李維珊 柯昌能 鄧雪峰

全身炎癥反應(yīng)的失控是導(dǎo)致中重度燒傷休克、膿毒癥、多器官功能臟器損害的重要機(jī)制之一，抑制過(guò)度的炎性反應(yīng)一直是燒傷外科臨床面對(duì)中重度燒傷早期主要的環(huán)節(jié)之一[1-2]。地塞米松藥理作用廣泛，有強(qiáng)大的抗炎作用，且廉價(jià)易得，探索合理的利用地塞米松，發(fā)揮其抗炎作用，對(duì)燒傷外科臨床有重要指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008-2013年本院燒傷整形外科收治的成年燒傷患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：治療組25例，男15例，女10例，年齡18～37歲，平均（27.5±10.5）歲，燒傷面積40%～50%，燒傷深度為深Ⅱ度；對(duì)照組25例，男14例，女11例，

年齡20～35歲，平均（27.50±7.5）歲，燒傷面積40%～50%，燒傷深度為深Ⅱ度。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者燒傷前無(wú)并發(fā)皮膚疾病、結(jié)締組織病和其他重要臟器疾病。

1.2 藥品及試劑 TNF-α、IL-1、IL-6 ELISA檢測(cè)試劑盒（北京中山金橋生物技術(shù)有限公司）、地塞米松注射液（規(guī)格5 mg）。

1.3 試驗(yàn)方法 對(duì)照組予靜脈點(diǎn)滴頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防感染、乳酸鈉林格氏液補(bǔ)液抗休克、西咪替丁預(yù)防胃腸應(yīng)激損傷，創(chuàng)面予0.1%碘伏消毒后，磺胺嘧啶銀乳膏涂抹紗布覆蓋；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予靜滴地塞米松注射液20 mg，1次/d，共3 d。于燒傷后第1、2、3、4、5、6、7天取兩組患者的血漿，測(cè)量TNF-α、IL-1、IL-6濃度，比較其濃度的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組TNF-α、IL-1、IL-6血漿濃度均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.736、16.728、17.814，P=0.013、0.022、0.026）；在休克期兩組差異明顯，休克期后差異縮小。治療組TNF-α、IL-1、IL-6血漿濃度峰值出現(xiàn)在燒傷后第3～4天，維持時(shí)間短；對(duì)照組TNF-α、IL-1、IL-6血漿濃度峰值出現(xiàn)在燒傷后第2～5天，維持時(shí)間長(zhǎng)，見(jiàn)表1～3。

表1 兩組TNF-α血漿濃度的比較（±s）ng/mL

表1 兩組TNF-α血漿濃度的比較（±s）ng/mL

組別 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天治療組（n=25）0.98±0.13 1.21±0.10 1.31±0.03 1.38±0.04 1.33±0.15 1.35±0.08 1.28±0.03對(duì)照組（n=25）1.28±0.03 1.39±0.02 1.47±0.11 1.51±0.12 1.55±0.08 1.44±0.06 1.35±0.02

表2 兩組IL-1血漿濃度的比較（±s）ng/mL

表2 兩組IL-1血漿濃度的比較（±s）ng/mL

組別 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天治療組（n=25）1.24±0.03 1.32±0.03 1.55±0.03 1.45±0.02 1.43±0.15 1.38±0.03 1.38±0.03對(duì)照組（n=25）1.68±0.05 1.85±0.01 1.86±0.01 1.79±0.14 1.65±0.11 1.44±0.16 1.45±0.02

表3 兩組IL-6血漿濃度的比較（±s）ng/mL

表3 兩組IL-6血漿濃度的比較（±s）ng/mL

組別 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天治療組（n=25）0.87±0.03 1.18±0.13 1.35±0.03 1.45±0.02 1.43±0.15 1.38±0.09 1.31±0.13對(duì)照組（n=25）1.28±0.05 1.45±0.02 1.86±0.11 2.01±0.13 1.78±0.01 1.60±0.13 1.45±0.07

3 討論

地塞米松又名氟美松、氟甲強(qiáng)地松龍，屬于糖皮質(zhì)類(lèi)激素，具有強(qiáng)大抗炎作用。抗炎機(jī)理：（1）抑制巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞在炎癥部位的集聚；（2）抑炎癥細(xì)胞的吞噬作用及溶酶體酶、炎癥介質(zhì)的合成和釋放。（3）抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，并抑制白介素的合成與釋放，從而降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并減輕原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展[3]。TNF-α、IL-1、IL-6是炎癥細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，在機(jī)體炎癥反應(yīng)中起關(guān)鍵作用，TNF-α、IL-1、IL-6的過(guò)度分泌是導(dǎo)致失控性炎癥反應(yīng)的原因之一[4]。

中重度燒傷傷后，體液急性喪失，炎細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞活化，合成、釋放大量的炎癥介質(zhì)。損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管的通透性升高，導(dǎo)致組織水腫。嚴(yán)重的內(nèi)皮細(xì)胞及組織水腫腫脹妨礙氧彌散至線粒體，影響組織的氧化。缺氧刺激活化花生四烯酸代謝，通過(guò)黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)產(chǎn)生大量的自由基，在燒傷早期引起人體臟器器官損傷。炎癥介質(zhì)的大量釋放及自由基的參與，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[5]。創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)，本是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，若反應(yīng)過(guò)度或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則將失去控制而危害機(jī)體。近年的研究表明，SIRS是機(jī)體炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)失衡的表現(xiàn)，如果這種炎癥反應(yīng)繼續(xù)失控惡化，就不可避免的引起多器官功能障礙綜合征（MODS），最后導(dǎo)致多器官功能衰竭（MOF），如肺功能衰竭、腎功能衰竭、心功能衰竭等[6-7]。因此，燒傷早期抗休克的同時(shí)必須同時(shí)抗炎，抑制過(guò)度、失控的炎癥反應(yīng)。地塞米松通過(guò)抑制炎細(xì)胞的聚集、炎癥介質(zhì)的合成及釋放，在炎癥反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)抑制炎癥反應(yīng)[8-9]。王國(guó)才等[10]通過(guò)40例重度燒傷合并ARDS患者的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察到，短程、早期應(yīng)用大劑量地塞米松治療重度燒傷合并ARDS患者，F(xiàn)EV1，F(xiàn)VC及FEV1/FVC均較對(duì)照組有明顯改善，6 min步行距離較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，心率較對(duì)照組明顯下降。張玉林等[11]通過(guò)76例重度百草枯中毒并發(fā)ARDS患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證實(shí)早期大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合小劑量長(zhǎng)時(shí)間遞減維持治療能夠提高患者生存率，且有利于患者遠(yuǎn)期肺功能的改善。張炯等[12]通過(guò)對(duì)18例小白鼠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)地塞米松預(yù)處理可以減輕小白鼠的腎缺血-再灌注損傷，削弱腎缺血-再灌注損傷所導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。進(jìn)一步研究顯示炎癥因子單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein 1，MCP-1），干擾素 -γ（Interferonγ，IFN-γ）表達(dá)減少，因此推導(dǎo)出地塞米松作為糖皮質(zhì)激素的一種，可以通過(guò)減少炎癥因子的產(chǎn)生，下調(diào)炎癥反應(yīng)，從而減輕腎缺血-再灌注損傷。因此早期應(yīng)用大劑量地塞米松的療效頗有爭(zhēng)議[13]，有學(xué)者認(rèn)為，重度燒傷早期應(yīng)用大劑量地塞米松對(duì)改善預(yù)后效果不明顯，甚至可能引起消化道潰瘍出血，抑制機(jī)體免疫功能，引起感染擴(kuò)散，創(chuàng)面侵襲性感染，膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，并不主張?jiān)缙诖髣┝繎?yīng)用[14]。

地塞米松藥理作用廣泛，有強(qiáng)大而確切的抗炎作用，而且價(jià)格低廉，臨床易得，較之烏司他丁等抗炎藥物有顯著的優(yōu)越性。為避免其抑制免疫、消化道損傷等副作用，本研究實(shí)驗(yàn)組采用早期應(yīng)用小劑量地塞米松，以探討小劑量地塞米松對(duì)抗中重度燒傷的抗炎作用。結(jié)果表明，治療組早期小劑量應(yīng)用地塞米松，可明顯降低血漿TNF-a 、IL-1、IL-6的濃度，特別是在休克期前后，炎癥因子濃度較對(duì)照組明顯降低，而且這種抑制炎癥反應(yīng)的效應(yīng)持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，說(shuō)明早期應(yīng)用小劑量地塞米松有確切的抗炎作用。

機(jī)體的炎癥反應(yīng)是一多種細(xì)胞、多種炎癥介質(zhì)參與的瀑布式生化反應(yīng)，目前臨床上沒(méi)有一個(gè)定量的衡量指標(biāo)[15]。通過(guò)檢測(cè)機(jī)體的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，適時(shí)地使用、停用地塞米松控制炎癥反應(yīng)尚需進(jìn)一步研究。地塞米松抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)、損害胃腸道黏膜，可導(dǎo)致感染擴(kuò)散、膿毒癥的發(fā)生及燒傷早期的胃腸損傷，這些不足都需要加以研究避免。

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