吳冬雅

(馬鞍山市人民醫(yī)院 干部病房，安徽 馬鞍山 243000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，是臨床老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為患者體力活動(dòng)明顯受限，運(yùn)動(dòng)耐量明顯降低，對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。國(guó)外資料顯示，65歲以上人群發(fā)病率可高達(dá)6% ～10%［1］。隨著我國(guó)人口老年化趨勢(shì)的發(fā)展，老年慢性心衰患者日益增多，提高老年慢性心衰患者生活質(zhì)量具有重要意義。心臟健康日記目前已經(jīng)應(yīng)用于冠心病、慢性心衰等疾病，并取得了一定的效果，但對(duì)于患多種合并癥、記憶力減退及生活自理能力差的老年慢性心衰患者尚缺乏足夠的研究，筆者對(duì)55例75歲以上慢性心衰患者增加了這一干預(yù)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月～2012年9月在我科就診的老年慢性心衰患者55例，納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥75歲;②符合紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ～Ⅳ級(jí);③意識(shí)清晰、溝通無(wú)障礙;④合并癥、藥物選擇及治療方案均無(wú)明顯差異。排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能?chē)?yán)重異常及急性冠脈綜合征患者。隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，觀(guān)察組27例，其中男21例，女6 例;年齡 75 ～92(83.14 ±3.52)歲;合并冠心病14例，高血壓心臟病9例，退行性瓣膜病1例，肺心病3例。對(duì)照組28例，其中男19例，女9例;年齡 77～92(82.56±4.73)歲;合并冠心病14例，高血壓心臟病10例，退行性瓣膜病1例，肺心病3例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、基礎(chǔ)病類(lèi)型及心功能分級(jí)等方面比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予積極治療基礎(chǔ)病及糾正心衰。對(duì)照組28例患者給予心衰常規(guī)護(hù)理，如:測(cè)量生命體征、指導(dǎo)藥物正確使用、協(xié)助完成各項(xiàng)檢查、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、疾病常識(shí)宣教、心理護(hù)理等。觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上入院當(dāng)日即記錄心臟健康日記，出院后指導(dǎo)患者或家屬持續(xù)正確記錄，每次復(fù)診時(shí)須攜帶日記。具體如下:

1.2.1 心臟健康日記 責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)27例觀(guān)察組患者和家屬(患者自己不能記錄時(shí)家屬代為記錄)全部填寫(xiě)心臟健康日記。根據(jù)Cathy等［2］的研究采用兩種形式記錄即總記和日記?？傆浘椭挥挟?dāng)體質(zhì)量、血壓變化，出現(xiàn)疼痛或其他癥狀時(shí)才記錄;日記則要求患者每天把體質(zhì)量、血壓、脈搏、癥狀體征分類(lèi)記錄。記錄采用表格式，大多內(nèi)容劃勾即可，方便易操作。記錄的質(zhì)控:責(zé)任護(hù)士每天在收集資料的同時(shí)閱讀患者的心臟健康日記，了解病情變化及幫助患者準(zhǔn)確記錄。記錄的主要內(nèi)容包括:

1.2.1.1 體質(zhì)量記錄 告知慢性心衰患者體質(zhì)量增加會(huì)導(dǎo)致容量負(fù)荷的顯著增加。責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者正確稱(chēng)體質(zhì)量的方法，建議晨起排便后定時(shí)稱(chēng)重;1周內(nèi)體質(zhì)量增加超過(guò)3 kg提示心功能惡化;體質(zhì)量異常增加時(shí)的應(yīng)對(duì)方法如控制飲水及報(bào)告醫(yī)師加服利尿劑。

1.2.1.2 血壓記錄 指導(dǎo)患者或家屬每天在血壓高峰時(shí)段即晨起和下午各記1次。

1.2.1.3 脈搏記錄 教會(huì)患者數(shù)脈搏，重點(diǎn)注意有無(wú)脈搏的快慢不一現(xiàn)象，正確記錄數(shù)據(jù)。

1.2.1.4 癥狀描述 記錄有無(wú)出現(xiàn)以下現(xiàn)象:胸悶氣短，休息后能否緩解;夜間不能平臥;咳嗽、咳痰及咯血，注意痰液的顏色、量及性狀;胸痛及胸痛發(fā)作時(shí)的誘因、持續(xù)時(shí)間及緩解因素;惡心、食欲不振和乏力。

1.2.1.5 尿量記錄 告知患者尿量正常范圍及正確監(jiān)測(cè)在控制心衰上的重要意義，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)提供方便的計(jì)量工具，教會(huì)患者及陪伴者進(jìn)行尿量的自我記錄。

1.2.1.6 運(yùn)動(dòng)情況記錄 告知患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)患者心臟功能恢復(fù)的重要措施［3］。根據(jù)患者心功能制定活動(dòng)計(jì)劃，告訴患者循序漸進(jìn)每天適量運(yùn)動(dòng)并記錄。運(yùn)動(dòng)原則:第一為心功能Ⅱ級(jí)患者入院后保證休息，每日自行步行上樓1層2次/d并進(jìn)行適當(dāng)娛樂(lè)活動(dòng)。第二為心功能Ⅲ級(jí)的病人遵循臥床休息→床邊活動(dòng)→室內(nèi)活動(dòng)→室外活動(dòng)→上下樓梯的活動(dòng)步驟。第三為心功能Ⅳ級(jí)的病人，護(hù)士幫助患者在床上完成日常生活的各項(xiàng)活動(dòng)，包括進(jìn)食、洗漱、翻身、大小便等。活動(dòng)則遵循臥床休息、全身各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→臥床休息、主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)→床邊活動(dòng)→室內(nèi)活動(dòng)的步驟。活動(dòng)過(guò)程中護(hù)士提醒患者如有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞、面色蒼白等癥狀應(yīng)立即停止。

1.2.1.7 飲食記錄 指導(dǎo)患者應(yīng)以低鹽、低糖、低脂肪類(lèi)食物為主，多食水果、蔬菜，少量多餐，避免暴飲暴食，禁食辛辣刺激性食物，戒煙忌酒。護(hù)士提供直觀(guān)并便于測(cè)量的工具，告訴患者記錄每日攝入體內(nèi)的水和鹽量，攝入量應(yīng)根據(jù)患者心功能程度及體內(nèi)電解質(zhì)水平而定，原則上心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者攝鹽量2～3 g/d，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者攝鹽量＜2 g/d，水的攝入量應(yīng)＜1 500 ml/d，頑固性水腫的患者攝鹽量＜1 g/d，水的攝入量應(yīng)＜1 200 ml/d。

1.2.1.8 記錄睡眠時(shí)間 告知CHF患者要避免過(guò)度勞累，適量增加其臥床時(shí)間，保持夜間睡眠充足。睡眠姿勢(shì)可采取半臥位或高枕位，以改善其呼吸困難癥狀，若為重度心衰患者，可采取60°～90°體位休息。

1.2.2 心理指導(dǎo) 對(duì)患者因疾病引起的焦慮、抑郁、悲觀(guān)、絕望等不良情緒，進(jìn)行綜合判斷評(píng)估，盡快建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予尊重、傾聽(tīng)，適時(shí)使用非言語(yǔ)交流［5］，達(dá)到共情，設(shè)身處地了解患者的內(nèi)心想法［5］，給予耐心疏導(dǎo)和安慰，在與患者進(jìn)行溝通時(shí)，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度要熱情、真誠(chéng)，讓患者真正感覺(jué)到護(hù)理人員的坦誠(chéng)［4］，語(yǔ)言要和藹，積極關(guān)注患者［5］，幫助患者樹(shù)立樂(lè)觀(guān)的人生觀(guān)。對(duì)患者提出的疑問(wèn)給予耐心解答，最大限度地改善其不良情緒，增強(qiáng)患者治療信心，使患者以輕松、愉悅的心情面對(duì)疾病，接受治療，同時(shí)收集患者及家屬生理社會(huì)資料，找出心理健康問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.3 疾病知識(shí)宣教 向患者及家屬詳細(xì)講解CHF的相關(guān)知識(shí)，告知長(zhǎng)期、有序的治療對(duì)心功能改善及生活質(zhì)量的影響及意義。糾正患者在戰(zhàn)勝疾病過(guò)程中的錯(cuò)誤觀(guān)點(diǎn)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)定方法 采用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評(píng)分表(minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)［6］:該表是國(guó)際上廣泛應(yīng)用的專(zhuān)為慢性心衰患者設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量量表。其信度、效度在國(guó)內(nèi)外均已得到證實(shí)。該量表由21個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題組成，包括體力、社會(huì)、情緒和經(jīng)濟(jì)方面的限制性項(xiàng)目。其中8個(gè)問(wèn)題主要與呼吸困難和疲勞有關(guān)，同時(shí)還有涉及情緒方面的估測(cè)。每題0～5分，0分表示否，1分表示輕，5分表示很重，分?jǐn)?shù)越低提示生活質(zhì)量越高。分別在患者入院時(shí)由專(zhuān)門(mén)的護(hù)士發(fā)放1份明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評(píng)分表，患者聽(tīng)完填表指南后，自行完成評(píng)分表并計(jì)分。全部患者均無(wú)記名自愿填寫(xiě)，以確保問(wèn)卷的真實(shí)、有效性。另一份裝入貼好郵票的信封中責(zé)任護(hù)士交代患者出院后3個(gè)月再填表，屆時(shí)由專(zhuān)門(mén)護(hù)士打電話(huà)提醒患者填寫(xiě)寄回即可。本次研究共發(fā)問(wèn)卷110份，收回105份，出院后第3個(gè)月失訪(fǎng)人數(shù)為5人，原因?yàn)樵僮≡?、信件丟失等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。MLHFQ評(píng)分以標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者入院時(shí)及出院后3個(gè)月(問(wèn)卷調(diào)查方式)給予MLHFQ評(píng)分判斷后體力、情緒及綜合三大方面。結(jié)果顯示:兩組患者的體力評(píng)分、情緒評(píng)分及綜合評(píng)分在出院后較入院時(shí)均有顯著改善(P＜0.01)，組間比較發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組的MLHFQ評(píng)分均較對(duì)照組下降，但尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表1～3。

3 討論

慢性心力衰竭(CHF)是臨床常見(jiàn)的一種疾病，多發(fā)于中老年人群，具有病情遷延難愈、預(yù)后差等特點(diǎn)，有關(guān)調(diào)查顯示:我國(guó)保守估計(jì)CHF的發(fā)病人數(shù)高達(dá)400萬(wàn)［7］。由于CHF目前尚無(wú)確切的治療方案，多數(shù)患者治療期間由于體能下降、病情嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作等因素，會(huì)在生理和心理上產(chǎn)生很大不適感，從而嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量。對(duì)于CHF患者，在改善心功能的同時(shí)，要以減輕患者痛苦、提高其生活質(zhì)量為治療原則。

表1 兩組患者治療前后體力評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后體力評(píng)分比較(±s)

兩組治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，兩組干預(yù)的效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

組別 n 入院時(shí) 出院后3月 ˉd±sd配對(duì)t值P 值對(duì)照組 28 17.82 ±8.12 15.07 ±6.46 2.75 ±2.43 5.992 ＜0.01觀(guān)察組 27 17.56 ±6.21 14.59 ±5.75 2.96 ±2.01 7.663 ＜0.01 t值 0.354 P值 ＞0.05

表2 兩組患者治療前后情緒評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后情緒評(píng)分比較(±s)

兩組治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，兩組干預(yù)的效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

組別 n 入院時(shí) 出院后3月 ˉd±sd配對(duì)t值P 值對(duì)照組 28 14.04 ±4.89 10.07 ±3.07 3.96 ±3.13 6.696 ＜0.01觀(guān)察組 27 12.56 ±3.91 9.59 ±2.65 2.96 ±1.99 7.737 ＜0.01 t值 1.409 P值 ＞0.05

表3 兩組患者治療前后綜合評(píng)分比較(±s)

表3 兩組患者治療前后綜合評(píng)分比較(±s)

兩組治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，兩組干預(yù)的效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

組別 n 入院時(shí) 出院后3月 ˉd±sd配對(duì)t值P 值對(duì)照組 28 16.00 ±3.09 12.68 ±2.60 3.32 ±1.56 11.232 ＜0.01觀(guān)察組 27 15.26 ±2.84 11.59 ±3.00 3.67 ±2.43 7.829 ＜0.01 t值 0.628 P值 ＞0.05

文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)糖尿病患者記錄生活日記可以改善其抑郁情緒［8］，冠心病患者出院后記錄健康日記可顯著提高其遵醫(yī)行為［9］，近年來(lái)我科對(duì)收治的CHF患者給予持續(xù)記錄心臟健康日記的訓(xùn)練，因患者年齡大記憶力差，醫(yī)護(hù)查房時(shí)患者雖然主訴超多但經(jīng)常遺漏某些潛在的危險(xiǎn)因素，訓(xùn)練患者主動(dòng)記錄心臟健康日記可為醫(yī)師查房和門(mén)診復(fù)查時(shí)提供詳盡的可靠資料，同時(shí)充分調(diào)動(dòng)了患者及家屬的主觀(guān)能動(dòng)性，促使患者及家屬了解更多疾病相關(guān)的治療、護(hù)理、預(yù)防等細(xì)節(jié)知識(shí)，從而更好的配合治療。本文結(jié)果顯示:兩組干預(yù)前后患者在體力、情緒、綜合方面均明顯改善(P＜0.01)，表明常規(guī)治療及記錄日記對(duì)改善病情有效。觀(guān)察組的MLHFQ評(píng)分均較對(duì)照組下降，但尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因?yàn)楸疚牡臉颖玖窟€需進(jìn)一步擴(kuò)大;老年人自我健康監(jiān)護(hù)的依從性和準(zhǔn)確性欠佳，還需家人進(jìn)一步從旁協(xié)助。對(duì)于我科患多種合并癥、記憶力減退及生活自理能力差的老年慢性心衰患者由家人協(xié)助實(shí)施記錄心臟健康日記可以改善其身體活動(dòng)耐力，情緒也得到舒緩，對(duì)患者生活質(zhì)量的改善有一定的輔助作用。

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