于衛(wèi)江，張文周，張斌，趙秀莉（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州450003）

抗菌藥物合理使用是預(yù)防手術(shù)后感染的有效措施，但目前圍術(shù)期防性使用抗菌藥物存在用藥指征把握不嚴、抗菌藥物種類選擇欠妥、盲目聯(lián)合用藥、給藥時機不當和用藥時間過長等問題[1]。不合理使用抗菌藥物會導(dǎo)致細菌耐藥率上升和藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，同時會加重患者的經(jīng)濟負擔。我院重點針對Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用進行干預(yù)，為規(guī)范圍術(shù)期用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象

對我院乳腺科、頭頸科、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、介入科進行抗菌藥物臨床應(yīng)用干預(yù)研究。抽取以上科室Ⅰ類切口手術(shù)病歷，以2012年1－5月1 500份作為非干預(yù)組，其中乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)1 250份；2013年1－5月1 500份作為干預(yù)組，其中涉及乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)1 265份。以上病歷均已排除術(shù)前感染可能，所有患者術(shù)前血常規(guī)、體溫、肝腎功能正常，無慢性疾病既往史，所患疾病單一；圍術(shù)期出現(xiàn)與手術(shù)無關(guān)的感染等病歷予以排除。

1.2 方法

1.2.1 評價標準。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]與《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）[3]的要求，對抗菌藥物的臨床使用進行評價。

1.2.2 評價內(nèi)容。比較干預(yù)前后，抗菌藥物使用率、外科切口感染率、給藥時機合理率、使用療程合理率、抗菌藥物品種選擇合理率、抗菌藥物分級使用合理率及乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例。

1.2.3 技術(shù)干預(yù)。臨床藥師參與日常臨床查房，對不規(guī)范使用抗菌藥物及時與醫(yī)師溝通；臨床藥師針對各臨床病區(qū)的具體情況，分別進行抗菌藥物合理使用的講座；開通合理應(yīng)用抗菌藥物電話咨詢熱線，方便與醫(yī)師進行溝通；臨床藥師積極參與危重患者和疑難患者的會診討論，提出治療建議。定期請臨床、藥學(xué)、感染、檢驗的專家對全院醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物使用的培訓(xùn)。動態(tài)監(jiān)測全院細菌耐藥情況。每月以Ⅰ類切口手術(shù)較多、抗菌藥物使用量排名靠前及衛(wèi)生部要求重點監(jiān)控科室為重點，覆蓋全院，對具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的抗菌藥物醫(yī)囑進行點評，總結(jié)點評結(jié)果及時反饋給各病區(qū)。醫(yī)院通過計算機信息化管理，限制醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)，杜絕越級使用抗菌藥物。

1.2.4 行政干預(yù)。醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，負責抗菌藥物的使用和管理。制定抗菌藥物合理使用相關(guān)獎懲制度，規(guī)范醫(yī)師用藥行為。對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師予以公示，按照醫(yī)院相關(guān)制度進行處罰。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般性資料比較

非干預(yù)組1 500例中，男性529例，女性971例，平均年齡為（52.9±13.1）歲；干預(yù)組1 500例中，男性551例，女性949例，平均年齡為（50.2±12.3）歲。兩組患者的性別、年齡采用組間t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 抗菌藥物使用率、外科切口感染率比較

非干預(yù)組預(yù)防使用抗菌藥物525例，干預(yù)組預(yù)防使用抗菌藥物252例；Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物比例干預(yù)組為16.80%，顯著低于非干預(yù)組的35.00%，外科切口感染率沒有增加，結(jié)果見表1。

表1 抗菌藥物使用率、外科切口感染率比較Tab 1 Comparison of utilization ratio of antibiotics and infection rate of surgical incision

2.3 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理率比較

干預(yù)組給藥時機合理率、使用療程合理率、抗菌藥物品種選擇合理率、抗菌藥物分級使用合理率分別為96.83%、97.22%、99.21%、99.60%，顯著高于非干預(yù)組，結(jié)果見表2。

表2 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理率比較Tab 2 Comparison of reasonable rate of prophylactic application of antibiotics in perioperation period

2.4 乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例的比較

干預(yù)后，乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例為2.53%，較干預(yù)前顯著降低，結(jié)果見表3。

2.5 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇分布比較

干預(yù)前，預(yù)防感染選擇抗菌藥物品種最多為頭孢唑林，其次為頭孢硫脒、頭孢呋辛、頭孢孟多；干預(yù)后，抗菌藥物的選擇明顯規(guī)范，預(yù)防感染抗菌藥物選擇以頭孢唑林為主，占83.33%，其次為頭孢曲松、頭孢呋辛，結(jié)果見表4。

表3 乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例的比較Tab 3 Comparison of the proportion of prophylactic application of antibiotics in breast operation，thyroid operation，body surface tumor resection，endovascular interventional diagnosis

表4 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇分布Tab 4 Species selection of antimicrobial agents of prophylactic application in perioperation period

3 討論

抗菌藥物預(yù)防應(yīng)掌握用藥指征。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]明確指出，Ⅰ類清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入、高齡或免疫缺陷者才考慮預(yù)防用藥。干預(yù)前，Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物比例為35.00%；我院通過綜合干預(yù)，嚴格掌握抗菌藥物預(yù)防用藥指征，Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物比例明顯降低，干預(yù)后為16.80%，但外科切口感染率并沒有增加。有文獻報道[4]普通外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期不預(yù)防使用抗菌藥物，不會導(dǎo)致手術(shù)部位感染增加。進一步證實了盡可能減少手術(shù)時間及外科手術(shù)無菌操作是圍術(shù)期預(yù)防中最重要的環(huán)節(jié)，操作時應(yīng)盡可能減少組織損傷，及時清除壞死組織、血塊和滲出物[5]。外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染，并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染，手術(shù)部位感染與術(shù)前準備、手術(shù)方式、術(shù)后護理、患者免疫力、抗菌藥物使用等多種因素相關(guān)，分析手術(shù)部位感染率降低可能跟圍術(shù)期抗菌藥物正確使用以及臨床對術(shù)前準備、手術(shù)方式等其他因素更為關(guān)注有關(guān)。

干預(yù)后圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理率均顯著高于非干預(yù)組。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥，此時手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。另外手術(shù)患者一般處于應(yīng)激狀態(tài)，特別是切口及周圍組織的小血管處于關(guān)閉狀態(tài)，若術(shù)中或術(shù)后給藥，很難達到有效血藥濃度，感染幾率會大大增加。Ⅰ類切口總預(yù)防用藥時間一般不超過24 h[3]。不正確的給藥方案不僅達不到預(yù)防的作用，反而會引起藥品不良反應(yīng)和細菌耐藥性的增加。

手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的選擇需綜合考慮手術(shù)部位常見的病原菌、手術(shù)的種類、患者的基本情況和藥物的特性，應(yīng)針對常見的1～2種病原體選藥；預(yù)防用藥最好用殺菌劑及不良反應(yīng)較少、價格低的藥物。干預(yù)前，Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物選擇頭孢孟多、頭孢替安、頭孢硫脒，其價格高、安全性差，特別是頭孢替安說明書要求做皮試，選擇作為手術(shù)預(yù)防用藥不合理。干預(yù)后，圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物多選擇頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松，選擇的抗菌藥物價格便宜、不良反應(yīng)少，全院Ⅰ類切口整體預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物選擇趨于規(guī)范。

由于我院開展信息化建設(shè)，從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中限定了醫(yī)師使用抗菌藥物權(quán)限，抗菌藥物分級使用合理率達到99.85%。但仍存在越級使用抗菌藥物問題，需要進一步加強信息化建設(shè)。美國田納西州的范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用范德比爾特手術(shù)信息管理系統(tǒng)（VPIMS）[6]，這種計算機化的提醒軟件能夠有效地增加手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物首次或再次給藥的準確性。

根據(jù)《2013年抗菌藥物專項整治活動方案》要求，有7種原則上不使用抗菌藥物的手術(shù)，其中包括乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)。有文獻證實甲狀腺、乳腺屬于清潔小手術(shù)，一般不要預(yù)防用藥[7]。干預(yù)后，我院這4類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物比例由10.24%下降到2.53%，但外科切口感染率并沒有增加。

干預(yù)后，Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物各項指標明顯改善，干預(yù)措施具有可行性和有效性。通過采取干預(yù)措施可以顯著地減少抗菌藥物不合理應(yīng)用，合理地使用抗菌藥物不僅直接降低患者住院費用、減少不良反應(yīng)和減慢細菌耐藥性的產(chǎn)生，還有利于醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)性調(diào)整[8]。抗菌藥物使用中還存在不合理現(xiàn)象，需要進一步加強監(jiān)督管理，各科室職能部門緊密配合，健全合理用藥信息系統(tǒng)。

[1]崔霞，何曉鋒，曹晉桂.158例手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物分析[J].中國感染控制雜志，2010，9（2）：128.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004-08-19.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].2009-01-01.

[4]郭秀芹，趙秀平.普通外科Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用干預(yù)及與手術(shù)部位感染相關(guān)性[J].中國感染控制雜志，2012，11（5）：348.

[5]徐俊芳，吳菊芳.外科手術(shù)部位感染的病原學(xué)及預(yù)防[J].中國抗感染化療雜志，2005，5（1）：59.

[6]St Jacques P，Sanders N，Patel N，et al.Improving timely surgical antibiotic prophylaxis redosing administration using computerized record prompts[J].Surg Infect：Larchmt，2005，6（2）：215.

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[8]陳煒.抗菌藥物綜合干預(yù)管理的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（10）：1 260.