余志陽，鄭大東，劉清珍，徐苗苗，李偉彥，劉 健，朱四海

硬膜外復合全身麻醉能有效抑制應激反應、減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于手術后鎮(zhèn)痛，同時可減少麻醉藥物使用量而使蘇醒期縮短［1-2］，是一種較好的麻醉方法而廣泛應用于臨床。Narcotrend麻醉深度監(jiān)護儀是以腦電分析為基礎的麻醉深度監(jiān)護儀［3］，可有效區(qū)分麻醉與清醒狀態(tài)，但Narcotrend用于監(jiān)測硬膜外復合全身麻醉蘇醒期意識水平變化的研究較少。本研究旨在觀察Narcotrend對硬膜外復合全身麻醉下腸道手術患者蘇醒期意識恢復的預測效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 40例擇期行腸道手術患者，男23例，女17例，年齡25～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級。排除有明顯心血管、神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病、近期服用過鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物及硬膜外麻醉禁忌證的患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者術前均告知并簽署麻醉同意書。本研究時間為2013年8月1日－2013年12月1日。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備 患者入室后建立前臂靜脈通道，橈動脈穿刺置管。以多功能監(jiān)護儀(邁瑞公司，中國)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(invasive blood pressure，IBP)、心率(heart rate，HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。乙醇棉球褪去前額皮膚油脂，粘貼Narcotrend電極片，連接于Narcotrend監(jiān)護儀(SCHILLER公司，德國)監(jiān)測Narcotrend指數(shù)(Narcotrend Index，NI)。以患者安靜吸純氧5 min后測得的NI值、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR 作為其麻醉前的基礎值。硬膜外麻醉操作(T12～L1間隙)成功，2%利多卡因試驗劑量3 mL注入硬膜外腔，5 min后測試硬膜外阻滯有效則行全麻誘導。若硬膜外麻醉操作失敗或硬膜外阻滯不全，則退出本研究。

1.2.2 全麻誘導及維持 蘇芬太尼0.006 μg/mL復合丙泊酚3.5 μg/mL效應室靶控輸注(target controlled infusion，TCI)誘導，二者達到各自平衡濃度后停止 TCI，靜脈注射羅庫溴銨0.9 mg/kg，2 min后氣管插管機械通氣，使呼末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。硬膜外1%利多卡因復合0.5%羅哌卡因維持術中鎮(zhèn)痛。吸入純氧流量維持在2 L/min，通過調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度使NI值維持在35～55。手術完畢七氟烷停止吸入。

1.2.3 全麻蘇醒期 手術結束后患者轉(zhuǎn)送至麻醉復蘇室(postanesthesia care unit，PACU)，繼續(xù)監(jiān)測MAP、HR、NI，監(jiān)測呼吸末七氟烷最低肺泡有效濃度(MAC)值，蘇醒期不行鎮(zhèn)靜及肌肉松弛藥物拮抗。

1.2.4 拔出氣管導管條件 意識恢復，能遵從指令性動作，如搖頭、握手等。潮氣量大于6 mL/kg、自主呼吸頻率小于20次/min、SpO2大于95%、吞咽反射恢復。

1.2.5 觀察指標 記錄患者蘇醒期刺激無體動反應(T1)、呼之睜眼(T2)、定向力恢復(T3)時間點的NI值、七氟烷MAC值、MAP和心率。定向力恢復的標準:能簡單回答與患者本人相關的問題(姓名、年齡、出生日期、父母或子女的姓名等)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，NI、MAP、HR預測蘇醒期意識變化的效能采用預測概率(prediction probability，PK)，PK是先通過 SPSS 統(tǒng)計學軟件計算出Somers'D值，然后根據(jù)文獻［4］推薦的計算公式得出PK值。采用Spearman進行相關分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 試驗完成情況 共36例完成研究。4例退出，其中1例硬膜外穿刺失敗，2例硬膜外鎮(zhèn)痛效果不完善，1例在蘇醒期Narcotrend監(jiān)護儀未顯示數(shù)值，但經(jīng)過前額皮膚脫脂處理后仍未顯示。

2.2 蘇醒期意識恢復不同階段的NI、MAP、HR、七氟烷MAC值 見表1。

表1 蘇醒期意識恢復不同階段的 NI、MAP、HR、七氟烷MAC值(n=36，±s)

表1 蘇醒期意識恢復不同階段的 NI、MAP、HR、七氟烷MAC值(n=36，±s)

注:與刺激無體動反應比較，aP＜0.05;與呼之睜眼比較，bP＜0.05

MAC刺激無體動反應階段 NI MAP(mmHg) HR(次/min) 七氟烷54.8 ±6.5 85.9 ±7.5 80.1 ±8.5 1.01 ±0.30呼之睜眼 83.5 ±3.9a 102.1 ±14.1 93.0 ±12.9 0.17 ±0.06定向力恢復 90.1 ±3.4ab 99.5 ±9.7 89.1 ±10.6 －

2.3 NI、MAP、HR預測蘇醒期患者意識水平變化的PK值 見表2。Narcotrend監(jiān)測下的蘇醒期患者對刺激無體動反應(T1)、呼之睜眼(T2)、定向力恢復(T3)三個階段的 PK值高于 0.5(P ＜0.05)，而MAP、HR相對應的PK值與0.5比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。蘇醒期NI值與七氟烷MAC值的變化呈明顯的負相關，相關系數(shù)(r)為－0.896(P＜0.01)。

表2 NI、MAP、HR預測蘇醒期患者意識水平變化的PK值(n=36，±s)

表2 NI、MAP、HR預測蘇醒期患者意識水平變化的PK值(n=36，±s)

注:與 PK=0.5 比較，aP ＜0.05;與 MAP 比較，bP ＜0.05;與 HR 比較，cP ＜0.05

指標 T1 T2 T3 NI 0.71 ±0.05abc 0.76 ±0.07abc 0.74 ±0.06abc MAP 0.54 ±0.05 0.53 ±0.04 0.53 ±0.02 HR 0.53 ±0.08 0.54 ±0.06 0.53 ±0.03

3 討論

3.1 Narcotrend在全麻蘇醒期的應用 Narcotrend監(jiān)護儀是一種以腦電分析為基礎的麻醉深度監(jiān)護儀，能將麻醉下腦電圖進行自動分析并分級，從而顯示麻醉深度。Narcotrend分級常用于臨床麻醉深度的評判，且Narcotrend與全身麻醉藥物丙泊酚、七氟烷具有良好的相關性［5-6］，可有效預測清醒［7-8］。本研究證實:硬膜外復合全身麻醉行腸道手術，采用Narcotrend監(jiān)測麻醉深度，NI值能夠預測蘇醒期患者意識的改變，預測能力顯著高于傳統(tǒng)血流動力學指標。本研究顯示:(1)NI值與七氟烷MAC值呈負相關，r為－0.896。(2)蘇醒期定向力恢復時NI值為(90.1±3.4)，略小于麻醉誘導前清醒期數(shù)值。其可能原因為:①七氟烷呼末濃度與效應室濃度存在不一致性［9］;②七氟烷體內(nèi)的殘余;③Narcotrend監(jiān)護儀有信號轉(zhuǎn)導延遲現(xiàn)象，即:將原始腦電信號轉(zhuǎn)換為直觀的Narcotrend麻醉深度數(shù)值存在時間上的延遲［10］。

3.2 Narcotrend對全麻蘇醒期意識恢復的預判PK值為預測概率，其取值范圍為0～1，是一種非參數(shù)統(tǒng)計方法，不受數(shù)據(jù)分布類型和樣本量影響。PK值為1說明監(jiān)測指標預測的正確率為100%，PK值為0.5說明預測正確率為50%，僅是一種隨機猜測而無預測作用［4］。本研究分別觀察NI值對刺激無體動反應、呼之睜眼、定向力恢復三個階段意識變化的預測，發(fā)現(xiàn)NI對三個階段的PK值明顯高于0.5，同時也高于MAP、HR相對應的PK值，說明NI值能有效反映蘇醒期意識的變化，這與國內(nèi)相關研究結果一致［8，11］。本研究術中鎮(zhèn)痛采用硬膜外麻醉的方式，以排除阿片類鎮(zhèn)痛藥對Narcotrend產(chǎn)生的影響，為進一步觀察蘇醒期七氟烷MAC值與NI值間的相關性提供更好的條件。硬膜外復合全身麻醉具有以下優(yōu)勢:可有效抑制術中應激反應，減輕術中心血管反應，減少全身麻醉藥物的用量，縮短蘇醒時間［1］。

3.3 Narcotrend監(jiān)測 Narcotrend監(jiān)測存在不顯示數(shù)值的情況，本研究中有1例在蘇醒期Narcotrend未顯示數(shù)值，此現(xiàn)象相關文獻亦有報道［12］，可能原因為額肌顫動對Narcotrend腦電輸入信號產(chǎn)生的影響。文獻推薦全身麻醉時維持NI值35～55［13］，本研究術中通過調(diào)節(jié)七氟烷的吸入濃度使NI值維持在35～55，術后隨訪無術中知曉的發(fā)生。說明全身麻醉中采用Narcotrend作為麻醉深度監(jiān)測，可有效預防術中知曉的發(fā)生。Narcotrend盡管能有效預測全麻蘇醒期患者意識的變化，但因個體差異性存在，術后存在蘇醒延遲、認知功能障礙等并發(fā)癥，蘇醒期麻醉醫(yī)生更應充分鎮(zhèn)痛［14］，結合患者病史、實驗室結果、臨床表現(xiàn)等綜合判斷，以確保圍術期患者的安全。

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