沈智勇，林 建，宋有良

(銅陵市人民醫(yī)院 感染疾病科，安徽 銅陵 244000)

近些年來，河南、湖北、山東及本省相繼發(fā)現(xiàn)一些以發(fā)熱伴血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的感染性疾病病例。2010年5月中國疾病預(yù)防控制中心開展了流行病學(xué)調(diào)查與病原學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)河南及湖北大部分病例標(biāo)本中存在一種屬于布尼亞病毒科的新病毒感染，命名為新型布尼亞病毒，該病毒所致疾病暫定為“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”［1］。現(xiàn)回顧性分析銅陵地區(qū)疑似“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”病例24例臨床特點，以提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，減少誤診誤治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年5月～2013年7月以發(fā)熱伴血小板減少為主要表現(xiàn)的24例住院患者臨床資料，男7例，女17例;年齡46～79歲，中老年女性為主;所有病例中，有明確蜱蟲叮咬史2例，生活在丘陵地區(qū)20例，發(fā)病前2周有野外作業(yè)史18例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采集患者外周靜脈血樣本，送安徽省疾病預(yù)防和控制中心檢測。采用實時定量PCR檢測SFTS病毒核酸;檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體、埃里克體、腎綜合征出血熱IgM抗體、恙蟲病、斑點熱、斑疹傷寒IgG抗體。SFTS診斷依據(jù)“發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010年版)”所制定標(biāo)準(zhǔn)［2］。疑似病例:發(fā)熱，有血小板和(或)白細(xì)胞減少且有流行病學(xué)史者。確診病例:發(fā)熱，有血小板和(或)白細(xì)胞減少且有流行病學(xué)史者，實驗室熒光定量PCR檢測血清標(biāo)本核酸陽性者。

1.3 治療經(jīng)過 24例患者均使用利巴韋林抗病毒、左氧氟沙星抗感染，16例不能除外人粒細(xì)胞無形體病患者加用美滿霉素。對癥支持治療措施包括:物理或藥物降溫、護肝;4例血小板計數(shù)＜2×109/L者輸注血小板;7例患者使用特爾津(重組人粒細(xì)胞集落刺激因子)升白細(xì)胞治療。

1.4 信息采集 制定簡單個案統(tǒng)計表格，收集疑似病例一般信息，如地域信息、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果等。

1.5 統(tǒng)計方法 SPSS 16.0進行描述性分析，Excel 2003繪制統(tǒng)計表。

2 結(jié)果

2.1 24例疑似“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”患者中，經(jīng)實驗室確診“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”新型布尼亞病毒感染2例，Q熱1例，腎綜合征出血熱1例，肺結(jié)核1例，傷寒1例。所有病例在治療后一般情況均明顯好轉(zhuǎn)，實驗室指標(biāo)基本恢復(fù)正常;21例患者痊愈后出院;2例患者癥狀緩解后，自動出院，1月后隨訪，病情未惡化;1例患者轉(zhuǎn)結(jié)核病醫(yī)院診治，病情穩(wěn)定。

2.2 臨床表現(xiàn) 所有疑似病例均有發(fā)熱，另有畏寒20例次(83.3%)，淺表淋巴結(jié)腫大 16例次(66.7%)，惡心嘔吐、腹瀉及肌肉酸痛各14例次(58.3%)，黑便10 例次(41.7%)，神志淡漠 8 例次(33.3%)，腹痛7 例次(29.2%)，頭痛、嗜睡及皮膚瘀點瘀斑各 5例次(20.8%)，咳嗽咳痰 3例次(12.5%)，低血壓/休克及昏迷各 2 例次(8.3%)，無咯血病例發(fā)生(表1)。

2.3 臨床實驗室檢查 所有疑似病例中，有不同程度白細(xì)胞計數(shù)減少共18例次，其中12例次(50%)患者白細(xì)胞計數(shù)在(1.0～3.0)×109/L，6例次(25%)患者白細(xì)胞計數(shù)在1.0×109/L以下;有不同程度血小板計數(shù)減少共21例次，其中12例次(50%)患者血小板計數(shù)在(30～60)×109/L，9例次(37.5%)患者血小板計數(shù)在30×109/L以下;9例次(37.5%)患者有血尿，6例次(25%)患者有蛋白尿;所有患者均有肝臟血清生化學(xué)指標(biāo)異常，其中天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平較丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平升高明顯，AST為67～1 281 U/L(平均644 U/L)，ALT為50～251 U/L(平均157 U/L);15例(62.5%)患者有肌酸磷酸激酶(CK)異常;全部病例均存在乳酸脫氫酶(LDH)異常;無腎功能異常病例發(fā)生(表2)。

表1 24例疑似“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”主要臨床表現(xiàn)

表2 24例疑似“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”的實驗室檢查

3 討論

發(fā)熱伴血小板減少綜合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)是一種由布尼亞病毒科白蛉病毒屬(phlebovirus in the bunyaviridae family)病毒引起的急性傳染病，常由蜱蟲叮咬引起傳播［3］。近年來，在我國華中及華北地區(qū)7省市均有該類病毒所致人患疾病的報道［4］。新型布尼亞病毒感染具有泛嗜性，常累及多器官系統(tǒng)，故無特異性臨床表現(xiàn)及體征，且缺乏快速診斷方法，極易誤診［5］。該病的潛伏期及致病機理等方面尚不清楚。對于獲得病原學(xué)確診的病例，遵從衛(wèi)生部的“人感染新型布尼亞病毒病”命名。目前，常用的病原學(xué)檢測方法有PCR核酸檢測、病毒分離、間接免疫熒光法(IFA)、酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA-IgM)及Vero細(xì)胞培養(yǎng)方法等，但尚無該類病毒感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［6－7］?！栋l(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010年版)》及相關(guān)文獻報道的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查主要為:在有流行病學(xué)證據(jù)支持下，具有發(fā)熱、消化道癥狀、血小板減少、白細(xì)胞減少、凝血時間異常、肝血清酶學(xué)異常等;在獲得病原學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)上，可診斷為確診病例。

本組疑似病例均有發(fā)熱(體溫超過38℃)，伴畏寒(83.3%)、淺表淋巴結(jié)腫大(66.7%)、惡心嘔吐、腹瀉及肌肉酸痛(各 58.3%)、黑便(41.7%)、腹痛(29.2%)及頭痛、嗜睡、皮膚瘀點瘀斑(各 20.8%)等。極少數(shù)重癥病例出現(xiàn)神志淡漠(33.3%)、低血壓/休克及昏迷(各8.3%)等癥狀。但無明顯累及肺部者，3例患者有咳嗽咳痰等癥狀，綜合既往文獻報道，并無特征性［1］。在實驗室檢查方面，所有疑似病例中，約87.5%的病例存在不同程度血小板計數(shù)減少，75%的病例有白細(xì)胞計數(shù)減少;24例患者均有肝臟血清生化學(xué)指標(biāo)異常，其中天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平較丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平升高明顯，符合既往文獻報道［1］。

人感染新型布尼亞病毒病多發(fā)生于春夏季節(jié)，且流行病學(xué)的地域特征顯著［8］。本組24例疑似“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”病例中，僅2例經(jīng)病原學(xué)檢測布尼亞病毒核酸陽性，診斷為人感染新型布尼亞病毒病確診病例，且該2例均為外地縣市輸入性病例。該2例SFTS病例均有不同程度高熱，伴血小板減少，但并不顯著，均在30×109/L以上;有血尿、蛋白尿及黑便表現(xiàn)，肌酶增高，但無顯著腎臟損害及關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)，與有關(guān)報道略有差別［9］，可能與病例數(shù)較少及區(qū)域性個體差異有關(guān)。2例SFTS病例中1例并發(fā)消化道出血，予對癥治療后痊愈。

由于目前該病尚無特異性治療手段，且病原學(xué)檢測報告周期較長，新型布尼亞病毒感染抗體出現(xiàn)時間及持續(xù)時間尚無定論［5］，因此臨床治療對于病原學(xué)檢測的陽性結(jié)果依賴程度較低。本組通過對銅陵地區(qū)收治的24例疑似“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”病例的臨床資料進行匯總分析，旨在探討該類疾病較典型的臨床表現(xiàn)及實驗室檢測結(jié)果的一般特征，便于臨床醫(yī)師早期準(zhǔn)確識別，盡早治療。

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