陳滟 廖紅梅

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是70年代初奧地利鼻科學(xué)者M(jìn)esserklinger開創(chuàng)的一種鼻部手術(shù)的方式；我國鼻科專家趙綽然教授于80年代初首次將鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)引入我國臨床，從此鼻內(nèi)窺鏡在臨床上被廣泛運(yùn)用于治療慢性鼻炎、鼻息肉和鼻中隔偏曲。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是在盡量保留鼻腔結(jié)構(gòu)和組織正常的前提下進(jìn)行病灶清除；因此與傳統(tǒng)術(shù)式的手術(shù)相比，其主要優(yōu)點(diǎn)是：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高和患者痛苦小[1]。但在臨床手術(shù)過程中，由于該手術(shù)方式的徑路較深、手術(shù)部位常涉及危險(xiǎn)區(qū)域以及手術(shù)范圍較大等原因，從而容易導(dǎo)致術(shù)后眼眶、鼻部、顱內(nèi)等部位出現(xiàn)并發(fā)癥。國內(nèi)文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在4.5%～16.8%之間。

因此，對(duì)可能導(dǎo)致鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并有提出有針對(duì)性的預(yù)防和護(hù)理對(duì)策，對(duì)降低鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有十分重要的意義。鑒于此，本研究收集了216例行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者的臨床資料，對(duì)可能與鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并據(jù)此制定出相應(yīng)的預(yù)防措施和護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1-12月在本院擇期進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的216例患者作為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象術(shù)后均給予常規(guī)護(hù)理，其中男144例，女72例，年齡18～69歲，平均（36.87±13.29）歲；病程3個(gè)月～31年，平均（10.44±10.31）年；其中合并有慢性鼻炎的患者192例，合并有鼻息肉的患者60例，合并有鼻中隔偏曲的患者120例；24例（11.1%）患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中包括：鼻腔出血20例，眶周血腫3例以及腦脊液鼻漏1例。根據(jù)216名患者術(shù)后是出現(xiàn)并發(fā)癥分為兩組，對(duì)照組：術(shù)后至出院期間未被診斷有并發(fā)癥的患者，共192例；并發(fā)癥組：術(shù)后至出院期間出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，共24例。

1.2 相關(guān)因素分析 詳細(xì)記錄患者術(shù)前和術(shù)中的基本情況，包括：年齡（歲）、性別、病程（年）、疾病部位（單側(cè)或雙側(cè)）、手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中失血量（mL）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）的形式表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，采用Logistic模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料的比較 單因素分析結(jié)果顯示，并發(fā)癥組男性患者比例、患者年齡、病程、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的疾病部位分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間是鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)中出血量（OR=1.11，95% CI：1.08-1.35，P=0.01）和手術(shù)時(shí)間（OR=1.10，95% CI：1.07-1.34，P=0.02）可以增加鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而其他因素如年齡、性別、病程以及疾病發(fā)生部位（單側(cè)/雙側(cè)）均與鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無顯著相關(guān)性（P>0.05），見表2。

表1 兩組臨床資料的比較

表2 影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析

3 討論

3.1 鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥情況 與傳統(tǒng)術(shù)式相比，鼻內(nèi)鏡手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，因此其在耳鼻喉科的手術(shù)中被廣泛應(yīng)用。但同時(shí)由于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的徑路較深、手術(shù)部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜和部位較危險(xiǎn)等原因，從而容易導(dǎo)致術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，納入的216例患者中共有24例（11.1%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥：鼻腔出血20例（9.3%），眶周血腫3例（1.4%）以及腦脊液鼻漏1例（0.5%）。本研究中鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于張蕊[4]報(bào)道的結(jié)果（5.6%），低于趙路強(qiáng)[2]報(bào)道的結(jié)果（16.8%）。

3.2 鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析 本研究對(duì)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：術(shù)中出血量（OR=1.11，P=0.01）和手術(shù)時(shí)間（OR=1.10，P=0.02）與鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有相關(guān)性，并且均可以增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本結(jié)果與牛秀麗[5]的研究結(jié)果相一致，在其研究中共收集了2104例進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者資料，結(jié)果顯示：術(shù)中出血量≥250 mL患者的并發(fā)癥發(fā)生率為22%，高于出血量<250 mL患者的3.1%，該結(jié)果認(rèn)為術(shù)中出血量是發(fā)生并發(fā)癥的重要影響因素?？赡艿脑蚴怯捎谛g(shù)中出血量會(huì)污染鏡面，降低術(shù)野清洗度，從而會(huì)增加手術(shù)難度，增加組織損傷程度，導(dǎo)致患者情緒波動(dòng)，從而使手術(shù)危險(xiǎn)性增大。此外，較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間由于與組織損傷程度和損傷范圍有關(guān)，因此會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理對(duì)策 （1）鼻腔出血：鼻腔出血是鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，如果處理不及時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者貧血，嚴(yán)重者會(huì)危機(jī)患者的生命[6]。因此，術(shù)中進(jìn)行規(guī)范的操作以及制定防范出血的措施是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的重點(diǎn)。術(shù)后24 h是鼻腔出血發(fā)生的高峰期，因此護(hù)理人員應(yīng)該密切觀察術(shù)后24 h患者鼻腔出血狀況[7]?；颊呷绻斜乔怀鲅那闆r，護(hù)理人員應(yīng)及報(bào)告值班醫(yī)師并采取緊急處理措施，例如：患者應(yīng)取半臥位，給予鼻背部冷敷，叮囑患者避免用力咳嗽、噴嚏、擤鼻等高危動(dòng)作；常規(guī)止血措施仍然無效可以采用經(jīng)鼻腔填塞或電凝止血。本研究中共有出血患者20例，經(jīng)常規(guī)止血、鼻腔填塞或內(nèi)鏡下電凝止血后未發(fā)生嚴(yán)重出血情況。（2）眶周血腫：眶周淤血是鼻內(nèi)鏡手術(shù)后眼部最常見并發(fā)癥，發(fā)生的主要原因可能是由于較薄的眶紙樣板在手術(shù)中被損傷而引起。護(hù)理措施為：術(shù)后患者應(yīng)取高臥位，若出現(xiàn)眶周血腫，立即通知主治醫(yī)生撤出鼻腔填塞物，必要時(shí)應(yīng)開放眶紙樣板以利于減壓和引流[4]；并密切觀察患者是否存在眼球突出、溢淚、眼結(jié)膜水腫、充血腫脹等臨床表現(xiàn)，并使用常規(guī)抗生素和糖皮質(zhì)激素預(yù)防感染[2]；局部冷敷以減少出血，24 h后給予熱敷以促進(jìn)血腫吸收[7]。本研究中共出現(xiàn)術(shù)后眶周血腫并發(fā)癥患者3例，經(jīng)撤出鼻腔填塞物開放紙樣板減壓引流，取高臥位冷敷后，患者眶周血腫均逐漸消退好轉(zhuǎn)。（3）腦脊液鼻漏：腦脊液鼻漏是鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后最常見的顱內(nèi)并發(fā)癥，主要原因是由于術(shù)中誤傷顱底及硬腦膜所引起，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血、膿腫和感染等。護(hù)理措施為：患者應(yīng)取半坐臥位并絕對(duì)臥床，密切觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等顱損傷臨床表現(xiàn)；嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)采取腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療[1]。本研究中共有1例患者發(fā)生腦脊液鼻漏，經(jīng)過腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后痊愈。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)中因素可能影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)過程中的高度重視，尤其是手術(shù)中失血量較多和手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者。護(hù)理人員在術(shù)后護(hù)理過程中，應(yīng)遵循預(yù)防為主、護(hù)患配合、綜合護(hù)理的原則，盡可能減少患者鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]吳美芝.鼻內(nèi)鏡手術(shù)125例術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（11）：71-72.

[2]趙路強(qiáng).鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2012，1（11）：152.

[3]楊紅良，溫湘玲，王成鋼，等.鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].中外醫(yī)療，2011，30（10）：39-40.

[4]張蕊.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及防治對(duì)策[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（23）：65-67.

[5]牛秀麗.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析與改進(jìn)措施[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（23）：49，55.

[6]王榮兵.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎和鼻息肉療效、并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（24）：175-176.

[7]郭紅麗，崔瑩，徐敏.鼻內(nèi)鏡術(shù)365例術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（14）：3447-3448.