朱亞琴，張偉成，沈 睿

(浙江省海寧市人民醫(yī)院，浙江海寧 314400)

代謝綜合征(MS)又稱胰島素抵抗綜合征，主要表現(xiàn)為一系列與胰島素抵抗(IR)相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化和血管疾病危險(xiǎn)因素的代謝及生理紊亂，多種物質(zhì)如視黃醇結(jié)合蛋白4(RBP4)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)等與IR密切相關(guān)。對(duì)于MS的研究，中醫(yī)起步相對(duì)較晚，也沒(méi)有明確病名，但中醫(yī)雖無(wú)“病”卻有“證”。本研究探討RBP4、Hs-CRP與MS中醫(yī)證型的相關(guān)性，進(jìn)一步探求MS中醫(yī)病因病機(jī)及病理演變過(guò)程，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

148例代謝綜合征患者均為浙江省海寧市人民醫(yī)院2009年7月至2012年12月期間住院患者，辨證屬陰虛躁熱組患者40例，其中男22例，女18例，年齡41歲～67歲，平均年齡58.30歲;氣陰兩虛組患者35例，其中男17例，女18例，年齡37歲～68歲，平均年齡56.97歲;陰陽(yáng)兩虛組患者31例，男16例，女15例，年齡39～66歲，平均年齡57.03歲;痰濁瘀阻組患者42例，其中男23例，女19例，年齡39～68歲，平均年齡59.57歲;正常組選擇經(jīng)詳細(xì)體檢及心、腦、肝、腎、肺和內(nèi)分泌等主要臟器系統(tǒng)未見(jiàn)病變，同時(shí)中醫(yī)辨證均不屬于痰瘀證候者40例，男20例，女20例，年齡32歲 ～69歲，平均年齡56.03歲。各組在性別、年齡、身高等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參考2005年IDF代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。中醫(yī)診斷依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病(消渴病)專業(yè)委員會(huì)修訂的《消渴病(糖尿病)的分期辨證與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》［2］，并參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中糖尿病、高脂血證、高血壓病部分的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):①陰虛躁熱型:主癥為面紅目赤、咽干口燥、五心煩熱、舌質(zhì)紅苔黃，次癥為渴喜冷飲、多食易饑、溲赤便秘、舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)或細(xì)滑數(shù);②氣陰兩虛型:主癥為倦怠乏力、氣短多汗、胸悶隱痛、時(shí)作時(shí)隱、脈細(xì)弱無(wú)力或結(jié)代，次癥為頭暈心悸、五心煩熱、口渴喜飲、溲赤便秘、舌嫩紅或有齒印;③陰陽(yáng)兩虛型:主癥為形寒怯冷、面白無(wú)華、耳鳴腰酸、苔白、脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力，次癥為四肢欠溫、大便溏薄、小便清長(zhǎng)、陽(yáng)痿早泄、舌質(zhì)淡紅、舌體胖嫩、邊有齒痕;④痰濁瘀阻型:主癥為心胸陣痛，如刺如割、惡嘔痰涎、頭暈、頭重如裹、肢麻沉重、舌質(zhì)瘀斑(點(diǎn))、苔膩脈滑，次癥為口淡食少、嗜睡、胸腹痞悶、胸悶如窒、口干不欲飲、面色晦暗、舌紫暗、舌下絡(luò)脈青紫。辨證標(biāo)準(zhǔn)為具備主癥2項(xiàng)或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

凡符合MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在18～70歲之間，無(wú)排除病例標(biāo)準(zhǔn)情況者，均可納入本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡在18歲以下或70歲以上;妊娠或哺乳期婦女;妊娠糖尿病和1型糖尿病及其他類型糖尿病者及使用胰島素治療者;繼發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高脂血癥者;合并嚴(yán)重肝、腎、心腦血管及造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病以及精神病患者;自身免疫性疾病、惡性腫瘤和急慢性感染者;近期有創(chuàng)傷、手術(shù)者;不配合者。

1.5 研究方法

詢問(wèn)每位研究對(duì)象的病史，測(cè)量身高(cm)、體質(zhì)量(kg)、腰圍(WC)、血壓收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。并進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，如血脂4項(xiàng)、肝腎功能、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、尿常規(guī)、血清 RBP4、血清hs-CRP，計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)和胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，參數(shù)間進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間指標(biāo)的比較(表1)

2.2 MS組患者血清RBP4、hs-CRP與各項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)系(表2)

表1 各組間 BMI、WC、RBP4、hs-CRP、HOMA-IR、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG、FINS 的比較(±s)

表1 各組間 BMI、WC、RBP4、hs-CRP、HOMA-IR、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG、FINS 的比較(±s)

注:與正常組比較:*P＜0.05，＊＊P ＜0.01;與陰陽(yáng)兩虛組比較:☆P ＜0.05，☆☆P ＜0.01;與氣陰兩虛組比較:△P ＜0.05，△△P＜0.01;與陰虛躁熱組比較:#P＜0.05，##P＜0.01

正常組 陰虛躁熱組 氣陰兩虛組 陰陽(yáng)兩虛組 痰濁瘀阻組BMI(kg/m2)21.63± 2.80 25.54± 2.17＊＊ 25.36± 2.22＊＊ 26.12± 2.14＊＊ 27.69± 2.34☆☆△△##＊＊組別指標(biāo)WC(cm)74.97± 5.61 88.83± 6.10＊＊ 88.99± 6.23＊＊ 89.09± 6.34＊＊ 92.77± 6.29☆△#＊＊RBP4(mg/L)21.01± 2.70 23.06± 4.40＊＊ 25.72± 5.10#＊＊ 29.91± 4.67△△##＊＊30.86± 4.32△△##＊＊hs-CRP(mg/L)0.91± 0.31 1.49± 0.98 3.95± 1.04 5.98± 2.92#* 8.72± 1.43△##＊＊HOMA-IR 0.80± 0.41 1.06± 0.47* 1.18± 0.46＊＊ 1.20± 0.44＊＊ 1.53± 0.49☆△△##＊＊SBP(mmHg)116.86 ±15.27 148.60±17.45＊＊ 154.46±18.40＊＊ 148.30±19.17＊＊ 158.07±18.60☆☆##＊＊DBP(mmHg)73.40± 9.48 82.80± 9.20＊＊ 84.63± 9.73＊＊ 89.70±10.79#＊＊ 91.47±12.21△#＊＊TC(mmol/L)4.08± 0.57 4.67± 0.96＊＊ 4.78± 0.90＊＊ 5.43± 1.02△#＊＊ 5.40± 1.19△△##＊＊TG(mmol/L)0.96± 0.46 1.72± 1.43 1.89± 1.09* 2.07± 1.40＊＊ 2.48± 2.14△#＊＊LDL-C(mmol/L)2.50± 0.69 2.82± 0.62 3.09± 0.77* 3.56± 1.20△##＊＊ 3.57± 1.20△##＊＊HDL-C(mmol/L)1.43±0.26 1.11±0.44 1.08±0.22* 1.09±0.38* 1.08±0.36*FPG(mmol/L)5.04± 0.42 6.43± 1.73* 6.66± 2.75＊＊ 6.23± 2.37* 7.24± 2.48＊＊FINS(μU/mL)10.19± 3.17 12.14± 6.70 12.40± 4.45 14.34± 6.42＊＊ 15.84± 4.60△##＊＊

表2 RBP4、hs-CRP 與各項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)系

3 討論

中醫(yī)尚無(wú)代謝綜合征病名，多從疾病的不同階段并根據(jù)其臨床表現(xiàn)分別從肥胖、消渴、眩暈、胸痹等病證認(rèn)識(shí)加以辨治，這種論治思路難于從整體上闡明MS的發(fā)病機(jī)制。1995年Stern提出了“共同土壤學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為IR是MS各組分同時(shí)并存的基礎(chǔ)。近年來(lái)，炎性反應(yīng)與IR、MS的關(guān)系備受關(guān)注，MS患者通常處于一種低度全身性炎癥狀態(tài)，生理病理變化表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生異常和炎癥信號(hào)通路的激活［4］。多項(xiàng)研究認(rèn)為，RBP4、hs-CRP 等物質(zhì)參與了MS的發(fā)生發(fā)展。筆者認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)中腎氣不足、脾失健運(yùn)致痰濁瘀阻貫穿于MS的始終，與西醫(yī)“共同土壤”的認(rèn)識(shí)具有一致性。

本研究顯示，各組血清RBP4、hs-CRP值依次為痰濁瘀阻組＞陰陽(yáng)兩虛組＞氣陰兩虛組＞陰虛躁熱組＞正常組。MS中醫(yī)證候?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，脾腎兩虛是主因，痰濁既是病理產(chǎn)物又是致病因素，腎氣不足、脾失健運(yùn)致痰濁瘀阻貫穿于MS的始終。脾腎虧虛、氣血生化乏源，無(wú)以濡養(yǎng)臟腑，使臟腑功能逐漸減退，反而進(jìn)一步耗損氣血陰陽(yáng)。疾病初期，雖氣血陰陽(yáng)失調(diào)但正氣尚盛，隨著證型的演變、陰陽(yáng)失調(diào)的加劇，機(jī)體由實(shí)到虛、由盛到衰、虛實(shí)夾雜。疾病初起為陰虛躁熱，勢(shì)尚輕淺，熱盛進(jìn)一步傷陰，陰傷氣耗，而成氣陰兩虛之候，此乃病機(jī)變化的關(guān)鍵。氣陰虧虛，久必?fù)p及真陽(yáng)，致陰陽(yáng)兩虛。隨著病程進(jìn)展，氣血耗傷，營(yíng)衛(wèi)周流失常，血行遲滯，形成瘀證。脾腎兩虛致脾運(yùn)化水濕，腎主水功能失司，水谷精微不能正常輸布化生氣血，而轉(zhuǎn)化為致病的代謝產(chǎn)物——痰濁。痰濁形成后，隨氣升降，無(wú)處不到，病證繁多。痰與瘀相兼為病，互為因果、相互滲透、相互搏結(jié)。到病變后期脾腎虛損加重，陰陽(yáng)失調(diào)，痰濁瘀阻，變證百出。同時(shí)作為病理產(chǎn)物痰瘀又可阻絡(luò)，致氣血運(yùn)行不暢，臟腑功能減退，陰陽(yáng)進(jìn)一步虛損。虛實(shí)夾雜，虛損加重，邪實(shí)愈盛，病情加重。

將過(guò)表達(dá)人源RBP4或重組RBP4注射到正常小鼠體內(nèi)，可以引起機(jī)體對(duì)胰島素的抵抗［5］。RBP4在小鼠的脂肪組織高表達(dá)，它通過(guò)滅活特異脂肪組織的GLUT4產(chǎn)生IR［6］。在部分胰島素抵抗人體中RBP4水平是升高的，升高的血清RBP4會(huì)損傷肌肉組織胰島素引起的葡萄糖攝取，同時(shí)增加肝臟葡萄糖的輸出［7］。CRP 可作為 MS 的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)［8，9］，在某些細(xì)胞因子如IL-6、IL-1及TNF-a等刺激下，肝臟合成和釋放CRP，上述細(xì)胞因子可通過(guò)干擾胰島素信號(hào)傳導(dǎo)、增加脂肪分解與纖溶酶原激活物抑制因子1的釋放等途徑導(dǎo)致IR，產(chǎn)生糖代謝異常。本研究經(jīng)相關(guān)分析顯示，血清RBP4與WC、BMI、DBP、LDL-C、FPG 正相關(guān)，與 TG、HOMA-IR、FINS、hs-CRP密切相關(guān)。hs-CRP與 DBP、LDL-C、TG正相關(guān)，與WC、BMI、FPG、HOMA-IR、FINS 密切相關(guān)，進(jìn)一步提示血清RBP4、hs-CRP在MS病情演變過(guò)程中的重要性。

本研究探討了MS中醫(yī)證型與RBP4、Hs-CRP的相關(guān)性，分析了MS中醫(yī)病因病機(jī)及病理演變過(guò)程，通過(guò)對(duì)中醫(yī)辨證和客觀指標(biāo)關(guān)系的研究，能為MS的中醫(yī)研究提供一定的理論依據(jù)。同時(shí)，在臨床中通過(guò)對(duì)MS高危人群RBP4、hs-CRP的檢測(cè)及中醫(yī)辨證的分析，可以更好地指導(dǎo)臨床診治、預(yù)防疾病產(chǎn)生、延緩疾病進(jìn)展、改善預(yù)后，具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值與社會(huì)效益。

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