重要原因之一。因此，尋找一種有效的方法在腦外傷急性期對患者病情及預(yù)后進(jìn)行評估，是目前大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的問題。Glasgow 昏迷評分是對腦外傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評估的重要工具之一,其評分越低則表明腦外傷越嚴(yán)重，而低于4 分者存活率較低。目前，許多研究表明，血糖水平與腦外傷病情有關(guān)[5]。該研究結(jié)果顯示，隨著患者Glasgow 昏迷評分的降低，其血糖水平明顯上升，提示嚴(yán)重顱腦外傷的嚴(yán)重程度與血糖水平存在一定的關(guān)系； 進(jìn)一步對Glasgow 昏迷評分與血糖水平進(jìn)行Spearmans 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，兩者呈負(fù)相關(guān)性，結(jié)果與程錦娥等[6]的研究相一致，這可能是由以下機(jī)制引起：①顱腦外傷尤其是嚴(yán)重顱腦外傷可明顯增加血清兒茶酚胺和胰高血糖素水平，進(jìn)而促進(jìn)肝糖原大量分解產(chǎn)生血糖進(jìn)入血液，使血糖升高[7]。②嚴(yán)重顱腦外傷可引起部分炎性因子如IL-6 和IL-8 水平增高，這些細(xì)胞因子可影響葡萄糖的利用，最終導(dǎo)致血糖增加[8]。③嚴(yán)重腦外傷急性期某些藥物的使用，如甘露醇、某些降壓藥、激素等均可引起血糖升高，且可造成類似糖尿病的病理損害[9]。已有研究證實(shí)，腦損傷后血糖的升高可引起廣泛的腦細(xì)胞損害，產(chǎn)生繼發(fā)性中樞神經(jīng)損害；腦外傷患者由于交感腎上腺皮質(zhì)功能過度興奮，引起內(nèi)分泌功能紊亂，進(jìn)而使腦組織損傷加重[10]。

腦外傷急性期應(yīng)激性高血糖通常維持時(shí)間較短，當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)過去后，血糖也逐漸恢復(fù)至正常[11]。該研究中3 個分組血糖水平在傷后3 d 內(nèi)逐漸升高，隨后開始下降，但Glasgow 昏迷評分較低的患者血糖水平恢復(fù)較慢，這可能與傷情較嚴(yán)重有關(guān)，另外研究結(jié)果顯示，7～8 分組高血糖維持時(shí)間較短的患者比例較高，而≤4 分組高血糖維持時(shí)間較長的患者比例較高，說明嚴(yán)重顱腦外傷病情與高血糖維持時(shí)間也有明顯的關(guān)系，高血糖持續(xù)時(shí)間越長，其病情越越嚴(yán)重，預(yù)后越差。

該研究對不同Glasgow 昏迷評分患者的預(yù)后進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，7～8 分組死亡率明顯低于5～6 分組及≤4 分組，而≤4 分組死亡率最高，達(dá)76.9%(P=0.00)，說明嚴(yán)重顱腦外傷患者入院血糖水平及高血糖維持時(shí)間與預(yù)后有著密切的聯(lián)系。這是由于嚴(yán)重腦外傷患者急性期發(fā)生腦水腫可致腦組織缺血、缺氧，增加腦組織對葡萄糖的利用，產(chǎn)生大量的乳酸，而乳酸可增加細(xì)胞膜通透性，促使大量Ca2+進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)，使腦損害加重，患者昏迷加深、時(shí)間延長，進(jìn)而產(chǎn)生一系列并發(fā)癥；血糖升高易引起高滲性昏迷，增加病死率[12]。羅運(yùn)山等[13]研究亦表明，顱腦損傷越重，血糖值則越高，提示顱腦外傷患者血糖升高程度越高，其機(jī)體應(yīng)激程度越強(qiáng)，病情越重，預(yù)后也越差，病死率風(fēng)險(xiǎn)也越高。

綜上所述，嚴(yán)重顱腦損傷患者的入院血糖水平與其病情及預(yù)后存在一定的相關(guān)性，因此動態(tài)的監(jiān)測患者血糖水平結(jié)合Glasgow 昏迷評分，可較準(zhǔn)確、快速的評估嚴(yán)重顱腦損傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后。

[1] yquist P.Management of acute intracranial and intraventricular hemorrhage[J].Crit Care Med，2010，38(3)：946-953.

[2] 呂韶燕，吉木森，孔憲如，等.伴應(yīng)激性高血糖危重顱腦外傷患者的動態(tài)血糖監(jiān)測[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2012,522(6):251-252.

[3] Susanna S, Janet O, Irene H,et al.Delayed cerebral oxidative glucose metabolism after traumatic brain injury in young rats [J].J Neurochem，2013，109(1): 189-197.

[4] 谷欣，余永強(qiáng)，劉毅君.顱腦外傷患者術(shù)前Glasgow 昏迷評分與術(shù)后深靜脈血栓患病率的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(10):2199-2200.

[5] Asakura H，Hayashi T，Kohayashi T.Variety of pathogenesis，dinical mani festation and classification of disseminated intravascular Coagulation[J].Rinaho Ketsueki，2010，51(1)：12-19.

[6] 程錦娥，林育青，朱彩云.血糖水平監(jiān)測在腦外傷急性期臨床意義[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012,33（4）：391-392.

[7] 方九強(qiáng)，沈斌，李杰.腦外傷患者傷后血糖水平的變化與預(yù)后的相關(guān)性分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012（29）：125-126.

[8] 勵東，付小君，聞路通.顱腦外傷患者血糖變化與預(yù)后的關(guān)系[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(1):74-75.

[9] American Diabetes Association.Standards of medical cale in diabetes-2011[J].Diabetes Care，2011，34（Suppl1）：S11-61.

[10] 孫連秋，王丹.急性重型顱腦損傷血糖變化與預(yù)后的關(guān)系[J].中國社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2012，14(13):289-290.

[11] 冉小平,劉碧明.重型顱腦外傷96 例急性期血糖變化與預(yù)后[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(11):1333-1334.

[12] 柳浩然，徐利民，吳海權(quán).急性顱腦損傷患者血糖水平與預(yù)后關(guān)系分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(4):47-48.

[13] 羅運(yùn)山,鄧霞梅,李莉,等.顱腦外傷后血糖變化與預(yù)后的關(guān)系[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,18(2):107-108.