謝建芳，余劍珍，邵美紅，程憶文

(1．復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700;2．上海健康職業(yè)技術(shù)學(xué)院，上海 200237;3．上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，上海 201700)

社區(qū)護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，它立足于社區(qū)，面向家庭，以社區(qū)內(nèi)居民的衛(wèi)生需求為導(dǎo)向，服務(wù)對象不僅是社區(qū)的患者，還包括健康人群;服務(wù)內(nèi)容不僅有疾病的治療，而且集預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)及保健等綜合性服務(wù)為一體［1］。因此，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理的工作質(zhì)量管理是促進(jìn)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高的重要保障。我區(qū)在以往的社區(qū)護(hù)理質(zhì)控中，均采用上海市護(hù)理質(zhì)量控制中心針對2、3級醫(yī)院制定的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)修訂改良而來，僅適用于社區(qū)醫(yī)療的院內(nèi)臨床護(hù)理部分工作，而對社區(qū)護(hù)理工作中開展的預(yù)防、保健、康復(fù)和健康指導(dǎo)等護(hù)理內(nèi)容未進(jìn)行客觀評價(jià)，制約了社區(qū)護(hù)理的發(fā)展。因此，本研究側(cè)重社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，旨在建立一套適合于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及發(fā)展需要的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。

1 研究背景與方法

1．1 指標(biāo)庫的建立 在社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系相關(guān)文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來的相關(guān)政策文件以及專家咨詢形成了組織管理、護(hù)理內(nèi)容、信息化管理、護(hù)理缺陷管理、質(zhì)控管理效能、社區(qū)特色護(hù)理6個(gè)1級指標(biāo)。

1．2 專家的選擇 依據(jù)本項(xiàng)目的研究目的和特點(diǎn)，特邀衛(wèi)生管理部門、高等醫(yī)學(xué)院校和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等領(lǐng)域?qū)＜?5名。男10名，女25名;高級職稱7名，中級職稱28名;80%以上為本科及以上學(xué)歷;平均年齡(44．7±5．3)歲;從事社區(qū)管理工作年限平均(10．1 ±4．0)年。

1．3 咨詢方法 2013年6—10月共進(jìn)行2輪專家咨詢。首先根據(jù)初步擬定的指標(biāo)體系框架設(shè)計(jì)專家咨詢問卷，采用Delphi法向35名與會專家發(fā)放問卷，并要求專家根據(jù)指標(biāo)含義，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識，就每個(gè)指標(biāo)的評價(jià)等級、判斷依據(jù)和熟悉程度3個(gè)方面分別進(jìn)行選擇。評價(jià)等級按照Likert 5分級法從"很重要"到"很不重要"進(jìn)行評分，其對應(yīng)的量化值分別是9、7、5、3、1，并逐條提出修改意見或建議。熟悉程度設(shè):很熟悉、熟悉、比較熟悉、一般熟悉、較不熟悉和很不熟悉6個(gè)等級，分別賦值1．0、0．8、0．6、0．4、0．2、0。判斷依據(jù)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)和直覺4個(gè)等級，每個(gè)等級又根據(jù)對專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3個(gè)層次，分別賦值為:理論分析(0．3、0．2、0．1);實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0．5、0．4、0．3、);參考國內(nèi)外文獻(xiàn)(0．1、0．1、0．1)和直覺(0．1、0．1、0．1)。

2 結(jié)果

2．1 專家的積極程度和權(quán)威程度 專家的積極性系數(shù)代表了專家對本研究關(guān)心合作的程度，本研究專家應(yīng)答率100%。專家權(quán)威程度一般由2個(gè)因素決定:一是專家對咨詢內(nèi)容進(jìn)行判斷的依據(jù)，用判斷依據(jù)Ca表示;二是專家對問題的熟悉程度，用熟悉程度系數(shù)Cs表示。這2項(xiàng)指標(biāo)值的獲得以專家自我評價(jià)為主，權(quán)威程度系數(shù)為兩者的算術(shù)均數(shù)，即Cr=(Ca+Cs)/2，一般認(rèn)為Cr值＞0．7為可接受程度。本研究中 Ca=0．8429 ，Cs=0．7619，Cr=0．8024。

2．2 指標(biāo)修改結(jié)果 根據(jù)Delphi專家咨詢結(jié)果:第1輪專家咨詢共增加1項(xiàng)2級指標(biāo)，7項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)涵。有專家建議在1級指標(biāo)"組織管理"中增加2級指標(biāo)"人力資源管理"，采納專家意見，并補(bǔ)充相應(yīng)的指標(biāo)內(nèi)涵3項(xiàng)。在2級指標(biāo)"護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控"中增加了"護(hù)理安全、健康教育、靜脈輸液以及供應(yīng)室管理"4項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)涵。第2輪專家咨詢修改了3項(xiàng)2級指標(biāo)，將原先的"居民健康知識知曉率、社區(qū)居民健康行為滿意度以及開展健康俱樂部"修改為"社區(qū)居民健康知識知曉率、健康行為改善率以及護(hù)理品牌建設(shè)"。同時(shí)專家提議并采納將"參與慢性病管理、殘疾人管理和重性精神疾病患者管理"3項(xiàng)2級指標(biāo)調(diào)整到1級指標(biāo)"護(hù)理內(nèi)容"中。

2．3 社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的確立 經(jīng)過Delphi專家咨詢，最終確立了1級指標(biāo)6個(gè)，2級指標(biāo)27個(gè)和指標(biāo)內(nèi)涵90項(xiàng)，見表1。

3 討論

3．1 評價(jià)指標(biāo)的可靠性 本研究2輪調(diào)查問卷回收率100%，反映了專家對本項(xiàng)目研究的大力支持;同時(shí)，專家也提出了多項(xiàng)富有建設(shè)性的意見，反映了專家對此項(xiàng)研究的熱心程度;專家的選擇是采用Delphi法進(jìn)行研究的成敗關(guān)鍵，在本研究中專家判斷依據(jù)Ca=0．8429，熟悉程度Cs=0．7619，專家權(quán)威程度系數(shù)Cr=0．8024，由此可見，本研究專家具有一定的權(quán)威性和代表性。況且，本研究專家為來自衛(wèi)生管理部門、高等醫(yī)學(xué)院校以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一線社區(qū)護(hù)理管理人員，他們分別從不同角度和層面為指標(biāo)體系提供了大量信息，本研究專家的選擇考慮到了知識、能力、經(jīng)驗(yàn)等條件的滿足，因此，本研究專家的選擇為指標(biāo)體系的構(gòu)建提供了技術(shù)保證。

3．2 評價(jià)指標(biāo)的選擇 近年來，社區(qū)護(hù)理管理的任務(wù)結(jié)合了《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015)》，但目前對社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的指標(biāo)尚無統(tǒng)一規(guī)定，本研究在張莉等［2］、鄧旭林［3］、鄭昊等［4］、胡艷寧等［5］和趙春艷等［6］研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合2012年全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參考指標(biāo)體系、上海市創(chuàng)建全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心考評指標(biāo)體系、上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合評價(jià)指標(biāo)體系、上海市綜合醫(yī)院管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、上海市護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)以及2013年上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)"三好一滿意"活動和"醫(yī)療質(zhì)量萬里行"活動聯(lián)合督查評分標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)指標(biāo)，構(gòu)建指標(biāo)庫，經(jīng)專家咨詢討論，最后確定了社區(qū)護(hù)理組織管理、護(hù)理內(nèi)容、信息化管理、護(hù)理缺陷管理、質(zhì)控管理效能以及社區(qū)特色護(hù)理6個(gè)1級指標(biāo)，27個(gè)2級指標(biāo)和90項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)涵，包含了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)"六位一體"功能:醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康指導(dǎo)和計(jì)劃生育指導(dǎo)的評價(jià)，同時(shí)，將社區(qū)家庭護(hù)理、舒緩療護(hù)、信息化管理、中醫(yī)藥護(hù)理以及社區(qū)護(hù)理科研等內(nèi)容納入了評價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建了適合于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀及發(fā)展需要的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。

表1 社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系

3．3 評價(jià)指標(biāo)的分析 護(hù)理管理是醫(yī)院管理中的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心［7］。因此，組織管理是社區(qū)護(hù)理服務(wù)開展的首要環(huán)節(jié)。本研究指標(biāo)體系中的組織管理除了完善管理組織體系、健全工作制度、工作環(huán)境、物資管理與人力資源管理外，重點(diǎn)是加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，這對于保證及持續(xù)改進(jìn)社區(qū)護(hù)理質(zhì)量起到了很好的督促作用。護(hù)理內(nèi)容是護(hù)士的主要職能，國際護(hù)士協(xié)會在1973年就明確提出，護(hù)士的職能應(yīng)包括:促進(jìn)健康，預(yù)防疾病，恢復(fù)健康和減輕痛苦，也就是說社區(qū)護(hù)理要提供從圍產(chǎn)到臨終人生全過程的健康服務(wù)。目前，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的不斷深化，社區(qū)護(hù)理亦同步實(shí)現(xiàn)功能轉(zhuǎn)化，向慢性病防治、老年護(hù)理、康復(fù)和臨終關(guān)懷等領(lǐng)域發(fā)展［8］。因此本研究體系中護(hù)理內(nèi)容集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康指導(dǎo)、家庭護(hù)理、舒緩療護(hù)、計(jì)劃生育指導(dǎo)、中醫(yī)藥服務(wù)、參與慢性病與殘疾人以及重性精神疾病患者的管理等，涵蓋了社區(qū)護(hù)士開展各種的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，該指標(biāo)體系中還包含信息化管理與護(hù)理缺陷管理，因?yàn)椋畔⒒ㄔO(shè)是當(dāng)今醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵點(diǎn)，社區(qū)護(hù)理可以通過信息技術(shù)和工作流程重組的雙向動力作用，建立一個(gè)集約化、科學(xué)化的社區(qū)護(hù)理工作模式［9］。而護(hù)理缺陷的發(fā)生更是反映醫(yī)院醫(yī)療安全及質(zhì)量高低的重要指標(biāo)［10］。因此，該指標(biāo)體系充分體現(xiàn)了社區(qū)護(hù)理的工作性質(zhì)。質(zhì)控效能管理指標(biāo)是衡量社區(qū)護(hù)理人員在為服務(wù)對象提供各種護(hù)理后，服務(wù)對象呈現(xiàn)的反應(yīng)與結(jié)果。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要目的是為了滿足社區(qū)居民的健康需求。本研究指標(biāo)將患者與社區(qū)居民對護(hù)理服務(wù)的滿意度、社區(qū)居民健康知識知曉率與健康行為形成率以及團(tuán)隊(duì)醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意率，同時(shí)將護(hù)士對自己護(hù)理工作的滿意度一并納入了評價(jià)指標(biāo)，增加了評價(jià)指標(biāo)的可靠性和客觀性。社區(qū)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展有賴于社區(qū)護(hù)理科研的開展和科研成果的利用，因此本研究將社區(qū)護(hù)理科研的開展作為附加指標(biāo)納入評價(jià)指標(biāo)體系。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系能很好地反映當(dāng)前公立醫(yī)院改革模式下的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理需求，且各項(xiàng)指標(biāo)評價(jià)方便、實(shí)用、科學(xué)，必將推動社區(qū)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革而不斷發(fā)展變化，社區(qū)居民對護(hù)理服務(wù)的需求也是在不斷提高，因此，對本研究的入選指標(biāo)還需要在實(shí)踐中進(jìn)一步檢驗(yàn)，并不斷完善和推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn):

［1］林菊英．社區(qū)護(hù)理［M］．北京:科學(xué)出版社，1998．

［2］張莉，周穎清，陳祖禹．社區(qū)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的建立及應(yīng)用研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(7):704-708．

［3］鄧旭林．醫(yī)科院校及其附屬醫(yī)院參與社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)的模式和評價(jià)指標(biāo)體系研究［D］．廣州:南方醫(yī)科大學(xué)，2009．

［4］鄭昊，單志軍，王燕燕，等．社區(qū)護(hù)理評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究［J］．護(hù)理研究，2009，23(1):84-86．

［5］胡艷寧，劉曉芳，龍秀紅．社區(qū)護(hù)理評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(7):586-588．

［6］趙春艷，王小芳，胡愛忠，等．應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系［J］．解放軍護(hù)理雜志，2011，28(23):23-25．

［7］蔣紅，楊曉麗．JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下的護(hù)理質(zhì)量管理［J］．上海護(hù)理，2012，12(4):88-92．

［8］周宗梅．發(fā)展社區(qū)護(hù)理深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革［J］．［EB/OL］2013-02-27．http://www．39kf．com/cooperate/qk/xdhlxzz/1207/2013-02-27-862926．shtml

［9］劉盛萍，宋愛玲．國外社區(qū)護(hù)理模式對發(fā)展我國社區(qū)護(hù)理的啟示［J］．當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2011，(7):6-8．

［10］蔣永紅，羅小艷，匡雅娟，等．基層醫(yī)院護(hù)理缺陷現(xiàn)狀分析及對策研究［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(18):1884-1885．