鄒嬌嬌，袁兆康，鄭輝烈，張連軍

（南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，南昌 330006）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

自2003年開(kāi)始實(shí)施，各級(jí)財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年補(bǔ)助籌資水平隨政策調(diào)整逐年增加。隨著新農(nóng)合政策的不斷完善，籌資及補(bǔ)償力度的增加，農(nóng)村地區(qū)居民參合率的逐漸上升，農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題得到了初步的解決，釋放了農(nóng)民的住院需求，減少了提前出院及應(yīng)住院未住院情況的發(fā)生，農(nóng)民受益程度逐步增加。

為了解新農(nóng)合在中國(guó)大陸的實(shí)施對(duì)農(nóng)民的住院服務(wù)需求利用的實(shí)際影響，自2003年起江西省衛(wèi)生廳委托南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院在江西省內(nèi)實(shí)施了新農(nóng)合的5次入戶(hù)調(diào)查。本研究分析5次調(diào)查的農(nóng)民年住院率、提前出院率及應(yīng)住院未住院率的動(dòng)態(tài)變化及其影響因素。為評(píng)價(jià)新農(nóng)合的實(shí)施效果，進(jìn)一步改進(jìn)工作提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于中國(guó)江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療2003年、2004年的基線調(diào)查及2006年、2008年、2010年和2012年的4次追蹤調(diào)查。在中國(guó)大陸采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，抽取江西省的蘆溪縣、婺源縣及修水縣3個(gè)縣，每個(gè)縣又分別抽取其中的3個(gè)鄉(xiāng)共9個(gè)鄉(xiāng)，每個(gè)鄉(xiāng)分別抽取3個(gè)行政村共27個(gè)行政村，每個(gè)行政村隨機(jī)抽取70戶(hù)居民作為調(diào)查對(duì)象。5次調(diào)查選取相同的行政村，保證資料可比。

1.2 指標(biāo)介紹

住院率是指至調(diào)查時(shí)為止過(guò)去的12個(gè)月內(nèi)因病住院的人數(shù)與調(diào)查的總?cè)藬?shù)之比（百分比）。提前出院率是指調(diào)查時(shí)過(guò)去的12個(gè)月內(nèi)提前出院人數(shù)與12個(gè)月內(nèi)住院人數(shù)之比（百分比）。應(yīng)住院未住院率是指需住院未住院人數(shù)占已住院及需住院未住院人數(shù)之和的比例（百分比）。

采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。用住院率、提前出院率及應(yīng)住院未住院率進(jìn)行描述性分析，用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)質(zhì)量與代表性的檢驗(yàn)與評(píng)價(jià)

本研究基線調(diào)查和4次追蹤調(diào)查調(diào)查總?cè)藬?shù)分別為7 792、8 082、8 015、7 524、7 857，男女性別比分別為 1.06、1.05、1.05、1.12、1.07，平均年齡分別為33.64、34.24、34.85、35.54、35.46歲。5次調(diào)查年齡構(gòu)成經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.22，P=0.18），年齡分布經(jīng)秩和檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=69.17，P＆lt;0.05）。

本研究5次調(diào)查的瑪葉指數(shù)（Myer’s index）分別為7.78、9.81、12.02、8.52和3.54，說(shuō)明研究調(diào)查資料質(zhì)量良好。5次調(diào)查人口年齡構(gòu)成與江西省總?cè)丝诘臄M合度檢驗(yàn)（test of goodness for fit）χ2值分別為3.17、4.99、7.48、5.63和6.44，性別構(gòu)成擬合度檢驗(yàn)χ2值分別為0.001 445、0.000 196、0.000 484、0.110 294、0.002 118，P均＆gt;0.05，調(diào)查數(shù)據(jù)代表性好。

2.2 住院服務(wù)需求利用的動(dòng)態(tài)變化

調(diào)查結(jié)果顯示：住院率由基線的4.00%上升到2012年的7.93%（P＆lt;0.05）；提前出院率由2006年的11.73%下降到2012的5.30%（P＆lt;0.05）；應(yīng)住院未住院率由基線的32.90%下降到2012年的3.56%（P＆lt;0.05）。3個(gè)指標(biāo)線性趨勢(shì)檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明均呈線性變化。見(jiàn)表1。

表1 江西省農(nóng)村地區(qū)住院服務(wù)需求利用的動(dòng)態(tài)變化Tab.1 Dynamic change of in hospital service in rural areas of Jiangxi province

2.3 住院服務(wù)需求利用的Logistic回歸分析

2.3.1 變量賦值：首先進(jìn)行變量的賦值，分析時(shí)將職業(yè)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、鄉(xiāng)村醫(yī)生、村干部、教師、商業(yè)服務(wù)業(yè)及外出務(wù)工合并為非農(nóng)組。見(jiàn)表2。

2.3.2 Logistic分析：利用SPSS軟件進(jìn)行逐步Logistic回歸分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量見(jiàn)表3。減少住院率的因素為男性、學(xué)齡前兒童、學(xué)生、勞動(dòng)力，增加住院率的因素為已婚、離婚、喪偶、農(nóng)民、慢性病及調(diào)查年份為2006年、2008年、2010年、2012年；減少提前出院率的因素為已婚、離婚、喪偶，增加提前出院率的因素為男性、農(nóng)民及慢性病；減少應(yīng)住院未住院率的因素為2008年、2010年、2012年、勞動(dòng)力人口及高人均收入，增加應(yīng)住院未住院率的因素為農(nóng)民、非勞動(dòng)力及慢性病患者。排除其他因素后，調(diào)查年份對(duì)增加住院率、減少應(yīng)住院未住院率有顯著影響（P＆lt;0.01）。

表2 住院服務(wù)需求利用可能影響因素指標(biāo)賦值Tab.2 Variable assignment of the possible influence factors of in hospital service

2.4 住院服務(wù)利用水平與新農(nóng)合籌資水平及實(shí)際補(bǔ)償比的線性關(guān)系

人均籌資金額的變化與住院率的變化成正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)0.960（P＆lt;0.05）；人均籌資金額與應(yīng)住院未住院率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)-0.900（P＆lt;0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 提前出院原因及應(yīng)住院未住院原因分析

提前出院和應(yīng)住院未住院病人中因經(jīng)濟(jì)困難所占比例仍然為第一位，但呈顯著下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

根據(jù)全國(guó)第6次人口普查，中國(guó)農(nóng)村人口占全國(guó)總?cè)丝诘?0.32%，農(nóng)村人口在人口構(gòu)成中占一半以上。自2003年實(shí)施新農(nóng)合以來(lái)，全國(guó)農(nóng)民的參合率在2012年已經(jīng)達(dá)到了98.1%。農(nóng)民的住院服務(wù)利用是評(píng)價(jià)我國(guó)衛(wèi)生工作，特別是新農(nóng)合開(kāi)展成效的一個(gè)重要指標(biāo)。

本研究的主要目的在于分析新農(nóng)合的實(shí)施對(duì)農(nóng)村居民住院服務(wù)利用的影響。動(dòng)態(tài)觀察了自2003年來(lái)江西省農(nóng)村居民住院率、提前出院率及應(yīng)住院未住院率的變化，發(fā)現(xiàn)江西省農(nóng)村居民住院率成逐漸上升的狀態(tài)，提前出院率呈下降趨勢(shì)，應(yīng)住院未住院率顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05）；多因素分析排除相關(guān)影響因素后結(jié)果顯示調(diào)查年份對(duì)增加住院率、減少應(yīng)住院未住院率有顯著影響（P＆lt;0.01）；人均籌資金額與住院率呈正相關(guān)關(guān)系，人均籌資金額與應(yīng)住院未住院率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。這些結(jié)果提示隨著新農(nóng)合的實(shí)施，新農(nóng)合的各項(xiàng)制度的完善、籌資水平及報(bào)銷(xiāo)比例的提高，釋放了農(nóng)民的住院需求，提高了農(nóng)民的住院服務(wù)利用水平［1～6］。2008年第 4次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查［7］全國(guó)居民的住院率為6.80%，本研究為6.04%，應(yīng)住院未住院率為24.7%，本研究為14.72%；2012年全國(guó)居民的住院率為8.84%［8］，本研究為7.93%。住院率一直呈上升趨勢(shì)，應(yīng)住院未住院率一直呈下降趨勢(shì)且本研究情況更為明顯。提示新農(nóng)合在目前的籌資水平下，盡管農(nóng)民的住院服務(wù)利用情況一直在好轉(zhuǎn)，但是還沒(méi)有完全釋放農(nóng)民的住院服務(wù)需求，住院服務(wù)利用水平仍有上升空間。

表3 3個(gè)率的影響因素Logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of influence factors of the three indexes

表4 住院服務(wù)利用水平與新農(nóng)合籌資水平及實(shí)際補(bǔ)償比的線性關(guān)系Tab.4 The liner relationship between the level of utilization of in hospital service and the financing level of NRCMS and actual compensationratio

2012年新農(nóng)合的人均籌資金額為300元，2013年已提高至340元，其中中央和地方政府籌資280元。目前補(bǔ)償模式為門(mén)診統(tǒng)籌加大病統(tǒng)籌，本研究結(jié)果顯示2012年人均住院費(fèi)用為456.84元，按照理想的80%的報(bào)銷(xiāo)比例，應(yīng)需人均住院籌資365.5元，可見(jiàn)目前的籌資水平是不夠的，如果政府籌資部分全部用于住院統(tǒng)籌，至少還需要繼續(xù)增加85.5元的人均籌資金額才基本能滿(mǎn)足農(nóng)民住院服務(wù)的需求。因此，在目前的籌資水平下，仍有部分農(nóng)民住院有困難，其住院需求沒(méi)有完全釋放。另外，經(jīng)濟(jì)困難對(duì)提前出院及應(yīng)住院未住院的影響仍占第一位，但比例已大大降低，絕對(duì)數(shù)已經(jīng)很小［9，10］，可以看出，雖然籌資力度不夠，但是新農(nóng)合已經(jīng)基本上解決了大部分農(nóng)民住院難、住院貴的問(wèn)題。

表5 提前出院及應(yīng)住院未住院原因分析［n（%）］Tab.5 Analysis of the reason of early discharge and not in hospital［n（%）］

二元Logistic回歸多因素分析結(jié)果提示住院率、提前出院率及應(yīng)住院未住院率均受多種其他因素影響，已婚、離婚、喪偶、農(nóng)民、慢性病為增加住院率的危險(xiǎn)因素，男性、農(nóng)民及慢性病為增加提前出院的危險(xiǎn)因素，農(nóng)民、非勞動(dòng)力及慢性病患者為增加應(yīng)住院未住院的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注這些人群的住院服務(wù)需求，提高其住院服務(wù)利用水平。

總而言之，本研究結(jié)果顯示新農(nóng)合雖然顯著提高了住院服務(wù)利用率，但是仍有上升空間。經(jīng)濟(jì)因素仍為主要制約因素，但對(duì)農(nóng)民看病的制約能力已大大減弱。應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)其籌資力度，關(guān)注重點(diǎn)人群的衛(wèi)生服務(wù)需求。

［1］孫學(xué)勤，葉婷，胡國(guó)善，等.湖北省居民衛(wèi)生服務(wù)需要及其影響因素分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23（9）：42-44.

［2］王玉華，楊銓?zhuān)瑓清\屏，等.云南省農(nóng)村住院衛(wèi)生服務(wù)影響因素探討［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，25（4）：14-17.

［3］毛勇，周佳，許傳志，等.瀘水縣貧困山區(qū)農(nóng)村居民患病情況及其疾病負(fù)擔(dān)的評(píng)價(jià)［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（1）：70-72.

［4］何左，李偉明，陳瑩，等.云南省玉溪市農(nóng)村居民住院現(xiàn)狀及影響因素分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（16）：4139-4043.

［5］李敏，歐陽(yáng)曉暉，胡其圖，等.內(nèi)蒙古自治區(qū)涼城縣農(nóng)村居民住院服務(wù)利用狀況調(diào)查［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24（8）：33-35.

［6］田虎，李吳萍，宋琦.門(mén)診統(tǒng)籌后農(nóng)村居民住院情況及影響因素分析［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2013，29（1）：103-105.

［7］衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

［8］衛(wèi)生部.中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒 2012.http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2012/indexch.htm.

［9］李巧，李吳萍，湯榕，等.寧夏鹽池縣農(nóng)村居民需住院率及影響因素分析［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2010，26（8）：1033-1034.

［10］雷娟，喬慧.寧夏海原縣農(nóng)村住院衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)況及其影響因素研究［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（4）：345-348.