章星琪

（中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510080）

臨床常見的非瘢痕性脫發(fā)疾病主要分為雄激素性脫發(fā)、斑禿、休止期脫發(fā)、拔毛癖、牽拉性脫發(fā)和梅毒性脫發(fā)等，在這類疾病中，毛囊的修復(fù)機(jī)制并未損壞，還可以重新進(jìn)入下一個(gè)毛囊周期，從而制造出新毛干。皮膚鏡是一種具有偏振光光源的皮膚放大鏡，能放大至10～30倍。偏振光可以減少皮膚角質(zhì)層對(duì)光線的折射，使人觀察到皮表、表皮、表真皮交界處及真皮乳頭層的顏色和結(jié)構(gòu)，可作為鑒別皮膚色素性疾病良惡性的工具[1]。由于常見的脫發(fā)疾病具有其特征的皮膚鏡征象，故也可用于毛發(fā)疾病的診斷和鑒別診斷[2]。本文總結(jié)和介紹皮膚鏡在非瘢痕性脫發(fā)中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)和意義如下。

1 皮膚鏡觀察項(xiàng)目

毛發(fā)疾病中皮膚鏡的觀察項(xiàng)目主要是毛干形態(tài)、毛囊開口、皮表結(jié)構(gòu)和毛細(xì)血管等4個(gè)方面。具體來說，需要觀察毛干的直徑、色澤、粗細(xì)是否均勻、末端是否異常；毛囊開口存在與否，有無黃點(diǎn)或黑點(diǎn)、毛囊口角栓等結(jié)構(gòu)；皮表結(jié)構(gòu)如白點(diǎn)、色素性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、鱗屑、痂皮、膿皰；毛細(xì)血管擴(kuò)張的形態(tài)和排列特點(diǎn)等。

另一個(gè)觀察項(xiàng)目是尋找脫發(fā)疾病的皮膚鏡征象，非瘢痕性脫發(fā)疾病往往具有特異性或常見的皮膚鏡征象，故此可用作診斷和鑒別診斷。

2 常見毛發(fā)及頭皮疾病臨床和皮膚鏡表現(xiàn)

2.1 斑禿 斑禿是一種非瘢痕性的炎癥性脫發(fā)性疾病，常見的臨床表現(xiàn)是頭部出現(xiàn)邊界清晰的圓形或橢圓形斑狀脫發(fā)（圖1-A）。脫發(fā)可出現(xiàn)于發(fā)際線，稱帶狀型（圖1-B），或呈彌漫性稀疏，稱彌漫型（圖1-C）。約半數(shù)患者病情反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全禿、普禿（圖1-D）。

特征性的皮膚鏡征象是黃點(diǎn)征、黑點(diǎn)征、斷發(fā)、短毳毛（長(zhǎng)度<10 mm）和感嘆號(hào)發(fā)[3]。黃點(diǎn)征位于毛囊單位的中央，主要為角質(zhì)性斑塊（圖1-E）；黑點(diǎn)征是毛干在皮面的水平齊根離斷后遺留的毛干，由于斑禿毛囊快速退行性變，離斷的毛干在毛囊口滯留，尚未排出（圖1-F）。感嘆號(hào)發(fā)是由于毛發(fā)近頭皮處逐漸變細(xì)、形成上粗下細(xì)的感嘆號(hào)形態(tài)（圖1-G），是斑禿的特征性改變。斷發(fā)是在離皮面的一定距離處離斷（圖1-H）。上述皮膚鏡征象可同時(shí)存在，而感嘆號(hào)具有診斷意義，多發(fā)生于斑禿的急性脫發(fā)過程，與毛囊營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)黃點(diǎn)征和短毳毛是敏感性指標(biāo)，黑點(diǎn)征、感嘆號(hào)發(fā)和斷發(fā)是特異性指標(biāo)，而黑點(diǎn)征、感嘆號(hào)發(fā)和短毳毛與疾病活動(dòng)性相關(guān)[4]。上述皮膚鏡征象在斑禿與其他脫發(fā)疾病尤其是拔毛癖鑒別診斷方面作用很大，而且對(duì)彌漫性斑禿的診斷至關(guān)重要。

2.2 雄激素性脫發(fā) 雄激素性脫發(fā)（Androgenic alopecia，AGA）是一種男性最常見的非瘢痕性脫發(fā)，一般始于中年或甚至青春期，隨年齡增長(zhǎng)而加重，以前額發(fā)際線后退、頭頂部毛發(fā)進(jìn)行性減少為特征（圖2-A,圖2-B）。皮膚鏡是毛干粗細(xì)不同，直徑變細(xì)的毛干比例大于20%（圖2-E），早期病變毛囊口周圍可有略凹陷的褐色暈即毛囊周征（Perifollicular sign，圖2-F），進(jìn)展期時(shí)可有黃點(diǎn)征。

女性型脫發(fā)（Female pattern hair loss,FPHL），既往稱為女性雄激素性脫發(fā)及脂溢性脫發(fā)等，是非瘢痕性彌漫性脫發(fā)的類型之一，表現(xiàn)為以頭頂部為主的毛發(fā)稀疏（圖2-C），毛干變細(xì)、無光澤，嚴(yán)重時(shí)可侵及顳部（圖2-D）。女性型患者的皮膚鏡表現(xiàn)特點(diǎn)包括頭皮色素沉著（圖2-G）、局部無毛征（圖2-H）、棕色毛周征、白色毛周征和白點(diǎn)征[5]。

2.3 拔毛癖 拔毛癖是由人工拔發(fā)引起的物理性脫發(fā)，好發(fā)于兒童，容易誤診成其他脫發(fā)性疾病（圖3-A，圖3-B）。典型皮膚鏡下表現(xiàn)為黑點(diǎn)征、斷發(fā)、新生短發(fā)、短毳毛增多、黃點(diǎn)征等，很像斑禿，但是無斑禿特有的感嘆號(hào)發(fā)。拔發(fā)或累及頭皮的習(xí)慣性行為往往導(dǎo)致皮膚損傷，表現(xiàn)為出血點(diǎn)、血痂和抓痕（圖3-E）、繼發(fā)感染如膿皰等。其他皮膚鏡征象包括毛干殘端有分裂和卷曲（圖3-F）、無毛干的毛囊開口，起因?yàn)槊墒艿綘坷?，離斷前毛干纖維被拉長(zhǎng)、分離。拔毛癖很易誤診為斑禿，皮膚鏡是診斷、鑒別診斷拔毛癖的有力工具，必要時(shí)需要行組織病理檢查以確診。

2.4 急性休止期脫發(fā) 休止期脫發(fā)以多于常量的毛發(fā)彌散性脫落為特征，原因是較多毛囊同步循環(huán)到休止期。急性休止期脫發(fā)患者在發(fā)病前3個(gè)月往往能找到重大應(yīng)激事件如高熱、急病、外傷等。臨床表現(xiàn)為全頭毛發(fā)均勻變稀，并不局限于頭頂部（圖3-C），拉發(fā)試驗(yàn)可為陽性。皮膚鏡下可見存在無毛干的毛囊開口，同時(shí)有大量短新生毛發(fā)，呈上細(xì)下粗的錐形、色素上淺下深的短毛（圖3-G），可最終生長(zhǎng)為終毛。最大的特點(diǎn)是直徑變細(xì)的毛干比例小于20%，可與雄激素性脫發(fā)鑒別[6]。

2.5 梅毒脫發(fā) 脫發(fā)為二期梅毒的臨床表現(xiàn)之一，表現(xiàn)為彌漫性、蟲蝕樣、不規(guī)則形小斑片狀脫發(fā)（圖3-D），皮膚鏡表現(xiàn)類似斑禿，可見斷發(fā)、黑點(diǎn)，但無感嘆號(hào)發(fā)（圖3-H）。

2.6 頭癬 頭癬由于頭皮感染皮膚癬菌而引起，臨床表現(xiàn)為邊界清晰的脫發(fā)斑，可同時(shí)有紅斑、鱗屑（圖4-A，圖4-B）。頭癬多導(dǎo)致非瘢痕性脫發(fā)，但少數(shù)導(dǎo)致瘢痕性脫發(fā)如黃癬。頭癬所致非瘢痕性脫發(fā)皮膚鏡特征性改變?yōu)槎禾?hào)樣發(fā)（圖4-E）、螺旋狀發(fā)和營(yíng)養(yǎng)不良毛發(fā)（圖4-F）。

2.7 系統(tǒng)性紅斑狼瘡斑狀脫發(fā) 脫發(fā)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）常見的臨床表現(xiàn)之一，與疾病活動(dòng)度有關(guān)，是疾病加重的非特異性表現(xiàn)。SLE脫發(fā)主要是非瘢痕性脫發(fā)，分為狼瘡發(fā)、斑狀脫發(fā)（圖4-C，圖4-D）、彌漫性脫發(fā)及混合型脫發(fā)，皮膚鏡表現(xiàn)有毛細(xì)血管擴(kuò)張（圖4-G）、毛干色素減退（圖4-H）及毳毛樣變等。

3 皮膚鏡應(yīng)用于非瘢痕性脫發(fā)疾病鑒別診斷和治療

3.1 急性彌漫性脫發(fā)的鑒別診斷 急性彌漫性脫發(fā)的病因除藥物性外，常見有彌漫性斑禿、急性休止期脫發(fā)、女性雄激素性脫發(fā)和SLE脫發(fā)等。彌漫性斑禿多發(fā)生于青中年女性，斷發(fā)、黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征和感嘆號(hào)發(fā)出現(xiàn)率高，而女性型脫發(fā)、休止期脫發(fā)和SLE彌漫性脫發(fā)均基本無上述現(xiàn)象，尤其無感嘆號(hào)發(fā)，可資鑒別。

3.2 評(píng)判斑禿的疾病活動(dòng)性和治療效果 我們可以通過皮膚鏡來了解斑禿患者脫發(fā)皮損的發(fā)展階段及指導(dǎo)臨床治療，我們發(fā)現(xiàn)斑禿患者的黑點(diǎn)、感嘆號(hào)發(fā)、斷發(fā)與斑禿活動(dòng)性、輕拉發(fā)試驗(yàn)陽性皆呈正相關(guān)，提示患者的病情活動(dòng)性大，需要積極治療。炎癥過程受到抑制、毛囊進(jìn)入生長(zhǎng)期時(shí)這些皮膚鏡征象逐漸消失，表示治療有效，可以減少或停止激素的使用。

總之，皮膚鏡以無創(chuàng)、放大、透視為特點(diǎn)，在毛發(fā)疾病的診斷、鑒別診斷和療效評(píng)判方面的使用意義重大，是皮膚科醫(yī)師的有力助手。相信在不久的將來，皮膚鏡的普及能使皮膚科醫(yī)師人手一部，發(fā)揮其重要作用。

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