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連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)重度急性胰腺炎療效的Meta分析

2014-12-03 03:51:28陳海燕于海波張瑞寧姜埃利
天津醫(yī)藥 2014年8期
關(guān)鍵詞:連續(xù)性異質(zhì)性胰腺炎

王 喆 魏 芳 陳海燕 于海波 張瑞寧 盧 志 姜埃利

重度急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見(jiàn)的急腹癥,發(fā)病突然,進(jìn)展迅速,病死率高[1]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)作為重度急性胰腺炎的一種搶救治療措施,能有效清除炎癥介質(zhì)、保護(hù)臟器功能,已在臨床上逐漸推廣應(yīng)用,盡管有一些臨床研究評(píng)價(jià)了CRRT對(duì)SAP的療效,但相關(guān)研究的Meta分析少見(jiàn)。本文通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)CRRT對(duì)SAP預(yù)后的影響,探討CRRT是否為治療SAP的必要方式,為SAP的治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE(1966—2013.9)、Em?base(1974—2013.9)、中文萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1996—2013.9)、CNKI(1979—2013.9)、Cochrane圖書(shū)館臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù),手工檢索已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn),包括會(huì)議摘要等。中文檢索詞:連續(xù)性腎臟替代治療、連續(xù)性血液凈化、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)、重度急性胰腺炎/重癥急性胰腺炎。英文檢索詞:continuous renal replacement therapy,continuous blood purification,continuous veno-venous hemofiltration,severe acute pancreatitis。通過(guò)查到文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行回溯性檢索和引文檢索作為補(bǔ)充。根據(jù)PICO原則確定檢索策略:(1)目標(biāo)人群。SAP 患者。(2)干預(yù)。CRRT 治療。(3)對(duì)照。CRRT治療和常規(guī)治療比較。(4)結(jié)局。SAP治療后血清淀粉酶、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、APACHEⅡ評(píng)分以及存活率。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),無(wú)論是否采用盲法,納入中文和英文文獻(xiàn)。(2)研究對(duì)象。符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。(3)干預(yù)措施。對(duì)照組采用常規(guī)治療,給予禁水、禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶、導(dǎo)瀉、止痛、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持,必要時(shí)機(jī)械通氣、抗休克等對(duì)癥治療。CRRT組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療。所有患者均未進(jìn)行手術(shù)治療。(4)結(jié)局測(cè)量指標(biāo)。SAP患者存活率,治療后血清淀粉酶、TNF-α、CRP水平,治療后APACHEⅡ評(píng)分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心血管疾病,合并妊娠及其他嚴(yán)重的慢性疾病或合并嚴(yán)重感染。不是CRRT治療和常規(guī)治療相比較。結(jié)局指標(biāo)不包含上述主要結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取 兩位研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要,在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)后,對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文,以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。兩位研究者交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的結(jié)果,對(duì)有分歧而難以確定其是否納入的試驗(yàn)通過(guò)討論或由第3位研究者決定其是否納入。缺乏的資料通過(guò)電話或信件與作者進(jìn)行聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取資料主要包括:(1)一般資料。題目、作者姓名、發(fā)表日期和文獻(xiàn)來(lái)源。(2)研究特征。研究對(duì)象的一般情況、各組患者的基線可比性、干預(yù)措施。(3)結(jié)局測(cè)量指標(biāo)。方法同1.2。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)[3]對(duì)RCT的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。包括6個(gè)方面:隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、不完整資料偏倚、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他潛在影響真實(shí)性的因素。若納入研究中失訪人數(shù)超過(guò)10%,要進(jìn)一步分析失訪可能的原因,并進(jìn)行意向治療(ITT)分析。針對(duì)每個(gè)納入研究,對(duì)上述6條分別作出低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不清楚3種評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由2名評(píng)價(jià)員將各觀察組與對(duì)照組數(shù)據(jù)獨(dú)立輸入RevMan5.2。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為療效分析統(tǒng)計(jì)量。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(Pgt;0.1,I2lt;50%)時(shí),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(Plt;0.1,I2gt;50%),分析其異質(zhì)性來(lái)源,對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析,若2個(gè)研究組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.1.1 納入研究 根據(jù)檢索詞共檢索文獻(xiàn)449篇,閱讀題目和摘要排除非RCT 345篇、綜述58篇、不是CRRT與傳統(tǒng)內(nèi)科療法的比較15篇,體外實(shí)驗(yàn)4篇,初篩獲得27篇文獻(xiàn),進(jìn)一步閱讀全文排除非RCT11篇,重復(fù)數(shù)據(jù)1篇,最終納入15個(gè)研究[4-18],包括652例患者,其中CRRT組334例,對(duì)照組318例。見(jiàn)表1。

2.1.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) (1)隨機(jī)方法。許國(guó)斌[14]、伍煜倫[16]、楊麗敏[18]等3篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表或隨機(jī)字母表進(jìn)行隨機(jī)化,判斷為低風(fēng)險(xiǎn);其余12篇文獻(xiàn)僅有“隨機(jī)”字樣,但無(wú)具體隨機(jī)方法,沒(méi)有足夠信息判斷高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)。(2)分配方案隱藏均未描述。(3)盲法。均未提及,沒(méi)有足夠信息判斷高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)。(4)不完整資料偏倚。無(wú)缺失數(shù)據(jù),均判斷為低風(fēng)險(xiǎn)。(5)選擇性報(bào)告結(jié)果。沒(méi)有足夠信息判斷高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)。(6)其他潛在影響真實(shí)性的因素。沒(méi)有足夠信息判斷高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)。

Tab.1 Characteristics of included literature表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 存活率 納入9項(xiàng)研究[4-5,7,12-15,17-18],包括381例患者,其中CRRT組195例,對(duì)照組186例。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并,結(jié)果顯示,CRRT組存活率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.35,95%CI1.19~1.52,Plt;0.001),見(jiàn)圖1。

2.2.2 血清淀粉酶、TNF-α、CRP水平 (1)9項(xiàng)研究[8-13,16-18]分析了CRRT組及對(duì)照組對(duì)血清淀粉酶的清除作用,異質(zhì)性較大(I2=66%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-140.76,95%CI-212.42~-69.11,P=0.000 1),見(jiàn)圖2。為了解異質(zhì)性來(lái)源,進(jìn)行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)剔除楊麗敏[18]后,異質(zhì)性明顯降低(I2=44%),但異質(zhì)性來(lái)源未明確。剔除該研究后采用固定效應(yīng)模型分析,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-179.85,95%CI-223.39~-136.32,Plt;0.001)。(2)3項(xiàng)涉及TNF-α的研究中[12,15,18],CRRT可有效清除TNF-α,療效優(yōu)于對(duì)照組。各研究間異質(zhì)性較大,但異質(zhì)性來(lái)源未明確,敏感性分析發(fā)現(xiàn)該研究的穩(wěn)定性較好,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-23.41,95%CI為-50.74~3.91,P=0.09),見(jiàn)圖3。(3)5項(xiàng)研究[12-15,18]分析了CRRT在降低CRP的作用中,CRRT優(yōu)于對(duì)照組,各研究間異質(zhì)性較大(I2=95%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-26.44,95%CI-50.34~-2.54,P=0.03),見(jiàn)圖 4,進(jìn)行敏感性分析,剔除楊朝暉[12]后,異質(zhì)性明顯降低(I2=0%),剔除該研究后采用固定效應(yīng)模型分析,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-12.82,95%CI-14.44~-11.2,Plt;0.001)。

2.2.3 APACHEⅡ評(píng)分 見(jiàn)圖5。8項(xiàng)研究[4-5,7,11,14-15,17-18]比較了CRRT組及對(duì)照組對(duì)APACHEⅡ評(píng)分的影響,由于異質(zhì)性較大(I2=70%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-3.09,95%CI-4.37~-1.45,P=0.000 2)。敏感性分析,如剔除許國(guó)斌[14],異質(zhì)性明顯降低(I2=35%),考慮該研究未寫(xiě)明治療后APACHEⅡ評(píng)分的時(shí)間,可能與其他研究的結(jié)局終點(diǎn)不一致,故剔除該研究,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-2.97,95%CI-4.01~-1.93,Plt;0.001)。

Fig.1 Comparison of forest plot of overall survival rate between CRRT and control groups圖1 CRRT組和對(duì)照組對(duì)SAP患者存活率比較

Fig.2 Comparison of forest plot of serum amylase between CRRT and control groups圖2 CRRT組和對(duì)照組對(duì)血清淀粉酶的清除效果比較

Fig.3 Comparison of forest plot of TNF-α clearance effect between CRRT and control groups圖3 CRRT組和對(duì)照組對(duì)TNF-α的清除效果比較

Fig.4 Comparison of forest plot of CRP clearance effect between CRRT and control groups圖4 CRRT組和對(duì)照組對(duì)CRP的清除效果比較

Fig.5 Comparison of forest plot of APACHEⅡscore between CRRT and control groups圖5 CRRT組和對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分的比較

2.3 偏倚評(píng)估 CRRT組和對(duì)照組血清淀粉酶的清除效果比較,利用RevMan 5.2軟件繪制漏斗圖顯示散點(diǎn)分布近似左右對(duì)稱,不存在明顯偏倚,見(jiàn)圖6。

Fig.6 Funnel plot of serum amylase圖6 納入研究的漏斗圖

3 討論

SAP病死率高達(dá)36%~50%[19]。SAP發(fā)病后常伴全身炎癥反應(yīng),研究表明,在SAP發(fā)病過(guò)程中,中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等可產(chǎn)生TNF-α、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8等多種細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì),并通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)使各種炎癥介質(zhì)產(chǎn)生明顯增加,形成瀑布效應(yīng),并存在促炎因子和抗炎因子失衡[20-21],造成全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),甚至出現(xiàn)肺、肝、腎等器官炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)水腫,導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS),嚴(yán)重影響預(yù)后。

CRRT是采用低阻力、高效能濾過(guò)器,以緩慢、連續(xù)的溶質(zhì)和水清除為特點(diǎn)的一組血液凈化方法。由于絕大多數(shù)炎癥介質(zhì)的相對(duì)分子質(zhì)量為6~60 ku,CRRT使用濾器的截流相對(duì)分子質(zhì)量為60 ku左右,因此CRRT可通過(guò)對(duì)流、彌散和吸附作用清除大部分炎癥介質(zhì),從而改善機(jī)體的免疫狀態(tài),阻止炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),阻斷SIRS,減少M(fèi)ODS等并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)可以糾正水電解質(zhì)紊亂,維持酸堿平衡,改善免疫功能紊亂[22]。CRP可作為評(píng)估胰腺炎病情改善或進(jìn)展的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[23]。本研究發(fā)現(xiàn),和常規(guī)治療方法比較,CRRT組患者血CRP、TNF-α、淀粉酶水平均明顯降低。

CRRT還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用,既能迅速清除體內(nèi)多余的水分,又能補(bǔ)足有效循環(huán)的血容量,保持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定,預(yù)防或減輕SAP的并發(fā)癥,縮短病程,改善預(yù)后,提高搶救的成功率。對(duì)SAP患者進(jìn)行早期CRRT可以降低病死率,早在2006年JPN Guideline就將CRRT寫(xiě)入SAP的治療[24]。研究表明,CRRT能有效降低MODS的發(fā)生率,并能延緩甚至阻斷MODS的進(jìn)程[25-26]。Aleksan?drova等[27]將106例SAP患者分為CRRT治療劑量<30 mL/(kg·h)、>30 mL/(kg·h)組和未接受CRRT組,結(jié)果顯示,第1組從入院到死亡的中位時(shí)間為14 d,而未接受CRRT組僅5 d,治療劑量>30 mL/(kg·h)組病死率最低。謝逢春等[28]研究發(fā)現(xiàn),SAP患者經(jīng)CRRT治療后的存活率可達(dá)80%。

本研究尚存在以下不足:(1)納入文獻(xiàn)在隨機(jī)方法的描述上比較簡(jiǎn)單,雖然都進(jìn)行了組間基線狀態(tài)的比較,但部分尚無(wú)法確定其隨機(jī)方法是否合理,納入研究未進(jìn)行隨機(jī)分配方案的隱藏,可能存在選擇偏倚,未采用盲法,可能導(dǎo)致測(cè)量偏倚。(2)納入的文獻(xiàn)數(shù)量和患者數(shù)量相對(duì)較少,尚需大樣本的RCT研究支持。(3)由于未檢索到此方面的英文文獻(xiàn),研究結(jié)論不一定能代表其他種族。

[1]Xiping Z,Ruiping Z,Binyan Y,et al.Protecting effects of a largedo?se of dexamethasone on spleen injury of rats with severe acute pan?creatitis[J].J Gastroenterol Hepatol,2010,25(2):302-308.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)[J].臨床肝膽病雜志,2013,29(9):656-660.

[3]Higgins JPT,Green S(editors).Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0[updated March 2011].The Cochrane Collaboration,2011.Available from www.cochrane-hand?book.org.

[4]徐驊,朱濱,劉寧.CRRT治療重癥急性胰腺炎的療效分析[J].江蘇醫(yī)藥,2009,35(10):1175-1176.

[5]吳灝,孫婧,蘇紅,等.連續(xù)性腎臟替代療法治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷患者的臨床分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2011,17(2):84-87.

[6]張鵬,劉志紅,陳朝紅,等.連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥急性胰腺炎患者免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)影響的臨床對(duì)照研究[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2007,16(4):308-315.

[7]彭治香.連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎18例臨床觀察[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,8(9):102.

[8]林海,唐尚偉.連續(xù)性血液凈化治療重癥胰腺炎患者療效機(jī)制的研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(15):14-15.

[9]龍少根.連續(xù)性血液凈化治療重癥胰腺炎患者臨床觀察[J].右江醫(yī)學(xué),2012,40(5):622-624.

[10]黃克剛,梁燁,李天資,等.連續(xù)性血液凈化治療對(duì)糾正重癥急性胰腺炎患者氧化應(yīng)激紊亂的觀察[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,2:131-133.

[11]Zhang J,Yuan C,Hua G,et al.Early gut barrier dysfunction in pa?tients with severe acute pancreatitis:Attenuated by continuous blood purification treatment[J].Int J Artif Organs,2010,33(10):706-715.

[12]楊朝暉,楊軍,汪勇俊.連續(xù)性血液濾過(guò)對(duì)重癥急性胰腺炎誘發(fā)組織器官損害的保護(hù)作用[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(4):232-234.

[13]朝亞.連續(xù)血液凈化治療老年重癥急性胰腺炎患者的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(18):4003-4004.

[14]許國(guó)斌,張近波,董美平,等.連續(xù)性腎臟替代療法治療重癥急性胰腺炎效果分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2013,20(17):2561-2563.

[15]劉曉政,樊宏偉.持續(xù)血液濾過(guò)治療老年重癥急性胰腺炎的療效觀察[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30(11):1509-1510.

[16]伍煜倫,陳桂寶,陳素文.持續(xù)血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎42例療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(10):1691-1694.

[17]黃漢紅,雷震云,李平,等.連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎療效分析[J].兵團(tuán)醫(yī)學(xué),2011,27(1):1-2.

[18]楊麗敏,陳兵,劉毅,等.連續(xù)性血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎臨床評(píng)價(jià)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(6):633-637.

[19]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組,中華胰腺病雜志編輯委員會(huì),中華消化雜志編輯委員會(huì).中國(guó)急性胰腺炎診治指南[J].中華消化雜志,2013,33(4):217-222.

[20]Kakafika A,Papadopoulos V,Mimidis K.Coagulation,platelets,and acute pancreatitis[J].Pancreas,2007,34(1):15-20.

[21]Andersson B,Andersson R,Ohlsson M,et al.Predicton of severe acute pancreatitis at admission to hospital using artificial neural net?works[J].Pancreatology,2011,11(3):328-335.

[22]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:319-322.

[23]劉柏林,龔杰,方艷秋,等.診斷急性胰腺炎的生化檢測(cè)指標(biāo)評(píng)析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2013,17(10):1850-1852.

[24]Takeda K,Takada T,Kawarada Y,et al.JPN Guidelines for the man?agement of acute pancreatitis:medical management of acute pancre?atitis[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2006,13(1):42-47.

[25]蘇勇,姚越峰.連續(xù)性血液凈化在重癥急性胰腺炎中的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(15):16-18.

[26]Chu LP,Zhou JJ,Yu YF,et al.Clinical effects of pulse high-volume hemofiltration on severe acute pancreatitis complicated with multi?ple organ dysfunction syndrome[J].Ther Apher Dial,2013,17(1):78-83.

[27]Aleksandrova IV,Il'inski? ME,Re? SI,et al.Permanent venovenous hemofiltration in the complex therapy of severe acute pancreatitis[J].Anesteziol Reanimatol,2011,(3):54-58.

[28]謝逢春,黃彬,劉鳳鳴,等.連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的研究[J].河北醫(yī)藥,2013,35(14):2161-2162.

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