孫偉娜 陳院朝 蔡文杰 齊惠麗 吳莎莎 王升

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。⑿慕g痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome ACS）。本文通過對急性冠狀動脈綜合征患者血漿D-二聚體和幾種心肌標志物進行的檢測，研究不同患者指標異常的特點，以期為臨床上及時采取有效的、針對性強的治療措施提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2013年10月于本院就診的ACS初診患者200例，發(fā)病時間為1～5 h，參照2007年美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟學(xué)會（AHC）制定的診斷標準進行診斷[1]：不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）85例，其中男58例，女27例，年齡（60±7）歲；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）59例，其中男31例，女28例，年齡（61±8）歲；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）56例，其中男30例，女26例，年齡（61±7）歲。上述患者均排除靜脈血栓，肝腎疾病，惡性腫瘤，結(jié)締組織病，手術(shù)和創(chuàng)傷等，均未接受肝素和華法林等抗凝治療。另選取正常對照者50例，男30例，女20例，年齡（61±8）歲，全部經(jīng)體檢證實為健康人。各組研究對象的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 標本采集和處理 均在就診后30 min內(nèi)采集靜脈血，用3.2%枸櫞酸鈉抗凝真空管抽血3 mL和肝素鈉管3 mL，立即以3000 r/min離心10 min分離血漿。所有標本均未溶血、脂血及黃疸，檢測在2 h內(nèi)完成。

1.3 檢測儀器試劑及方法 D-二聚體由法國Stago-STA-R全自動血凝儀進行檢測；以雙向測流免疫法檢測患者肌鈣蛋白I（cTnI）、肌紅蛋白（Myoglobin）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）；試劑盒及ReLIA多功能免疫檢測儀由瑞萊生物工程公司提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與正常對照組比較，UAP組、NSTEMI組、STEMI組的D-二聚體、cTnI、CK-MB、Myoglobin水平均增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；且STEMI組各指標水平與UAP組、NSTEMI組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

ACS是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。粥樣斑塊破裂是導(dǎo)致動脈血栓發(fā)生的病理基礎(chǔ)。粥樣斑塊中有高濃度組織因子，斑塊崩解導(dǎo)致高濃度組織因子與循環(huán)血液接觸，激活凝血系統(tǒng)，引發(fā)急性血栓形成。血漿止凝血分子標志物均有不同程度的變化，尤其是D-二聚體，作為血栓形成后纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性功能亢進產(chǎn)生的降解片段，長期被應(yīng)用于靜脈血栓和肺血栓的排除診斷中。隨著近年來檢測D-二聚體的高敏感方法的普及，其在動脈血栓性疾病中的價值逐步引起重視。Barakett等[2]認為，D-二聚體水平變化與心臟損壞相關(guān)。血漿D-二聚體水平增高與急性胸痛患者死亡風(fēng)險間可能具有一定相關(guān)性[3]。本研究顯示，各型ACS患者的D-二聚體水平顯著高于正常對照組，表明存在纖維蛋白形成和繼發(fā)性纖溶亢進；ACS患者D-二聚體水平與病情嚴重程度間具有一定相關(guān)性，其中STEMI組患者D-二聚體水平顯著高于UAP組和NSTEMI組患者，反映出更為嚴重的血栓形成狀態(tài)。血漿D-二聚體作為纖維蛋白降解產(chǎn)物是反映血栓形成的敏感指標，對ACS患者早期風(fēng)險評估，及時進行治療，改善臨床結(jié)局有重要意義。

表1 各組檢測指標的比較（±s）

表1 各組檢測指標的比較（±s）

*與正常對照組比較，P<0.01；△與STEMI組比較，P<0.05

組別 D-二聚體（mg/L）cTnI（ng/mL）CK-MB（ng/mL）Myoglobin（ng/mL）UAP組（n=85）11.6±7.3*△ 0.24±0.15*△ 16.3±7.3*△ 160.6±42.1*△NSTEMI（n=59）13.9±6.7*△ 0.38±0.35*△ 21.3±16.9*△ 183.4±48.9*△STEMI 組（n=56）19.2±6.9* 5.30±3.61 50.3±18.6* 238.3±58.6*正常對照組（n=50）6.3±3.6 0.150±0.05 6.0±1.0 100.00±25.5

當心肌細胞受損時，cTnI被釋放入血液，血中cTnI濃度會在發(fā)生急性心肌梗死后4～6 h后升高，在8～16 h內(nèi)達到高峰。發(fā)生急性心肌梗死后，血清中的cTnI濃度與心肌受損程度成正比，并且保持較長時間，6～10 d后才恢復(fù)正常水平，為急性心梗的診斷提供了一個較長的診斷窗口期[4]。在2012年歐洲心臟病年會上分布的第3次心肌梗死定義更新后，將與PCI相關(guān)的cTnI升高界值重新設(shè)定，對平常cTnI正常的患者，cTnI在高于99百分位（99th percentile upper reference limit，URL）5倍以上，對平常cTnI基線值即有升高的患者，cTnI要高于20%才有意義。

cTnI具有高度的心肌特異性和靈敏度，是目前最理想的輔助診斷急性心肌梗死的標志物。cTnI不僅用于建立ACS的診斷，也是危險分層的重要標準。臨床研究表明，非ST段抬高型ACS患者血管的病變復(fù)雜和嚴重程度與cTnI的升高相關(guān)，升高的cTnI還與更多的肉眼可見的血栓更嚴重的血流障礙相關(guān)。在ACS患者中，cTnI檢測到的最高值高于參考對照人群99th URL，預(yù)示與死亡率和缺血事件復(fù)發(fā)的高風(fēng)險[4]。

作為最小的標志物，Myoglobin能快速滲透到血液中，是提示急性心肌梗死的最早標志物之一。由心肌梗死引起的胸痛癥狀出現(xiàn)后的0.5～2 h內(nèi)，血中Myoglobin水平將會升高，5～12 h內(nèi)達到頂峰，16～36 h后恢復(fù)到正常濃度。在使用Myoglobin進行臨床鑒別診斷時需特別注意，由于骨骼肌細胞和心肌細胞均含有Myoglobin，因此大范圍肌肉損傷也會伴隨有血中Myoglobin水平的升高。另外腎功能衰竭等腎臟疾病，也可導(dǎo)致Myoglobin水平的升高。

CK-MB是最重要的心肌標志物之一。發(fā)生心肌梗死3～8 h后，CK-MB水平明顯上升，8～24 h內(nèi)達到高峰，48～72 h后回落到正常水平。因CK-MB的系統(tǒng)檢測可提供很多其他信息，即便在最佳時機，一次性CK-MB檢測并不能完全確認或排除急性心肌梗死的發(fā)生，建議在進入急診室時檢測CK-MB水平，此后每隔一段時間再進行檢測。例如，對無特異心電圖變化的會在在6～9 h內(nèi)，每隔3小時進行檢測；或當溶栓治療開始24 h內(nèi)，每隔6～8小時（或更短間隔時間）進行檢測。CK-MB在確認急性心肌梗死，以及監(jiān)測急性心肌梗死后溶栓過程中出現(xiàn)的再灌注損傷的臨床意義已經(jīng)得到廣泛的認可。

心臟損傷標志物在臨床應(yīng)用時，要同時注意結(jié)合心肌缺血的臨床特點及其他輔助檢查結(jié)果，對優(yōu)化心肌梗死的臨床診療流程有著重要意義。本研究表明，患者血漿D-二聚體和幾種心肌標志物在輔助診斷UAP、NSTEMI、STEMI時具有重要的參考價值。

[1]任靜，姚朱華.血漿D-二聚體檢測在急性冠脈綜合征中的臨床價值[J].臨床檢驗雜志，2013，31（5）：328-331.

[2]Barakett N，Ouaddour A，Lahidheb D，et al.Role of fibrin D-dimer level in acute coronary.Prospective study of 22 cases[J].Tunis Med，2004，82（Suppl 1）：132-135.

[3]Orak M，Ustundag C.The role of D-dimer level in the diagnosis of patients admitted to the emergnency department complaining of chest pain[J].J Int Med Res，2010，38（5）：1772-1779.

[4]劉梅顏，賈玫.心肌梗死定義修訂的解讀及思考[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，36（6）：485-488.