王桂平 常立華 張 鵬 王久健 白 廣

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS)患者多數(shù)存在咽喉部解剖結(jié)構(gòu)異常，經(jīng)常給全麻插管帶來困難。患者多表現(xiàn)病態(tài)肥胖、短頸、下頜退縮、舌體肥大、咽喉軟組織增生，困難氣道構(gòu)成因素集中且困難氣道發(fā)生率高，全麻誘導(dǎo)及氣管插管極具挑戰(zhàn)性。國內(nèi)外有關(guān)困難氣道評估、麻醉誘導(dǎo)處理、術(shù)中管理方面及緊急情況對策的研究較多，推出了多個版本的專家指南[1-2]。本研究觀察了我院60例OSAS患者全麻下行懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)時使用2種視頻喉鏡經(jīng)口氣管插管的可行性及安全性，并與直接喉鏡進(jìn)行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1—10月術(shù)前診斷OSAS，ASAⅠ～Ⅱ級擇期經(jīng)口氣管插管全麻下行UPPP患者60例，用隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)分為McGrath MAC視頻喉鏡（M）組、GlideScope視頻喉鏡（G）組和SHUCMAN直接喉鏡（S）組，每組各20例。3組患者均為男性，年齡25～55歲，體質(zhì)量gt;80 kg，心、肺、肝、腎功能均無著變，無癲 、精神病等特殊病史。

1.2 麻醉準(zhǔn)備 術(shù)前訪視時對患者氣道進(jìn)行Mallampati分級初步氣道評估?；颊呷胧液?，常規(guī)肌內(nèi)注射長托寧0.5 mg，建立外周靜脈通道，并行橈動脈穿刺。使用飛利浦MP60監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和有創(chuàng)動脈血壓（MAP）。腦電雙頻指數(shù)(BIS)Vista麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測BIS值。利多卡因膏均勻涂抹氣管導(dǎo)管前1/3備用。WOLF纖維支氣管鏡備作視頻或明視插管失敗的補救措施。

1.3 麻醉方法 所有患者氣管插管均由同一位高年資主治醫(yī)師完成。誘導(dǎo)均用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg及羅庫溴銨0.9 mg/kg，2 min待肌肉松馳后置入喉鏡，觀察并記錄各組聲門顯露情況，完成Cormark-Lehane分級，再行氣管插管。記錄各組1次插管成功例數(shù)，需助手協(xié)助、3次試插成功例數(shù)，助手輔助仍不能完成插管例數(shù)。記錄各組給藥前（T1）、給藥后（T2）、氣管插管后即刻（T3）、插管后1 min（T4）、5 min（T5）時心率、有創(chuàng)平均動脈壓變化。如有異常血流動力學(xué)改變，結(jié)合BIS值綜合對癥處理。

1.4 檢測方法及指標(biāo)

1.4.1 分級方式 （1）Mallampati分級法。患者坐位，盡可能張嘴并伸出舌頭，根據(jù)肉眼可見口咽結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級。Ⅰ級：可見咽腭弓、軟腭、懸雍垂；Ⅱ級：可見咽腭弓、軟腭，懸雍垂被舌根遮檔；Ⅲ級：可見軟腭、懸雍垂基底部；Ⅳ級：僅見舌體前2/3，無法看到軟腭。（2）Cormack-Lehane分級法。Ⅰ級：鏡下可見全部聲門及聲門前聯(lián)合；Ⅱ級：僅可見部分聲門及聲門后聯(lián)合；Ⅲ級：僅見會厭，不能顯露聲門；Ⅳ級：不見會厭。

1.4.2 插管失敗標(biāo)準(zhǔn) 無論有無助手協(xié)助，3次試插未成功者記為失敗，即改用纖支鏡插管。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。單項有序資料采用秩和檢驗；組間兩兩比較采用秩和檢驗(Nemenyi法)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗。率的比較用χ2檢驗；Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前氣道評估的比較 3組患者氣道Mallam?pati分級情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3組Cor?mark-Lehane分級，M組顯露Ⅰ級、Ⅱ級者略多于G組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,M組、G組與S組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison Mallampati classification and Cormack-Lehane classification between three groups表1 3組患者氣道Mallampati分級、聲門Cormark-Lehane分級的比較 （n=20，例）

2.2 插管結(jié)果比較 M組、G組無需助手輔助、可1次試插管成功例數(shù)均多于S組，需助手協(xié)助、3次試插管成功例數(shù)均少于S組（Plt;0.05）。S組在有助手協(xié)助調(diào)整喉頭空間位置后，盲探插管成功3例，總插管成功15例，插管失敗5例，后經(jīng)纖支鏡輔助插管成功，見表2。

Tab.2 Comparison of intubation performance between three groups表2 3組患者插管結(jié)果比較 （n=20，例）

2.3 患者血壓心率比較 3組患者平均動脈壓和心率在T2時低于T1，在T3和T4時高于T2。S組的平均動脈壓在T1、T2和T5時點與M組和G組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；S組的心率在T1、T2時點與M組和G組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在T5時點均高于M組、G組（均Plt;0.05）；S組的心率和平均動脈壓在T3和T4時點明顯高于M組和G組（Plt;0.05）。M組的心率各時點與G組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其平均動脈壓在T3時點與G組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。在出現(xiàn)一過性心率、血壓升高時可根據(jù)BIS值予以加深麻醉或血管活性藥物均可降至正常范圍，見表3、4。

Tab.3 Comparison of mean arterial pressure changes between three groups表3 3組患者平均動脈壓的變化 (n=20，mmHg，±ss)

Tab.3 Comparison of mean arterial pressure changes between three groups表3 3組患者平均動脈壓的變化 (n=20，mmHg，±ss)

1 mmHg=0.133 kPa;F組間=3.39＊，F(xiàn)組內(nèi)=1 071.87＊＊，F(xiàn)交互=7.10＊＊，＊Plt;0.05，＊＊Plt;0.01；a與M組比較，b與G組比較，Plt;0.05

M組G組S組103.60±5.46 104.05±4.67 104.00±5.21 78.10±2.88 77.76±3.01 77.75±2.90 107.50±5.06 109.05±4.72a 113.85±4.98ab 104.45±5.38 105.80±4.75 111.00±5.21ab 93.00±2.96 92.75±3.01 92.95±2.56

Tab.4 Comparison of patients’heart rate changesbetween three groups表4 3組患者心率的變化 (n=20，次/min，±ss)

Tab.4 Comparison of patients’heart rate changesbetween three groups表4 3組患者心率的變化 (n=20，次/min，±ss)

F組間=4.19＊，F(xiàn)組內(nèi)=138.62＊＊，F(xiàn)交互=2.57＊，＊Plt;0.05，＊＊Plt;0.01；a與M組比較，b與G組比較，Plt;0.05

M組G組S組82.45±2.89 81.55±3.44 81.45±3.52 71.35±6.34 72.55±6.86 70.95±5.85 86.95±4.12 88.30±5.16 93.15±5.22ab 85.65±5.25 86.40±5.14 89.90±4.83ab 76.10±6.51 75.80±5.70 80.00±5.83ab

3 討論

視頻喉鏡為麻醉醫(yī)生解決困難氣道提供了新方法，使聲門結(jié)構(gòu)暴露更充分，國內(nèi)外均有研究闡述其優(yōu)越性[3-5]。Glidescope視頻喉鏡通過光纖傳遞圖像，外接在液晶屏幕上，麻醉醫(yī)生可借助圖像進(jìn)行操作。喉鏡片為全封閉式特殊塑料材質(zhì)，無電路接點的外露，清洗消毒時較直接喉鏡更加容易。Mc?Grath MAC則是將液晶屏幕安裝在手柄上方，無線纜牽扯，且可在一定角度內(nèi)旋轉(zhuǎn)，麻醉醫(yī)生無需轉(zhuǎn)動頭部即可輕松觀察到圖像，使用極為便捷，其喉鏡葉片較Glidescope視頻喉鏡片窄小，且為一次性使用，更換方便，可以省去清洗、消毒等繁復(fù)程序，防止醫(yī)源性交叉感染[6]。

麻醉醫(yī)生使用直接喉鏡插管時，必須利用喉鏡上提會厭咽喉部軟組織，才能通過口腔窺視到咽后及聲門結(jié)構(gòu)。OSAS患者大多很難實現(xiàn)這一過程，故術(shù)前正確進(jìn)行氣道評估，預(yù)見困難氣道及插管時聲門顯露已成為共識[7-9]。采用視頻喉鏡實施氣管插管時可輕松地從顯示屏或屏幕上直接見到聲門結(jié)構(gòu)圖像。國內(nèi)外很多報道均證明利用視頻喉鏡可使喉顯露分級降低1～2個等級，使氣管插管操作變得更加容易。Hsu等[10]分別使用GlideScope視頻喉鏡及普通直接喉鏡為60例患者實施雙腔氣管插管，Cor?mark分級相同情況下，利用視頻喉鏡比直接喉鏡插管操作更加容易，術(shù)后咽痛、聲嘶發(fā)生率明顯低于直接喉鏡組。Noppens等[11]研究發(fā)現(xiàn)，用McGrath視頻喉鏡可使80%的Macintosh喉鏡顯露分級Ⅲ～Ⅳ級患者喉鏡顯露分級下降2個等級，并成功完成了氣管插管。Taylor等[12]將McGrath視頻喉鏡用于88例患者氣管插管，顯露均達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級，全部順利完成氣管插管，而直接喉鏡顯露Ⅰ～Ⅱ級者僅占51%，1次試插成功率59%，與本研究結(jié)果相近。本研究3組患者在氣管插管時，均有心率增快、血壓升高表現(xiàn)，說明使用3種喉鏡在上提喉鏡柄時對咽喉部的刺激及推送導(dǎo)管至氣管內(nèi)時對氣管壁的直接刺激均能誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，而直接喉鏡組的血流動力學(xué)波動更明顯、劇烈，考慮與視頻喉鏡顯露下插管時能直視聲門而使操作相對輕柔，避免送管受阻現(xiàn)象有關(guān)，與Maassen等[13]的觀察結(jié)果相似。

筆者采用的2種視頻喉鏡，鏡前端與鏡片長軸均有約60o成角，故推薦插管過程中使用管芯將導(dǎo)管塑成同樣的夾角，使其與喉鏡片的弧度相平行，有助于插管的順利實施，提高試插成功率。有研究表明，在困難插管病例，雖然從屏幕上可清楚地觀察到聲門，如不借助管芯，仍很難完成氣管插管[14]。

綜上，2種視頻喉鏡在UPPP手術(shù)患者全麻插管時，均能有效顯露咽喉部結(jié)構(gòu)，降低氣管插管難度，減輕患者血壓、心率波動,提高麻醉的安全性。特別是在頜面部創(chuàng)傷、頸部活動受限、張口度受限、下頜短縮及聲門位置較高的患者，視頻喉鏡有應(yīng)用價值，McGrath MAC視頻喉鏡較GlideScope視頻喉鏡更便捷，適用范圍更廣。

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