方英英，孔小雪

非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管［1］。UEX的發(fā)生可造成對患者的直接損傷、住院日期的增加、醫(yī)療用費(fèi)的增加、醫(yī)護(hù)人力資源耗費(fèi)、醫(yī)療糾紛的發(fā)生、甚至可危及到患者的生命安全［2］。近年來，關(guān)于非計(jì)劃性拔管的研究日益增多，但基層醫(yī)院收治患者的來源，地方人文等因素存在一定的特殊性，因此，本研究通過我院非計(jì)劃性拔管調(diào)查，分析相關(guān)因素，為落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的控制，保障患者的安全，提升護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 本組46例非計(jì)劃性拔管患者，男28例、女18例，年齡14～90歲，發(fā)生在綜合重癥監(jiān)護(hù)病房8例、普通病房38例。

1.2 方法 收集本院2012年1月－2014年6月的《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，對表格中所填寫的內(nèi)容如:發(fā)生非計(jì)劃性脫管的病區(qū)、在班護(hù)士的職稱、管道的名稱、發(fā)生的時(shí)間、患者的年齡、發(fā)生的原因、患者的意識(shí)及約束狀況等內(nèi)容進(jìn)行匯總，統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 管路的類型 46例非計(jì)劃性拔管分別為:胃腸管、各類手術(shù)引流管、氣管插管、靜脈留置管、導(dǎo)尿管及鎮(zhèn)痛泵管。胃腸管、各類手術(shù)引流管和氣管插管占73.9%。見表1。

2.2 拔管的相關(guān)因素 46例非計(jì)劃性拔管中科室的分布、當(dāng)班護(hù)士的職稱、發(fā)生拔管的時(shí)間、患者的年齡、意識(shí)狀態(tài)的分布比例見表2。

表1 46例非計(jì)劃性拔管的管路類型

表2 46例非計(jì)劃性拔管的拔管相關(guān)因素

2.3 拔管的原因 發(fā)生UEX的原因包括:患者的依從性不好、護(hù)理人員的評估不足、管道的固定不牢、對患者的四肢約束不到位、醫(yī)生對患者的鎮(zhèn)靜不到位、運(yùn)送途中護(hù)理不當(dāng)及患者強(qiáng)制拔管。見表3。

表3 46例非計(jì)劃性拔管的拔管原因

3 討論

3.1 人員因素相關(guān)風(fēng)險(xiǎn) ①基層醫(yī)院普遍存在人力資源不足問題，護(hù)士與實(shí)際床位配比不足1∶0.6，重癥監(jiān)護(hù)病房人力資源配置實(shí)際床護(hù)比為1∶2.5(達(dá)標(biāo))，與普通病房人力資源配置實(shí)際床護(hù)比為1∶0.3(不達(dá)標(biāo))比具有相對的優(yōu)勢，這可能是導(dǎo)致普通病房患者發(fā)生 UEX(82.61%)高于 ICU(17.39%)的原因;②護(hù)士當(dāng)班發(fā)生UEX率明顯高于護(hù)師及以上職稱人員，同時(shí)表3顯示因護(hù)理人員評估不足發(fā)生UEX的原因占28.26%，這與年輕護(hù)士知識(shí)不全面，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏，預(yù)見性不足，對風(fēng)險(xiǎn)的處置應(yīng)對性差有關(guān);③本醫(yī)院收治的患者大部分是農(nóng)民，大于等于60歲的占69.57%，文化程度偏低，對護(hù)理人員健康宣教的理解性和依從性差，這可能是導(dǎo)致UEX發(fā)生的一個(gè)重要因素。

3.2 環(huán)境造成的風(fēng)險(xiǎn) 晚、夜班發(fā)生UEX的風(fēng)險(xiǎn)較大，這與亳麗潔等［3］研究結(jié)果一致。許翠花等［4］的研究結(jié)果表明:未采取適當(dāng)?shù)闹w約束是發(fā)生UEX的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。夜間由于迷走神經(jīng)興奮，肺泡通氣不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性大大下降，導(dǎo)致患者神情恍惚，容易發(fā)生自行拔管行為，同時(shí)陪護(hù)人員精力明顯不足，多數(shù)處于睡眠之中易造成非計(jì)劃性拔管。

3.3 技術(shù)與用具不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn) 重視護(hù)理用具的正確選擇可降低因用具不良帶來的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，因管道固定不牢發(fā)生UXE的占26.09%。以往給予引流管，鼻導(dǎo)管等固定時(shí)都是采用傳統(tǒng)的兩條普通膠布交叉固定法，因患者出汗、口腔分泌物浸濕等原因，導(dǎo)管易脫出。

3.4 改進(jìn)措施

3.4.1 關(guān)注護(hù)理人力資源的配制與管理 醫(yī)院需重視人力資源的配置，避免盲目加床。護(hù)士長排班要體現(xiàn)高年資護(hù)士與低年資護(hù)士搭配，晚、夜班患者多或病情重時(shí)要落實(shí)雙班制，以降低臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，晚、夜班的二線班護(hù)士長需根據(jù)情況合理調(diào)配護(hù)理人力資源。

3.4.2 強(qiáng)化年輕護(hù)士培訓(xùn) 對年輕護(hù)士的培訓(xùn)必需有新的思路，首先加強(qiáng)對低年資護(hù)理人員管道護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)與考核，改變以往我院將管道護(hù)理的?？浦R(shí)作為取得護(hù)師職稱以上人員培訓(xùn)內(nèi)容的方式，調(diào)整為取得護(hù)士職稱人員培訓(xùn)的內(nèi)容。同時(shí)科學(xué)確認(rèn)護(hù)理崗位及層級(jí)，明確各層級(jí)護(hù)理人員的任責(zé)資格和崗位職責(zé)、技術(shù)要求與護(hù)士的分層次管理有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮不同層次護(hù)士的作用［5］。

3.4.3 有針對性的強(qiáng)化對患者的健康教育 針對老年人固執(zhí)、耐受性及接受能力差的問題，護(hù)理人員要強(qiáng)化對患者及家屬進(jìn)行健康宣教的意識(shí)，確保健康教育有成效，重點(diǎn)關(guān)注依從性較差的老年人。

3.4.4 適當(dāng)?shù)募s束、鎮(zhèn)靜和合適工具 對于有拔管傾向的患者，適當(dāng)有效的約束可以限制患者活動(dòng)，從而阻止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生［6］。但使用約束帶的患者由于身體活動(dòng)受限，使其感到身心疲憊，容易產(chǎn)生煩躁、憤怒等情緒，致使患者失去理智而發(fā)生UEX［2］，因此對于術(shù)后疼痛明顯、持續(xù)躁動(dòng)不安、緊張易怒及無法耐受氣管插管等的患者，在進(jìn)行有效約束的前提下，可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜處理。另外普通膠布固定導(dǎo)管黏性差易脫落，研究表明3M公司的加壓膠布穩(wěn)定性較好，可以減少導(dǎo)管脫落［7］。

［1］ Epstein SK，Nevins ML，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，161(6):1912-1916.

［2］ 李俊花.ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因分析與護(hù)理對策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(9):816-818.

［3］ 亳麗潔，鄭秀云，趙思思，等.ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的臨床特征分析及對策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18:49-51.

［4］ 許翠花，張玉俠，顧 鶯，等.新生兒留置胃管非計(jì)劃性拔除的現(xiàn)況調(diào)查與分［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(3):241-243.

［5］ 蔣玉娣，張 穎，岑愛萍.軍隊(duì)醫(yī)院聘用制護(hù)理人力資源管理存在的問題與對策［J］.東南國防醫(yī)藥，2012，14(6):549-550.

［6］ 王曉彌，洗富女.ICU氣管插管病人非計(jì)劃性拔管的原因分析及對策［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36(6):433-434.

［7］ 錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計(jì)劃性拔管管理中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(11):979-980.