劉中華，鄒先彪

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京100048）

皮膚科疾病雖然種類繁多，但其區(qū)別于其他科疾病的特點就是大多具有各自鮮明的皮損特點。皮損的變化直接反映了疾病的療效、轉(zhuǎn)歸、預后。記錄、描述或是拍攝皮損是皮膚病學醫(yī)生在診療、積累經(jīng)驗、驗證治療效果、學習交流的重要一環(huán)。優(yōu)質(zhì)皮損對比照片是療效的最直接、最客觀、最有力的依據(jù)。提升皮損攝影技能是皮膚病醫(yī)生臨床、科研的必修課，也是與國際皮膚病雜志相契合的途徑。皮損照片作為攝影有其共性及特性，其中包括科學性及藝術(shù)性，下面就如何科學、客觀甚至藝術(shù)地拍攝皮損論述如下。

1 攝影沿革及相機選擇

1839年巴黎的達蓋爾（Daguerre）運用了尼埃普斯（Niepce）的顯影概念發(fā)明了攝影術(shù)，攝影(Photography)一詞源自于希臘語 phos（光）和graphis（畫筆），連在一起就是取“用光作畫”之意。之后，美國人喬治·伊斯門（George Eastman）和他的伊斯門-柯達公司通過批量產(chǎn)品把攝影帶給普通人，他們的批量生產(chǎn)始于19世紀90年代，之后隨著科技的不斷進步相機先后經(jīng)歷膠片、普通數(shù)碼年代，現(xiàn)在又迎來了單鏡頭反光數(shù)碼相機（俗稱單反）時代。由于單反具有中焦段與微距功能，并能對許多參數(shù)進行設(shè)定，單反的有效像素大多都在1 000萬以上，畫質(zhì)好，而皮損照片不僅要求體現(xiàn)大體的皮損分布也需要細節(jié)刻畫，因此單反相機無疑成為拍攝皮損照片的最佳選擇。

2 光的特點及光源選擇

如果把相機比喻成畫筆，那么光就是油彩。光的色溫、光強度、光的性質(zhì)及投射方向等，都影響皮損照片的真實呈現(xiàn)。

不同的光源色溫也就不同，畫面會出現(xiàn)偏黃或偏藍色彩差異；光強度影響皮膚細節(jié)及照片明暗程度；光的不同性質(zhì)極大地影響著攝影的光線處理；光的投射方向影響著畫面質(zhì)感，根據(jù)光線的投射方向不同，一般把光線分成：順光、斜側(cè)光、側(cè)光、側(cè)逆光、逆光五種形式。其中，光的性質(zhì)可分成兩類，一類是直射光（硬光）包括晴天太陽、閃光燈的直射光、其他直接照射光源（如集光燈、明絲燈泡等）。另一類是散射光（軟光）云雨天的散射光、間接照射的光源（如磨紗、乳白燈泡、傘燈、無影燈、反光板、柔光紗罩）。直射光照明下物體的受光面和陰影面之間的明暗對比較大，被攝體表面反差較大，有利于表現(xiàn)物體的輪廓。直射光往往照明面積較小，光線集中，表現(xiàn)被攝體粗獷強硬。散射光沒有明顯的光線投射方向，沒有明顯的光影變化，一般說來，散射光照明的面積較大，照明均勻，物體表面沒有明確的受光面、陰影面和投影，物體表面層次豐富，但立體感差。在色彩表現(xiàn)上，散射光照明的物體，有平涂效果。散射光照明的畫面往往顯得比較柔和、細膩，亦可使投影虛化或消失。

表1 各部位拍攝標準

基于以上所述，在光源選擇上專業(yè)攝影燈色溫恒定、光照度高，能模擬各種場景的光照，但成本高、技術(shù)復雜，目前難以普及。日光更符合視覺習慣，可就地取材，但光照度及色溫受時間、氣候、季節(jié)等因素的影響，變化較大。

臨床皮損照片光源由主光和輔光組合而成，其中主光（塑型光）是照明中最明亮的、起主要作用的光源，用于顯示拍攝對象的基本形態(tài)，表現(xiàn)突出皮膚丘疹、水皰、結(jié)節(jié)等立體皮損的立體空間和表面結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生明顯的陰影和反差。人們習慣的太陽光來自上方，主光通常設(shè)置在拍攝對象的上前方或側(cè)上前方。常用的主光有相機內(nèi)置或外置閃光燈、晴天日光、日光色熒光。但閃光燈及聚光燈產(chǎn)生的直射光，易使物體表面產(chǎn)生光斑和閃光，臨床需注意。輔助光用于減弱主光造成的明顯陰影，增加畫面層次與細節(jié)。例如，漫反射的陽光，可以產(chǎn)生豐富的中間影調(diào)，但立體塑型效果會減弱，此外反光板、白色墻面、白大褂。

3 布光

布光就是根據(jù)光的特點來運用光，臨床皮損攝影常用布光：①內(nèi)置閃光燈做主光+漫反射日光做輔助光；②外置閃光燈做主光+反光板、墻面、甚至白大褂反射的輔助光；③晴天日光做主光+反光板、墻面、白大褂反射光。④日光色熒光色溫（6 430 K）接近典型日光色溫（6 500 K）可做為主光+漫反射陽光作為輔光。避免用手術(shù)燈、檢查燈、非日光色熒光燈做輔助光，色溫相差大，不能還原皮損真實色彩。單光源照明：閃光燈的色溫標準日光色溫差不多，在拍攝中只使用一個照明燈具作為光源（如：相機內(nèi)置閃光燈）。這種方式簡單方便，適合在拍攝準備時間緊迫或現(xiàn)場布光條件有限的場合中應(yīng)用，是目前日常診療工作中另一常用的照明方式。

值得一提的是，臨床常發(fā)現(xiàn)：閃光燈作為光源經(jīng)常出現(xiàn)畫面發(fā)紅，這是白平衡沒有調(diào)好，可調(diào)白平衡為閃光燈模式；機頂盒上的內(nèi)置閃光燈下皮損反一片亮白色，什么都看不清楚，是因為皮損反光造成的，可以鏡頭前加一塊偏光鏡（PL鏡），其能消除或減弱一切非金屬表面的強反光，從而消除或減輕光斑，此外給閃光燈加一個柔光罩也可以解決問題。

相機鏡頭與被攝部位保持同一水平面，避免“俯視”或“仰視”，橫拍時相機應(yīng)與地平面平行，豎拍時相機應(yīng)與地平面垂直。讓需要表現(xiàn)的皮損放在同一平面，相機鏡頭對準平面的中心，且該平面垂直。

4 背景的選擇

皮損攝影作為攝影的一個分支也要遵循攝影三原則即：主題明確、主體突出、畫面簡潔。

主題體現(xiàn)皮損形態(tài)，斑塊、丘疹、風團、水皰、膿包、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等適當運用側(cè)光作為輔光凸顯其立體形態(tài)；主體是皮損，因此盡量讓皮損占滿整個畫面以突出主體，畫面簡潔到除了皮損就是單色調(diào)的背景色，不容有衣物等雜物出現(xiàn)。一般皮損背景選用白色、黑色、藍色以突出主體。

5 一般大體取景范圍及體位的標準拍攝范圍要求

以拍攝畸形病變?yōu)橹行?，突出重點，盡量減少襯托部分，但必須明確顯示其所在的解剖位置及其與周圍互相關(guān)聯(lián)影響。各皮損部位的拍攝體位和范圍建議參考以下表格[1]。

6 構(gòu)圖

拍攝皮損一般既需要遠景照片來反應(yīng)皮疹的部位、數(shù)目及分布規(guī)律，也需要近景（長焦或微距）表現(xiàn)皮疹性質(zhì)及更多肉眼難以分辨的細節(jié)。右眼從取景對要納入照片中的皮損進行構(gòu)圖，最終讓陽性皮損盡量充滿整個畫面，其中拍攝過程也是診斷過程，疾病涉及的外在器官、陽性體征及重要陰性體征應(yīng)系統(tǒng)拍攝。故拍攝前考慮好構(gòu)圖是完成一張成功的皮膚攝影照的前提之一。

7 圖片質(zhì)量與ISO

ISO是國際標準組織的縮寫，International Standards Organization，是 CCD、COMS（或膠卷）對光線的敏感程度。如果用ISO100的膠卷1秒可以正確曝光，用 ISO200的膠卷只需 0.5秒即可，用ISO400則只要0.25秒。數(shù)碼相機常用ISO為80、100、200、400、800、1 600、3 200，拍攝運動物體或暗光線下可用ISO800至25 600，數(shù)字越大，感光度越高，但顆粒越粗，成像質(zhì)量越差。為準確還原皮損，皮膚攝影通常使用ISO200及以下的感光度。

8 白平衡

白平衡（White balance）是描述顯示器中紅（R）、綠（G）、藍（B）三基色混合生成后白色精確度的一項指標。就是讓白色所成的像依然為白色，如果白是白，那其他景物的影像就會接近人眼的色彩視覺習慣。白平衡調(diào)節(jié)較為復雜，需要記住各種光源的色溫值，皮損拍攝時一般選擇自動白平衡，如果主光用閃光燈則白平衡調(diào)成閃光燈白平衡就可滿足拍攝需求，偏色可用ACD See、Photoshop之類軟件校正。要了解白平衡就必須先了解色溫。所謂色溫就是以開爾文溫度表示光線的色彩，單位是K。物體被加熱到一定的溫度時就會發(fā)出光線，此光線不僅含有亮度的成份，也含有顏色的成份。溫度越高，藍色的成份越多，圖像就會偏藍；溫度越低，紅色的成份就越多，圖像就會偏紅。一般皮膚病攝影無需手動調(diào)動白平衡。

9 快門

通過快門的開啟到關(guān)閉來控制曝光時間。對于手持數(shù)碼相機而言快門速度越快，畫面越清楚，但快門速度一般不得低于焦距數(shù)的倒數(shù)，否則畫面是模糊的。快門速度過低導致皮損畫面模糊，此時可以適當調(diào)高ISO以提高快門速度，從而提高皮損照片的清晰度。另外，還可用自拍按鈕延時1～2秒自動開啟快門來解決拍攝時的抖動問題，必要時可配用三腳架加快門線。

10 光圈

光圈是鏡頭內(nèi)調(diào)節(jié)鏡頭通光量大小的裝置。通常用F值表示，即光圈F=焦距/鏡頭孔徑直徑。簡單來說，光圈F值越大，鏡頭孔徑越大，通光量越小。光圈大小其決定單位時間進入感光元件的量。光線從快門開啟后到快門關(guān)閉通過光圈投射到感光元件而成像，進而曝光時間與光圈大小一同決定感光元件的曝光量。

另外，光圈除了控制通光量還可控制景深（就是照片焦點前后左右仍可清晰成像的范圍），鏡頭孔徑越小，景深越大，通常也說成小光圈大景深，即F值越大景深越大。雖然焦距和拍攝遠近都影響景深，但焦距和被攝物遠近的改變同時也會改變構(gòu)圖。當構(gòu)圖確定，皮膚科攝影需要盡可能大的清晰度（少數(shù)情況下采用大光圈、小景深，以突出特定的皮損），此時能控制景深的武器就只剩下光圈了。

但單單從圖片的清晰度而言，任何一個鏡頭都是中等光圈時成像最好（最清晰），最大光圈和最小光圈時解像度差。決定景深的三要素：光圈越小，景深越大；焦距越短，景深越大；離被攝物體越遠，景深越大?？梢愿鶕?jù)實際皮損范圍大小和拍攝距離來調(diào)節(jié)光圈值。

11 曝光

正確曝光取決于三個要素：光圈、快門速度、ISO，三者有多種組合方式，相機的Auto自動快門或P程序快門可以勝任絕大多數(shù)拍攝場景。為正確還原皮損色彩，豐富皮損層次感可調(diào)整曝光補償，口訣為：白加黑減，綠加紅減，亮加暗減。對于曝光過度或嚴重不足的標本，其色彩還原不正常，層次也相應(yīng)減少，即使后期處理也難以校正。

12 評價環(huán)境的光線和被攝皮損的關(guān)系

評價環(huán)境的光線一般包括評價測光、重點測光、點測光。評價測光是對于整個畫面進行測光，是把畫面內(nèi)所有的反射光綜合起來進行評價。重點測光是針對中央一個比較小的區(qū)域，使中心區(qū)域達到準確曝光。點測光只對一個點進行測光(實際上是一個非常小的區(qū)域)，該點通常就是對焦點。一般皮損選用重點測光。

13 光圈優(yōu)先（AV模式）

攝影模式有：AUTO即自動模式；P即程序模式又稱傻瓜模式；SCN即場景模式；Tv即快門優(yōu)先；Av即光圈優(yōu)先；M即手動模式。手動確定光圈的大?。ㄈ鏵/8、f/11），相機會根據(jù)這個預設(shè)光圈值自動匹配正確曝光的快門速度，為臨床皮損拍攝常用模式。另外，根據(jù)需要強制不閃光及閃光燈模式也常用。

14 對焦

準確對焦是拍攝皮損最基本的要求，自動對焦時，從取景器中使對焦點位于被拍攝皮損主體上，才能清楚地顯示需要表達的內(nèi)容。拍攝過程中出現(xiàn)虛焦的主要原因有：環(huán)境光線過暗、被拍皮損與周圍皮損反差小、被拍皮損光滑甚至大面積反光、鏡頭與皮損距離短于相機的最短工作距離。對于以上四種情況的解決辦法分別是：①增加光照強度。②將與皮損顏色反差大的物體緊挨近皮損，再半按快門對焦后拿走該物體，繼續(xù)按動快門，如此解決即可。③改變拍攝角度或配用PL鏡。④查看說明書了解相機的最短工作距離，拍攝時注意鏡頭與皮損的距離要長于最短工作距離。

另外，通常人像攝影的最佳焦距段是85～135 mm，基本符合人眼透視角度，這個焦段拍攝的人像透視畸變小，感光元件CCD大小是由原35 mm膠片（36×24 mm）來界定的，通過轉(zhuǎn)換系數(shù)換算后，對于常用的單反APS-C畫幅的相機來說，尼康最佳焦距段大約是57～90 mm，佳能最佳焦距段53～84 mm。而短焦距（廣角）會發(fā)生近大遠小的透視畸變，不能很好地還原皮損的真實面貌。

此外，當以下情況出現(xiàn)時，建議使用手動對焦：①皮疹與背景之間對比度小時，即皮疹為膚色，且高出皮面；②折光較強的部位和皮損，如滲出的皮損、頭發(fā)、陰毛、指(趾)甲、龜頭等部位；③透過玻璃觀察的皮損，如作皮膚壓診試驗；④皮疹跨度較大，要求大景深時；⑤距離相機較遠，暴露光線不佳的皮損。

15 處理

好的皮損照片還需要后期軟件處理，對于要投稿的圖片最好不要輕易剪裁，否則可能會影響稿件的錄用?，F(xiàn)場拍攝的相片可能存在背景和構(gòu)圖的缺陷，利用軟件裁切多余的背景和雜物，進一步突出拍攝主題。一般皮損照片處理流程：①用Photoshop或ACDsee等圖像處理軟件打開已存入計算機中尚待處理的相片，在工具欄中點擊旋轉(zhuǎn)、放大縮小、調(diào)整圖片位置、大小調(diào)整皮損比例；②選擇剪切工具裁剪多余的區(qū)域，初步完成皮損圖片的編輯；③調(diào)整曝光某些曝光糾正不足、曝光過度糾正；④點擊圖像菜單下調(diào)整中的亮度、色階、色彩平衡進行相應(yīng)調(diào)整；⑤調(diào)節(jié)反差和清楚度：點擊圖像菜單下調(diào)整中對比度，還可利用濾鏡中銳化工具使畫面的線條犀利，提高反差和清楚度；⑥記錄拍攝的條件，包括光線、背景、部位、體位、角度等，如需要患者的隨訪觀察和治療前后比較，要求再次拍攝時與先前的條件一致，否則資料的可信度將降低。處理皮損照片最常用的軟件是Photoshop和ACDSee。

16 小結(jié)

拍攝皮損前，必須首先征得患者的同意，在拍攝過程中注重與患者的溝通，患者的支持和配合有助于拍攝工作的順利完成。環(huán)境方面，要求選擇寧靜、整潔的地方，很多資料都一致要求室內(nèi)光線必須充足，無其他的光污染，私密性良好，讓患者充分暴露皮損，同時可避免由于行人的走動造成散射光線的干擾。

拍攝皮損過程中，中長焦距、小光圈、低感光度（ISO80或100）、鏡頭始終對準所拍畫面的中心、與膠片垂直、選用點測光或中央重點測光是皮損攝影常規(guī)模式。拍攝時還需注意體現(xiàn)皮損分布情況，以及分布位置的整體照片，如微距照片由于景深較淺，幾乎在同一平面，所以盡量使皮損處于同一平面，在構(gòu)圖確定的情況下，調(diào)小光圈（即使f值增大），獲得大景深。

勤練多思，在實踐中摸索，是提高皮損攝影技術(shù)的唯一途徑。

[1]張勝利，武軍，王亞榮.整形外科醫(yī)師的臨床醫(yī)學攝影實踐[J].中國美容醫(yī)學，2006，15（11）：1037-1038.