郭 月，趙體玉

壓瘡是指由于身體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的軟組織潰爛和壞死［1］。術(shù)中壓瘡是指病人在術(shù)后幾小時至6d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，其中以術(shù)后1d～3d最多見［2］。盡管術(shù)中壓瘡是手術(shù)八大并發(fā)癥之一，但醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心認(rèn)為術(shù)中壓瘡是可以預(yù)防的并發(fā)癥，應(yīng)該是“永不發(fā)生事件”［3］。術(shù)中壓瘡的發(fā)生與性別、年齡、營養(yǎng)狀況、合并癥、皮膚過度潮濕或脫水、手術(shù)體位、手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)中低體溫、術(shù)中低血壓等因素有關(guān)，其發(fā)生率為4．7%～66．0%［4］。形成壓瘡的三大物理因素為壓力、剪切力和摩擦力［1］，因此病人長時間以一固定姿勢臥于手術(shù)床上是發(fā)生術(shù)中壓瘡的主要因素，而手術(shù)體位決定了手術(shù)病人的受壓部位及其所受壓力的大小，不同的手術(shù)體位會導(dǎo)致不同區(qū)域的術(shù)中壓瘡的發(fā)生，如仰臥位的手術(shù)病人，枕部、肩胛骨、肘部、骶尾部、足跟等處易發(fā)生術(shù)中壓瘡［4］。因此，手術(shù)體位的科學(xué)安置是預(yù)防術(shù)中壓瘡的關(guān)鍵步驟，也是手術(shù)室護(hù)理的主要內(nèi)容之一。臨床上，應(yīng)根據(jù)不同體位術(shù)中壓瘡的高發(fā)部位給予針對性的預(yù)防措施。但目前國內(nèi)有關(guān)壓瘡的研究主要集中在壓瘡的危險因素評估與分析［5－7］以及壓瘡的申報系統(tǒng)和流程管理上［8－10］，而預(yù)防術(shù)中壓瘡發(fā)生的有效措施尚不成熟?；谝陨显颍狙芯酷槍κ中g(shù)體位為平臥位的病人，經(jīng)過前期臨床探索，根據(jù)人體生理曲線，將傳統(tǒng)的平臥位進(jìn)行改良，得出標(biāo)準(zhǔn)曲線下的仰臥位，并應(yīng)用于臨床，以降低術(shù)中壓瘡發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2011年1月1日—2011年12月31日耳鼻喉科和口腔科手術(shù)時間＞2．5h平臥位手術(shù)病人327例作為對照組，其中男209例，女118例，年齡39．64歲±0．92歲。將2013年1月1日—2013年12月31日耳鼻喉科和口腔科手術(shù)時間＞2．5h平臥位手術(shù)病人620例作為觀察組，其中男425例，女195例，年齡38．84歲±0．66歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法 兩組均給予術(shù)中壓瘡預(yù)防措施：①術(shù)前全面評估，提高預(yù)防意識，完善用物準(zhǔn)備。②加厚手術(shù)床墊，選用合理的體位護(hù)理器具。③應(yīng)用凝膠墊、防壓貼、賽膚潤等重點保護(hù)壓瘡易發(fā)處皮膚。④加強(qiáng)術(shù)中觀察及時發(fā)現(xiàn)壓瘡的危險因素進(jìn)行動態(tài)評估，在不影響手術(shù)操作的情況下盡可能活動受壓部位和肢體末端、維持受壓部位皮膚干燥、使用加溫設(shè)施，維持體溫、預(yù)防循環(huán)灌注不足等。對照組均采用傳統(tǒng)平臥位，即病人仰臥于手術(shù)臺上，自然放松，一側(cè)上肢用中單固定于手術(shù)床上，另一側(cè)輸液手臂置于托手板上，手臂外展≤90°，以防止臂叢神經(jīng)損傷，用約束帶輕輕固定腕部，雙下肢伸直膝，下放軟墊，以免雙下肢伸直過久而不適及引起神經(jīng)損傷，用約束帶固定膝部，松緊度以固定好能容納一手指為宜。

觀察組均采用標(biāo)準(zhǔn)曲線仰臥位，即病人體位姿勢由傳統(tǒng)直線型改為曲線型。使局部壓力再分配，降低受壓部位的局部壓強(qiáng)，可以有效地預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生［11］。根據(jù)這個原理，提出標(biāo)準(zhǔn)曲線仰臥位的概念，具體是指病人仰臥于手術(shù)床后，根據(jù)病人的生理曲線，調(diào)節(jié)手術(shù)床各節(jié)段的角度，使病人身體與手術(shù)床面貼合，其目的是增大受力面積，減小局部壓強(qiáng)。①手術(shù)床背板抬高20°～30°；②整個手術(shù)床頭低腳高20°；③腿板降低15°～20°，臀部處于最低位置；④手臂外展不超過90°，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)，有利于上肢肌肉、韌帶放松及靜脈血液回流。⑤以上調(diào)節(jié)完成后，進(jìn)行客觀和主觀評估：客觀評估即與病人溝通，詢問舒適程度，根據(jù)病人反饋，微調(diào)手術(shù)床各節(jié)段角度；主觀評估即由體位安置護(hù)士通過目測和雙手觸及檢查，確定病人身體與手術(shù)床面接觸良好，以保障病人身體與手術(shù)床接觸面積的最大化和病人的最佳舒適度。⑥用約束帶固定膝部，松緊度以固定好能容納一手指為宜。

1．2．2 評價指標(biāo) 術(shù)后分別于0h、24h、72h對病人進(jìn)行壓瘡評估。壓瘡評估標(biāo)準(zhǔn)采用國際造口治療協(xié)會（WCET）所采用的評估等級標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，受壓皮膚下壓不會出現(xiàn)蒼白現(xiàn)象；Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍表淺，臨床上可見表皮損傷、水皰或淺的火山狀傷口；Ⅲ期：皮下組織受侵犯，但尚未侵及筋膜層，臨床上可見深的火山口狀傷口，已侵蝕周圍臨近組織；Ⅳ期：組織完全破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）［12］。

1．2．3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS20．0統(tǒng)計軟件。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)雙側(cè)α＝0．05。

2 結(jié)果（見表2～表4）

表2 兩組病人術(shù)后壓瘡發(fā)生時間比較 例

表3 兩組病人壓瘡分期比較 例

表4 兩組病人壓瘡發(fā)生率比較

3 討論

病人安全是圍術(shù)期護(hù)理的基本內(nèi)容，而預(yù)防病人院內(nèi)壓瘡的發(fā)生是病人十大安全目標(biāo)之一。由于手術(shù)病人手術(shù)體位和手術(shù)操作的特殊性，其壓瘡風(fēng)險隨之增大，加之手術(shù)時間及術(shù)中麻醉對手術(shù)病人的血流動力學(xué)的影響無法準(zhǔn)確控制，因此應(yīng)視所有的手術(shù)病人為發(fā)生術(shù)中壓瘡的風(fēng)險人群［13］，做好術(shù)前評估和術(shù)中動態(tài)評估，落實相應(yīng)預(yù)防措施，以防術(shù)中壓瘡的發(fā)生，減輕手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥對病人造成的不良影響。

3．1 術(shù)中壓瘡的好發(fā)時間及其影響 從表2、表3來看，對照組在給予常規(guī)壓瘡預(yù)防措施下，發(fā)生術(shù)中壓瘡10例，手術(shù)結(jié)束時已發(fā)生9例，術(shù)后24h發(fā)生1例；觀察組3例在手術(shù)結(jié)束時均已發(fā)生，且壓瘡分期為Ⅰ期、Ⅱ期。雖然術(shù)中壓瘡的管理重點在于預(yù)防，但臨床上也應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)已發(fā)生的壓瘡，并給予相應(yīng)的治療及護(hù)理，防止皮膚進(jìn)一步受損、惡化后給病人帶來更多的痛苦及更重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管本研究未能獲得壓瘡對病人造成影響的客觀數(shù)據(jù)，但已有相關(guān)的明確報道，如Armstrong等［14］指出，由于壓瘡會增加病人平均住院日4d，Ⅱ期及以上壓瘡甚至?xí)黾?d，美國每年需要花費7．5億～16．0億美元用于壓瘡的治療。也有研究指出，壓瘡不僅僅是耗費醫(yī)療資源的公共衛(wèi)生問題，也是使病人產(chǎn)生痛苦情感體驗的重要因素之一［15］。因此，既要重視術(shù)中壓瘡的預(yù)防，也要重視術(shù)中壓瘡的早期治療及護(hù)理，減輕病人的痛苦、減少住院日，降低病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3．2 標(biāo)準(zhǔn)曲線仰臥位有效降低術(shù)中壓瘡發(fā)生率 由表4可以看出，觀察組病人通過安置標(biāo)準(zhǔn)曲線仰臥位，術(shù)中壓瘡的發(fā)生率由3．06%降至0．48%，壓瘡發(fā)生率大大降低。由此可見，根據(jù)人體生理曲線，通過調(diào)節(jié)手術(shù)床各個節(jié)板的角度使之貼合人體生理曲線，增大局部受壓面積，減小局部壓強(qiáng)，使身體局部壓力再分配，可以有效地預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生。目前尚有如何預(yù)防術(shù)中壓瘡的相關(guān)研究，有文獻(xiàn)表明加強(qiáng)術(shù)前訪視和全面評估［1］、選擇合理的術(shù)中體位［16］、加強(qiáng)術(shù)中保暖［17］、減少局部壓力、摩擦力及剪切力［13］、合理選用凝膠墊、體位墊及壓瘡貼［18］等措施可以較好地預(yù)防術(shù)中壓瘡。也有研究表明，合理的使用壓力再分配設(shè)備如“標(biāo)準(zhǔn)泡沫墊、澳大利亞醫(yī)用羊皮防壓瘡墊”可以有效地降低高風(fēng)險壓瘡人群的術(shù)中壓瘡發(fā)生［11］。但是，通過放置泡沫墊、凝膠墊等用物改變壓力分配會增加病人的不舒適感。而改良后的標(biāo)準(zhǔn)曲線仰臥位，既可以減少泡沫墊、體位墊等用物的使用，降低成本的同時減輕病人的不舒適感，又可使身體局部壓力再分配，預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生。

本實驗結(jié)果雖已初步證實標(biāo)準(zhǔn)曲線仰臥位可以有效預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生，降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，但仍存在一定的局限性。還需借助科學(xué)的測量儀器做進(jìn)一步探索，如通過壓力傳感墊精確測量手術(shù)床各節(jié)段處于何種角度時，病人的局部受壓部位壓強(qiáng)最小，從而指導(dǎo)個性化的手術(shù)體位安置，并通過大樣本的臨床實驗，改良標(biāo)準(zhǔn)曲線仰臥位和證實術(shù)中壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵因素及其預(yù)防效果。

［1］ 董桂福，李建華，李成太．術(shù)中壓瘡預(yù)防的研究進(jìn)展［J］．護(hù)理管理雜志，2011，11（3）：496－498．

［2］ 劉英，高興蓮．我國術(shù)中壓瘡的研究進(jìn)展［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（8）：981－983．

［3］ Arnold M．Ending extra payment for“never events”— stronger incentives for patients’safety［J］．The New England Journal of Medicine，2009，360（23）：2388－2390．

［4］ Giampiera B，Llaria M，Rosanna Q．A longitudinal study of the incidence of pressure sores and the associated risks and strategies adopted in Italian operating theatres［J］．J Perioper Pract，2012，22（2）：50－56．

［5］ 張秀平，張?zhí)m梅，任杰平．術(shù)中壓瘡護(hù)理單在手術(shù)室壓瘡高危病人護(hù)理中的應(yīng)用［J］．護(hù)理研究，2013，27（7C）：2237－2238．

［6］ 魏彥姝，陳杰，路潛，等．術(shù)中壓瘡危險因素評估的研究進(jìn)展［J］．中國護(hù)理管理，2013，13（11）：64－66．

［7］ 陳婧，梁思華，梁水珍．顱腦腫瘤病人術(shù)中壓瘡風(fēng)險評估及預(yù)防［J］．全科護(hù)理，2012，10（5B）：1264－1265．

［8］ 段曉俠．壓瘡質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)在臨床護(hù)理工作中的運行及效果評價［J］．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，37（10）：1253－1255．

［9］ 粱金玉．壓瘡信息化管理系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（21）：2588－2590．

［10］ 張泓，李善玲，趙冬梅．流程管理在難免壓瘡申報監(jiān)控中的應(yīng)用［J］．護(hù)理學(xué)雜志（外科版），2007，22（18）：18－19．

［11］ McInnes E，Jammali－Blasi A，Bell－Syer S，et al．Preventing pressure ulcers—Are pressure－redistributing support surfaces effective？A cochrane systematic review and meta－analysis［J］．International Journal of Nursing Studies，2012，49（3）：345－359．

［12］ 韓晶，李桂芝，王愛敏，等．脊柱后路手術(shù)中壓瘡預(yù)防的對照研究［J］．護(hù)理研究，2011，25（2A）：308－310．

［13］ Walton－Geer PS．Prevention of pressure ulcers in the surgical patient［J］．AORN Journal，2009，89（3）：539－548．

［14］ Armstrong D，Bartz P．An integrative review of pressure relief in surgical patients［J］．AORN Journal，2001，73（3）：645－648；650－653；656－657．

［15］ Karadag M，Gümüskaya N．The incidence of pressure ulcers in surgical patients：A sample hospital in Turkey［J］．Journal of Clinical Nursing，2006，15（4），413－421．

［16］ 阮飛玲，黃東玲，黎小冰，等．俯臥位行脊柱手術(shù)102例術(shù)中皮膚壓瘡的預(yù)防與護(hù)理［J］．齊魯護(hù)理雜志，2008，14（8）：31．

［17］ 廖冰野，韋南茉，陳柳云，等．預(yù)防術(shù)中壓瘡形成的方法研究進(jìn)展［J］．中國實用護(hù)理雜志，2006，22（5）：72－75．

［18］ Reddy M，Gill SS，Rochon PA．Preventing pressure ulcers：A systematic review［J］．JAMA，2006，296（8）：974－984．