張?jiān)曝S，王 勇

(重慶大學(xué)經(jīng)濟(jì)與工商管理學(xué)院，重慶 400044)

一、研究背景

2006年8月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、國家發(fā)改委、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》，提出“十一五”期間，中國要建立起基本設(shè)施比較齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、具有一定專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍、運(yùn)轉(zhuǎn)有效的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制和運(yùn)行機(jī)制，與建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度協(xié)同發(fā)展，滿足農(nóng)民群眾人人享有初級衛(wèi)生保健服務(wù)需求。其主要建設(shè)任務(wù)，是依據(jù)統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對政府舉辦的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、縣醫(yī)院、縣婦幼保健機(jī)構(gòu)和縣中醫(yī)院及村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)用房進(jìn)行建設(shè)，配置基本醫(yī)療設(shè)備，使其具備開展預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)的條件，完善服務(wù)功能，提高服務(wù)能力。農(nóng)村基層醫(yī)療組織在地理位置上更加接近農(nóng)民，改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)條件，提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力，與同步推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相結(jié)合，對于預(yù)防控制農(nóng)村地區(qū)重大疾病，提高農(nóng)民健康水平，提高農(nóng)村的基層醫(yī)療服務(wù)保障水平有重要意義。

目前關(guān)于中國欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的研究較少，少數(shù)文獻(xiàn)對醫(yī)療資源配置、新農(nóng)合等進(jìn)行了探討。如呂春等指出中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中存在政府對農(nóng)村基層衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置缺乏公平性等問題，建議建立國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，繼續(xù)加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入傾斜力度，完善農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等對策［1］;伍碧等通過對中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)近20年來中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源的質(zhì)和量都有所增加，基礎(chǔ)設(shè)備也比過去完善，但與中國衛(wèi)生事業(yè)的總體發(fā)展相比較，依然存在硬件設(shè)備相對簡陋，衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏及學(xué)歷職稱結(jié)構(gòu)偏低，政府經(jīng)費(fèi)投入不足等問題［2］;王碧艷等通過對余姚市實(shí)施縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合的主要做法，改革取得的成效及經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行分析和總結(jié)，梳理中國縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源總結(jié)的特色模式和成功經(jīng)驗(yàn)，并提出進(jìn)一步全面推廣的政策建議［3］;李曉蓉等以云南省為例，通過文獻(xiàn)調(diào)查法和深入訪談法，對西部邊疆少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀及問題進(jìn)行深入分析，從而提出借助網(wǎng)絡(luò)組織理論構(gòu)建云南省醫(yī)療服務(wù)體系，優(yōu)化云南省醫(yī)療資源配置的思路［4］;程園園對河南省參加新農(nóng)合并受益的農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，研究農(nóng)民醫(yī)療資源利用情況，結(jié)果表明河南省參加新農(nóng)合受益農(nóng)民普遍支持新農(nóng)合制度，參合農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)可及性較好，但仍需提高，經(jīng)濟(jì)困難的農(nóng)戶衛(wèi)生服務(wù)需求、利用受抑制現(xiàn)象仍較嚴(yán)重［5］。

上述文獻(xiàn)并未針對欠發(fā)達(dá)地區(qū)較大范圍的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行調(diào)查研究，特別是對三級網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)連接距離、國家撥款情況的研究。為明確欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)水平與發(fā)展影響因素，本研究對欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展現(xiàn)狀及存在的基本問題進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查。

二、調(diào)查概況

由于農(nóng)村基層醫(yī)療組織發(fā)展中存在的問題屬非結(jié)構(gòu)化問題，不適于單純的問卷調(diào)查，故采用專家訪談加問卷調(diào)查相結(jié)合的方式。調(diào)查共分為四個階段:第一階段，由課題負(fù)責(zé)人親自走訪貴州省蒙渡村衛(wèi)生室、涪陵江東衛(wèi)生院及白云村衛(wèi)生室等地進(jìn)行調(diào)查，摸清主要問題，擬定初步問卷;第二階段，進(jìn)行問卷試調(diào)查，由課題組負(fù)責(zé)人及主要成員在重慶沙坪壩區(qū)陳家橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院及該鎮(zhèn)官房寺村、三河村衛(wèi)生室，土主鎮(zhèn)四塘村衛(wèi)生室，大足郵亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院等地進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)反映的問題對問卷進(jìn)行調(diào)整;第三階段，在重慶醫(yī)科大學(xué)和重慶大學(xué)選擇300名左右認(rèn)真負(fù)責(zé)、家住農(nóng)村的研究生或優(yōu)秀本科生，利用他們暑假回家之機(jī)進(jìn)行調(diào)查，且同時(shí)收集問卷未涉及的問題;第四階段，對回收的問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。本次問卷調(diào)查地域分布廣，地理跨度大，為防止重復(fù)，同一地點(diǎn)只做2～3份問卷，調(diào)查地點(diǎn)多處偏遠(yuǎn)農(nóng)村，交通不便，數(shù)據(jù)獲取非常艱難。

調(diào)查問卷分為針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)療室及患者或家屬的調(diào)查三個部分。主要目的是摸清欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)布局，村鎮(zhèn)縣三級節(jié)點(diǎn)之間的連接方式與距離，病人到達(dá)村鎮(zhèn)縣三級節(jié)點(diǎn)的時(shí)間和交通工具，政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的撥款、撥物及使用效率，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療人才的來源、構(gòu)成及結(jié)構(gòu)，新農(nóng)合對農(nóng)民健康的作用，農(nóng)村居民看病治療的費(fèi)用，農(nóng)村醫(yī)生提高的途徑等問題。為了解更多情況，問卷設(shè)有12.5%的開放式問題，大部分問題都設(shè)有其他及理由等半開放式選項(xiàng)。在調(diào)查員培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)，特別歡迎問卷沒有列舉的問題及備選答案，以發(fā)現(xiàn)存在的深層次問題。此次調(diào)查共發(fā)放問卷600余份，回收問卷235份，其中有效問卷213份，另有訪談記錄17份;調(diào)查范圍涉及重慶、四川、陜西、湖北、河南、貴州、河北及江西等8個省市，也包括少量山東、江蘇及浙江的落后農(nóng)村，共125個鄉(xiāng)鎮(zhèn)86個村154個不同地點(diǎn);被訪人員留下個人電話號碼的占62.5%，留下辦公室電話占87.5%。

三、調(diào)查結(jié)果分析

(一)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)布局與建設(shè)

農(nóng)村基本上形成初步的縣醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。所調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)100%有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，89.62%的村已有村衛(wèi)生室。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的服務(wù)半徑:患者平均77.7%來自本鎮(zhèn)，17.1%來自鄰鎮(zhèn)，4.2%來自較遠(yuǎn)的鎮(zhèn)。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院到最近的上級醫(yī)院平均距離為27.02公里，走路需270.2分鐘;平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院到最近的同級醫(yī)院距離13.58公里，走路需155.48分鐘。離最近的上級醫(yī)院10公里以上的占54.7%，30公里以上占35.7%，50公里以上占14.3%，最遠(yuǎn)的達(dá)到89公里。

平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院覆蓋19.87個村;其中有18.11個村有公路，通汽車;1.39個村沒有公路，只能開拖拉機(jī)或摩托;0.37個村沒有公路，病人只能走路或抬。

每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院主要病人距該院平均約7公里，其中28.56%的病人坐摩托車，平均需約14.48分鐘;24.28%的病人走路，需約56.88分鐘;18.37%的病人坐拖拉機(jī)，平均需約33分鐘;15.66%搭汽車，平均需約12.68分鐘;13.12%乘公共汽車，平均需要約21.25分鐘。

每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的較遠(yuǎn)病人平均距該醫(yī)院約17.47公里，26.35%的病人坐摩托，平均約需35.88分鐘;20.06%的病人乘公共汽車，平均約需37.92分鐘;18.23%搭汽車，平均約需37.5分鐘;17.86%坐拖拉機(jī)，平均約需63.33分鐘;17.48%走路，平均約需124.78分鐘。

一個村有相當(dāng)大的范圍，從村一頭走到另一頭平均要花73.5分鐘，每村衛(wèi)生室的主要病人平均距該室1.8 公里。

村衛(wèi)生室的服務(wù)半徑:71.92%來自本村，20.27%來自鄰村，7.80%來自較遠(yuǎn)的村。平均每村衛(wèi)生室覆蓋559戶;其中300戶通公路和通汽車;151.88戶沒有公路，只能坐拖拉機(jī)或摩托;103.6戶沒有路，只能走路或抬。

每村衛(wèi)生室到最近的上級醫(yī)院的平均距離6 440米，走路需49.6分鐘;到最近的同級衛(wèi)生室距離3 035米，走路需35.6分鐘。

患者生病后首先想到去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是村衛(wèi)生室占68.75%，鎮(zhèn)醫(yī)院占16.67%，縣醫(yī)院占4.17%，其他占10.42%。

在選擇就醫(yī)醫(yī)院的原因中，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院是因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院更近的占48.36%，報(bào)銷方便、報(bào)銷比例最大的占26.22%，長期在這里看病的占18.03%，信任鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生的占7.38%。病人選擇村衛(wèi)生室的原因是因?yàn)榇逍l(wèi)生室更近的占24.75%，村衛(wèi)生室更便宜占22.77%，村衛(wèi)生室方便靈活占20.79%，長期在這里看病占18.81%，信任村衛(wèi)生室的醫(yī)生占8.91%①比例之和不足100%的，可能有其他選項(xiàng)未列入，下同。。

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院情況

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有相對較強(qiáng)的醫(yī)療力量，距離村民相對較近。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)外婦分科設(shè)置的占92.8%。國家或上級地方政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的撥款主要有:房屋、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，公共衛(wèi)生撥款，職工工資，專項(xiàng)定額撥款;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金的主要來源有:自籌占55%，撥款占45%。

每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房平均面積為2 479.41平方米，平均每個醫(yī)院有病床40.22張，平均使用率75.55%。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均有醫(yī)務(wù)人員41.7人，醫(yī)務(wù)人員的平均年齡分布為:40周歲以下占56.89%，40～60周歲有占38.97%，60歲以上有占4.14%。其中男醫(yī)務(wù)人員占48.50%，女醫(yī)務(wù)人員占51.50%，基本持平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷分布:初中及以下占7.05%，高中或中專占44.98%，大專或大學(xué)占47.97%，無碩士及以上學(xué)歷，缺乏高學(xué)歷人才。平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院有正式在編職工有35.9人，非在編職工7.667人，醫(yī)生18.83人，護(hù)士10.35人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師14.78名，注冊護(hù)士數(shù)9.18名。鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的職稱結(jié)構(gòu):初級占 63.73%，中級占 32.06%，高級占 4.21%。

(三)村衛(wèi)生室情況

平均每衛(wèi)生室有工作人員2人，平均年齡42周歲。34%的村醫(yī)療室只有一位醫(yī)生。村衛(wèi)生室醫(yī)生有證書的占90.63%，有職稱的占84.38%，平均工作年限20.47年，從學(xué)校畢業(yè)的占93.75%。

每村平均總?cè)丝跀?shù)為2 435人，每村平均有1.4個衛(wèi)生室和0.88個個體診所，但質(zhì)量較差。10.38%的村沒有村衛(wèi)生室。平均每村衛(wèi)生室有1.67張病床，平均使用率26.67%，業(yè)務(wù)用房平均面積為56平方米。每村衛(wèi)生室每月平均接診的病人數(shù)202人。村衛(wèi)生室接診病人慢性病占32.96%，急性病占31.46%，兒科占15.25%，外傷占6.1%，婦科占5.98%，其他占8.26%。問卷中，要求提高村衛(wèi)生室醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平的占50%，添置設(shè)備占28.57%，開展新技術(shù)占10.71%。

村衛(wèi)生室對病人采取的治療方案:肌肉注射占29.03%，平均花費(fèi)為7.33元;以顆(粒)為單位買藥占25.81%，平均花費(fèi)5元;輸液占18.28%;開中草藥占12.9%;以盒為單位買藥占9.68%;做按摩(理療)等占病人比例3.23%，平均花費(fèi)4元;其他1.08%。由此看出，村衛(wèi)生室經(jīng)營方式靈活，醫(yī)療費(fèi)用低，尤其是以顆粒為單位買藥，特別適合農(nóng)村情況。

村衛(wèi)生室97%的資金來源是自籌，僅有3%的資金來源是撥款。對政府撥款，知道有但不知道花在什么地方了占36.8%，用途一般占19%，限制太多不能花在急需項(xiàng)目上占12%，解決燃眉之急占9%。有被調(diào)查者建議改善村衛(wèi)生室的條件，擴(kuò)大村衛(wèi)生室的規(guī)模，降低藥價(jià)，增加設(shè)備，讓更多的人看得起病。

(四)關(guān)于國家資助

國家對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有少部分資金撥款，主要有房屋與基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，職工工資，公共衛(wèi)生及專項(xiàng)定額撥款;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金自籌占55%，撥款占45%。問卷普遍認(rèn)為國家資金應(yīng)該向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜。村衛(wèi)生室的資金僅有3%來源是撥款，比例偏少。

對政府撥的醫(yī)療設(shè)備或撥款建的基礎(chǔ)設(shè)施，認(rèn)為使用率不高占25%，使用率一般的占35%，使用率高且解決實(shí)際問題僅占22.5%。

對政府撥的醫(yī)療設(shè)備使用率不高的原因，太簡易落后、鎮(zhèn)醫(yī)院已經(jīng)不用了占50%，儀器所檢查的病不常見8.33%。對政府的撥款，解決燃眉之急27.5%;用途一般12.5%;限制太多，不能花在急需項(xiàng)目上或不太需要的地方占30%;不能及時(shí)到位占17.5%。

(五)關(guān)于農(nóng)村基層醫(yī)療人才

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的平均學(xué)歷分布:初中及以下3.08人，占7.37%;高中或中專19.6人，占47%;大?；虼髮W(xué)20.89人，占50.1%;沒有碩士及以上學(xué)歷人員。

平均每村衛(wèi)生室有工作人員2人，34%的村醫(yī)療室只有一位醫(yī)生，平均年齡42周歲，平均工作年限20.47年，年輕人很少。

可以看出農(nóng)村鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的人才比較缺乏。現(xiàn)在，城市大醫(yī)院紛紛要求進(jìn)博士，調(diào)查的42個鎮(zhèn)醫(yī)院沒有一個獲得碩士學(xué)位的醫(yī)生。村衛(wèi)生室醫(yī)生絕大多數(shù)是中專、衛(wèi)校畢業(yè)，或上進(jìn)修班，或自學(xué)取得醫(yī)師資格證書。

鄉(xiāng)村不能吸引醫(yī)療人才的主要原因是鄉(xiāng)村醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)工作人員的經(jīng)濟(jì)收入差，平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院每個醫(yī)生一年的總收入為20 957.89元，護(hù)士一年的總收入為17 533.33元，平均每村衛(wèi)生室醫(yī)生一年收入為7 373.62元，月平均才614.26元。鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)濟(jì)收入的提高是加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療力量的關(guān)鍵。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的進(jìn)修與培訓(xùn)是提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要途徑。學(xué)習(xí)進(jìn)修的途徑仍未受到足夠重視。除可“公費(fèi)到上級醫(yī)院或上級醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)修”外，自費(fèi)到上級醫(yī)院進(jìn)修的占37.5%;無深造進(jìn)修機(jī)會，只能通過網(wǎng)上學(xué)習(xí)或看書自學(xué)的占17.5%。對于村衛(wèi)生室，上級醫(yī)院(如鎮(zhèn)醫(yī)院)經(jīng)常來檢查指導(dǎo)占40.63%，上級醫(yī)院負(fù)責(zé)管理，但只檢查不指導(dǎo)占28.13%，上級醫(yī)院醫(yī)生未給予指導(dǎo)的占28.13%。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的前途是影響吸引和留住人才的另一個因素。目前，多數(shù)省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生職稱晉升的標(biāo)準(zhǔn)、程序與城市醫(yī)生相同。調(diào)查表明，認(rèn)為“英語太難，實(shí)際工作用不上”的占75%，認(rèn)為“專業(yè)考試太難太偏，實(shí)際工作用不上”的占57.5%②各選項(xiàng)比例之和大于100%的，為多選，下同。，其次依次是計(jì)算機(jī)太難、文章太難發(fā)、課題太少和要求太高。

(六)關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療

在調(diào)查的患者和農(nóng)民中，96.88%參加的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2.08%參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，1.04%參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，可見新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村有較大的覆蓋面。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參加新農(nóng)合后，醫(yī)療支出費(fèi)用認(rèn)為和以前差不多的占48.35%，認(rèn)為費(fèi)用降低占39.56%，認(rèn)為費(fèi)用升高占1.1%。對于新農(nóng)合對防止因病致貧和因病返貧的作用，認(rèn)為作用一般占43.48%，作用很大占33.7%，沒顯著作用占18.48%。對于新農(nóng)合對農(nóng)民的幫助，54.35%認(rèn)為幫助一般，23.91%的認(rèn)為幫助很大，13.04%的認(rèn)為幫助小。

對于新農(nóng)合管理的看法，認(rèn)為報(bào)帳手續(xù)麻煩占28%，緩減了經(jīng)濟(jì)壓力占25%，報(bào)帳比例低占21.9%。對新農(nóng)合的管理辦法，80.21%的農(nóng)民不清楚。對新農(nóng)合的報(bào)帳流程，52.08%的農(nóng)民不清楚。16.8%的調(diào)查者敘述不能報(bào)銷門診費(fèi)用，41.55%的調(diào)查者認(rèn)為門診報(bào)銷比例應(yīng)該提高。25.97%的調(diào)查者認(rèn)為應(yīng)該提高住院報(bào)銷比例。57.6%的被調(diào)查者近一年從新農(nóng)合基金中報(bào)銷過醫(yī)療費(fèi)用，42.4%的未報(bào)銷過。未報(bào)銷的原因是:手續(xù)繁瑣，等待時(shí)間長，占5.62%，自己為省事沒報(bào)銷占6.74%，因不清楚報(bào)銷程序而沒有報(bào)銷占6.74%，其他是因?yàn)槲瓷』蛏〔〔荒軋?bào)銷。

在新農(nóng)合哪種補(bǔ)償方式最合適問題上，認(rèn)為應(yīng)實(shí)施保住院加門診的占59%，保住院加預(yù)防保健服務(wù)占21.9%，保住院加每年一次健康體檢占6%，僅保住院，但補(bǔ)償比例大占3%。

(七)看病貴、看病難問題

患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均每次門診費(fèi)用的眾數(shù)段在20～59元的占50%，20元以下占30%，60～99元占17.5%，100元以上僅占2.5%?；颊咂骄看巫≡嘿M(fèi)用的眾數(shù)段在500～1000元的占47.5%，500元以下占40%，1000～2 000元占10%，2 000元以上僅占2.5%。由此看來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病費(fèi)用的確比城市三甲醫(yī)院低，但被調(diào)查者平均一年的總收入為11407.13元，平均一年的醫(yī)療費(fèi)用1396.52元，占12.23%，已是相當(dāng)重的負(fù)擔(dān)。

農(nóng)村居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不滿意的原因有:醫(yī)療條件差占36.46%，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度惡劣占35.42%，醫(yī)療技術(shù)不好占31.25%，亂收費(fèi)占28.13%，開大處方占22.92%。

對醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度，滿意占73.4%，不滿意占21.28%，非常滿意占3.19%，非常不滿意占2.13%。農(nóng)村居民認(rèn)為就醫(yī)過程中存在的主要問題是:看病之后病仍然不好占57.3%，沒錢支付醫(yī)療費(fèi)占22.47%，去看一次病太難占19.1%。對于看病貴的主要原因是:藥品貴占25%，經(jīng)濟(jì)困難占12.5%。

四、欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療組織存在的問題

(一)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布嚴(yán)重不均衡

我們根據(jù)重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料［6］計(jì)算重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、北碚區(qū)、渝北區(qū)、巴南區(qū)、萬盛區(qū)、雙橋區(qū)、涪陵區(qū)、長壽區(qū)、江津區(qū)、合川區(qū)、永川區(qū)、南川區(qū)、綦江縣、潼南縣、銅梁縣、大足縣、榮昌縣、璧山縣、萬州區(qū)、梁平縣、城口縣、豐都縣、墊江縣、忠縣、開縣、云陽縣、奉節(jié)縣、巫山縣、巫溪縣、黔江區(qū)、武隆縣、石柱縣、秀山縣、酉陽縣、彭水縣等40個區(qū)縣2003－2011年的床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)、機(jī)構(gòu)數(shù)按照地域分布的Gini系數(shù)，結(jié)果見表1。從表中可見，其Gini系數(shù)基本上都大于0.5，為高度不公平狀態(tài)。床位數(shù)的Gini系數(shù)有所下降;而衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和機(jī)構(gòu)數(shù)的Gini系數(shù)在緩慢增長;執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士的Gini系數(shù)是先上升再回到近2003年的水平?？傮w來說，醫(yī)療資源分布仍處于高度不公平狀態(tài)，而且在此狀態(tài)附近徘徊。

表1 2003－2011年重慶市按地理分布的Gini系數(shù)

(二)部分網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成較差

縣醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)已初步形成，但一些偏遠(yuǎn)地區(qū)到醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)距離仍然較遠(yuǎn)，還有超過一成(10.38%)的村沒有基本的衛(wèi)生室。許多村衛(wèi)生室設(shè)在村委辦公室所在地或醫(yī)生家里，沒有按人口分布、交通分布來設(shè)立。少數(shù)鄉(xiāng)村距鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較遠(yuǎn)，10公里以上占14%。有些鄉(xiāng)村的路況較差，乘車顛簸很大，極不利于運(yùn)送病人。村村通工程使村鎮(zhèn)之間的交通有較大改善，但有些村內(nèi)的交通仍有不便。到村衛(wèi)生室平均有45.7%的戶不能通汽車，特別是27.16%的戶只能走路，看病有許多不便。有的村，一條街道上存在三、四個醫(yī)療點(diǎn)，僅覆蓋1000余人，導(dǎo)致每天平均每個醫(yī)療點(diǎn)診療病人10人左右，醫(yī)生月收入只有幾百元。

為提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平，一些地方提出了打造農(nóng)村“半小時(shí)衛(wèi)生服務(wù)圈”，使看病農(nóng)民10分鐘就能到村衛(wèi)生所，30分鐘可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。但是，這一點(diǎn)普遍實(shí)施起來還有較大難度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院主要病人距該院平均7公里，34.69%的病人走路，需56.88分鐘。距最近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在10公里以上的占16.8%，最遠(yuǎn)的調(diào)查對象達(dá)30公里。到達(dá)村衛(wèi)生室需30分鐘以上者占19.2%，需1小時(shí)以上的占5.4%，調(diào)查中到達(dá)村衛(wèi)生室最長時(shí)間的達(dá)100分鐘。

(三)網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)質(zhì)量較差

盡管農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)已基本覆蓋，但基層網(wǎng)點(diǎn)質(zhì)量較差，落后地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設(shè)施和軟件較差。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院把其他醫(yī)院廢棄不用的落后設(shè)備收到自己醫(yī)院重新利用。有些鎮(zhèn)醫(yī)院的血壓計(jì)都已非常破舊還在繼續(xù)使用。醫(yī)生說很需要一臺心電圖機(jī)，但上報(bào)很久了也沒得到，好像聽說有撥款補(bǔ)助但從來沒有得到過。村衛(wèi)生室除血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器、消毒鍋外，基本沒有像樣的醫(yī)療設(shè)備，條件普遍很差。村衛(wèi)生室醫(yī)生基本上憑感覺治病，有多處反映“鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)不過關(guān)，診斷不明確，有時(shí)差點(diǎn)因?yàn)檎`診拖延而導(dǎo)致生命危險(xiǎn)”的意見。我們利用數(shù)據(jù)包絡(luò)法(DEA)對重慶市數(shù)據(jù)測試，發(fā)現(xiàn)中心衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)療資源配置屬DEA無效。有問卷反映農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)審批中有拉關(guān)系現(xiàn)象。

(四)村衛(wèi)生室處境愈加艱難

新農(nóng)合的報(bào)銷金額增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者數(shù)量增加，村衛(wèi)生室的病人在減少。主要原因是由于新農(nóng)合重點(diǎn)報(bào)住院費(fèi)用，少量的錢(如一年30元)不但可以在村醫(yī)療室報(bào)銷，而且可以在鎮(zhèn)醫(yī)院門診、一些個體藥店報(bào)銷。由于村衛(wèi)生室大多數(shù)不通網(wǎng)絡(luò)，只能先開發(fā)票，再去鎮(zhèn)報(bào)銷;而鎮(zhèn)醫(yī)院門診、個體藥店由于通網(wǎng)絡(luò)，看病買藥可以直接扣減，不必再次報(bào)銷，所以到村醫(yī)療室看病的人越來越少。

平均每個村衛(wèi)生室一年的總收入14 747.24元，平均每天才40.4元，如果去掉60%的成本，利潤才16.16元。許多村醫(yī)由于業(yè)務(wù)量不飽滿，一邊行醫(yī)，一邊務(wù)農(nóng)或做小生意等。

(五)一些政府撥款使用效率差

近年來國家對農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一定的扶持，撥款建設(shè)、撥付設(shè)備等，但在實(shí)施中流于形式。一些撥款撥物項(xiàng)目從啟動、制定計(jì)劃到確定，一共只有1周時(shí)間，靠幾個政府工作人員拍拍腦袋就定了，沒有充分了解基層單位的需求。如撥到某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的簡易呼吸機(jī)和B超，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院說這種機(jī)型在他們醫(yī)院早就淘汰了，沒有醫(yī)生愿意用，結(jié)果一直閑置。政府欲在某地區(qū)建一個示范性的全自動消毒手術(shù)室，各下層醫(yī)院編造理由均來申報(bào)。最后選定某鎮(zhèn)醫(yī)院，花費(fèi)50萬元建一個現(xiàn)代化的自動消毒的手術(shù)室。建成后，醫(yī)院卻沒有進(jìn)行手術(shù)的能力，手術(shù)室一年只進(jìn)行了四臺闌尾炎手術(shù)，空置率很高。類似案例有多起。

政府撥付醫(yī)療設(shè)備或撥款建的基礎(chǔ)設(shè)施有一半以上存在閑置或者使用率低的現(xiàn)象，主要原因在于撥款建設(shè)的限制條件太多，有時(shí)純粹是政績工程。有些國家撥款到基層后沒有真正用于村衛(wèi)生室建設(shè)，或沒有用于急需項(xiàng)目建設(shè)，如用于裝修的多，而村衛(wèi)生室急需添置的醫(yī)療設(shè)備卻讓醫(yī)生自己出錢買，否則通不過檢查;而撥付鄉(xiāng)鎮(zhèn)的設(shè)備不少是發(fā)達(dá)地區(qū)閑置甚至淘汰的設(shè)備。這些都使政府扶持的實(shí)際效率不高。

村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是最貼近農(nóng)民的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但資金相當(dāng)短缺，政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的撥款偏少，基本上屬于象征性的。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和絕大部分村衛(wèi)生室的資金屬于自籌，一些村衛(wèi)生室處于自生自滅狀態(tài)。資金匱乏制約了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件條件改善，缺乏對優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的吸引力，極大限制了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平。

(六)培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏有效形式

部分地區(qū)實(shí)行的支援農(nóng)村基層醫(yī)療組織的活動流于形式。如某些地區(qū)開展的“萬名醫(yī)生下鄉(xiāng)活動”，大醫(yī)院醫(yī)生到農(nóng)村后，由于缺乏疑難病源，多數(shù)無法示范，且多數(shù)時(shí)間閑坐無事，許多醫(yī)生無法發(fā)揮其優(yōu)勢?，F(xiàn)在城市大醫(yī)院看病難的主要瓶頸是城市醫(yī)院的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生少，而培養(yǎng)一個有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生需要5年以上的時(shí)間。農(nóng)村醫(yī)院本來工作量不飽和，結(jié)果城市大醫(yī)院抽走醫(yī)生后，導(dǎo)致大醫(yī)院看病更難。農(nóng)村醫(yī)院病源少，城市大醫(yī)院擁擠。應(yīng)該抽調(diào)農(nóng)村醫(yī)生到城市大醫(yī)院進(jìn)行制度化的進(jìn)修實(shí)習(xí)，既解決大醫(yī)院人手不夠問題，又提高農(nóng)村醫(yī)生水平。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)水平落后，再學(xué)習(xí)和進(jìn)修機(jī)會少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生進(jìn)修提高的機(jī)制不健全，有關(guān)部門少有組織系統(tǒng)有效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生進(jìn)修提高培訓(xùn)，村醫(yī)的進(jìn)修學(xué)習(xí)主要靠自費(fèi)，鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)修學(xué)習(xí)主要靠醫(yī)院出錢。這些都直接影響了基層醫(yī)療組織的醫(yī)療服務(wù)水平。

基層醫(yī)療單位收入水平低，缺乏對優(yōu)秀人才的吸引力。這種現(xiàn)象持續(xù)加劇了發(fā)達(dá)地區(qū)和落后地區(qū)醫(yī)療資源配置的馬太效應(yīng)。此外，職稱評定和考試機(jī)制未針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的特點(diǎn)和實(shí)際工作需要，也十分不利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的職稱評定。

(七)新農(nóng)合報(bào)銷比例偏低

新農(nóng)合在農(nóng)村的推廣率明顯上升。就其實(shí)施結(jié)果，絕大部分被調(diào)查者認(rèn)為至少不會增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)，但對其防止因病致貧和因病返貧的作用認(rèn)可程度并不高，只約有1/3的被調(diào)查者認(rèn)可。同時(shí)，由于新農(nóng)合報(bào)賬范圍、程序和農(nóng)民了解度不夠等原因，有一小半的參與者沒有享受新農(nóng)合的好處。一些一年需要花費(fèi)幾十萬元醫(yī)療費(fèi)的疾病，在新農(nóng)合中只能報(bào)銷幾萬元，起不到根本緩解的作用。

此外，新農(nóng)合報(bào)銷的流程規(guī)定形成了在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)報(bào)賬便捷的客觀事實(shí)，使鎮(zhèn)醫(yī)院的患者數(shù)量增加，村醫(yī)療室的病人減少。如果這個趨勢持續(xù)下去，村衛(wèi)生室的處境將會愈加艱難，質(zhì)量越來越差，實(shí)際不利于農(nóng)民小病的就近治療，這個問題值得高度重視。

(八)農(nóng)村看病貴、看病難的現(xiàn)象依然存在

盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療價(jià)格遠(yuǎn)低于大醫(yī)院價(jià)格，但醫(yī)療支出仍占到被調(diào)查者總收入的一成以上，農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)十分沉重。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療水平低、醫(yī)療條件差、服務(wù)態(tài)度差和收費(fèi)高是農(nóng)民不滿意基層醫(yī)療的主要原因。

五、完善欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的對策建議

(一)靈活設(shè)置農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

由于農(nóng)民到村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院距離近，在村中設(shè)一個村衛(wèi)生室及部分個體診所完全有必要。村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)民的就醫(yī)選擇中占有重要地位，其建設(shè)在欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村非常重要，鎮(zhèn)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立要因地理、人口分布而異，不必以行政區(qū)劃方式統(tǒng)一規(guī)定。在一些偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村，應(yīng)支持私人創(chuàng)辦醫(yī)療診所。

(二)改善村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬軟件條件

由于村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院直接承擔(dān)著滿足農(nóng)民衛(wèi)生保健服務(wù)需求的責(zé)任，具有一定的公共品職能，政府應(yīng)該在財(cái)政資金上給予逐步傾斜和扶持;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是解決農(nóng)村常見病的關(guān)鍵機(jī)構(gòu)，可以選擇輻射力強(qiáng)、聲譽(yù)好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點(diǎn)建設(shè)。

(三)建立科學(xué)的考評機(jī)制

在政府對基層醫(yī)院撥款建設(shè)和設(shè)備調(diào)撥中，建立自下而上的需求表達(dá)機(jī)制和完善的項(xiàng)目評價(jià)機(jī)制，防止面子工程。建設(shè)醫(yī)院的選定、扶持項(xiàng)目的定位、設(shè)備類型和數(shù)量的選擇等，應(yīng)賦予基層醫(yī)院更多的表達(dá)權(quán)和選擇權(quán)，要做好充分的調(diào)研和論證工作，充分聽取基層醫(yī)院的意見，掌握各醫(yī)院的實(shí)際，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行撥款效果評價(jià)或第三方效果評價(jià)，使國家資金充分發(fā)揮作用;鼓勵合作醫(yī)療，實(shí)施對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的間接扶持和優(yōu)選配置。

(四)改善基層醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的待遇和培訓(xùn)

建立專門的基層醫(yī)療從業(yè)人員業(yè)務(wù)職稱評價(jià)系列。鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)生與城市醫(yī)院醫(yī)生的職責(zé)有所不同。鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)生的任務(wù)是治療多發(fā)病、常見病，閱讀外文資料和進(jìn)行科研不是他們的主要任務(wù)。應(yīng)根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)際任務(wù)，從提高地區(qū)醫(yī)療水平和向欠發(fā)達(dá)農(nóng)村傾斜的角度出發(fā)，研究適合西部農(nóng)村醫(yī)療任務(wù)實(shí)際情況的醫(yī)師晉升的特殊政策。

(五)加強(qiáng)大醫(yī)院對基層醫(yī)院的聯(lián)盟與組織管理

一些農(nóng)村地區(qū)開展掛牌“某城市大醫(yī)院指導(dǎo)醫(yī)院”，基層醫(yī)院派人到大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，將疑難病人送給大醫(yī)院醫(yī)治，而城市醫(yī)院則派醫(yī)生到縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院會診或短期指導(dǎo)(一天以內(nèi))，互相不收費(fèi)用，這種模式值得推廣。將“萬名醫(yī)生下鄉(xiāng)活動”與“萬名農(nóng)村醫(yī)生到大醫(yī)院進(jìn)修活動”相結(jié)合，派農(nóng)村基層醫(yī)療組織的醫(yī)生到城市大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，不僅學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，而且學(xué)習(xí)大醫(yī)院嚴(yán)密的組織流程。改變大醫(yī)院醫(yī)生下鄉(xiāng)半年為每月甚至每周定期一兩天下鄉(xiāng)巡回，通過增大時(shí)間聚集稀少的疑難病需求，更能提高有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生資源的利用率，幫助基層醫(yī)院醫(yī)生提高業(yè)務(wù)水平。

(六)進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度

要進(jìn)一步提高新農(nóng)合的資費(fèi)力度，建議財(cái)政資金數(shù)量和比例增加。在操作中，合作醫(yī)療報(bào)銷政策要注意傾向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，注重村衛(wèi)生室，避免新農(nóng)合的操作制度對村衛(wèi)生室發(fā)展的不利?？煽紤]專門劃分一定比例在村衛(wèi)生室報(bào)銷，以非電子方式記賬，具體比例需對農(nóng)民看病支出費(fèi)用進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)查;隨著新農(nóng)合的完善和基層衛(wèi)生組織的健全，逐步解決農(nóng)民看病貴看病難問題。

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