李 晶，劉淑剛，呂品田

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院中醫(yī)科，石家莊 050000)

腹水是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移后常見(jiàn)癥狀，現(xiàn)在臨床上多采用腹腔穿刺引流、全身或局部化療、利尿等治療，但收效有限［1］。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)辨證，采用溫陽(yáng)利水化瘀法配合化療治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移所致腹水取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照全國(guó)腹水學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的《良惡性腹水鑒別診斷的參考意見(jiàn)》及《良惡性腹水鑒別診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)》［2］，胃癌腹水診斷需符合以下幾點(diǎn):A.病理學(xué)已確診的胃癌病人出現(xiàn)腹水，腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查呈陽(yáng)性;B.病理學(xué)已確診的胃癌病人出現(xiàn)腹水，腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查呈陰性，但排除其他疾病引起的良性腹水;C.腹水中 AFP(甲胎蛋白)、CEA(癌胚抗原)、CA125(卵巢癌相關(guān)抗原)、LDH(乳酸脫氫酶)、Ft(鐵蛋白)、Fn(纖維連接素)、Ch(膽固醇)等增高，有助于癌性腹水的診斷。符合(A)+(B)+(C)或(A)+(C)或(B)+(C)者均可診斷。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均經(jīng)我院病理診斷為胃癌患者(病理類型不限);經(jīng)CT或B超證實(shí)腹腔內(nèi)存在中量到大量腹水;符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);預(yù)計(jì)生存期＞2個(gè)月且KPS評(píng)分≥60分;所有患者均未接受過(guò)全身化療、腹腔灌注化療藥物、放療等治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及入選標(biāo)準(zhǔn)者;肝腎功能不全，不能接受化療者;生活質(zhì)量評(píng)分低于60分者;預(yù)計(jì)生存期小于2個(gè)月者;正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者及不能合作、依從性差的患者。

1.4 一般資料

選取2011年1月至2012年6月來(lái)我院就診的胃癌腹膜所致腹水患者共100例，隨機(jī)分為2組。中藥組50例，男性31例，女性19例，年齡35～72歲，中位年齡59歲。常規(guī)化療組50例，男性29例，女性21例，年齡38～67歲，中位年齡58歲，2組患者在性別、年齡、KPS評(píng)分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)

2 治療方法

2.1 常規(guī)化療組

采用FOLFOX4方案(奧沙利鉑OXA 85 mg/m2第1天;5-氟尿嘧啶 600 mg/m2第 1、2天;LV200 mg/m2第1、2天，1周2次)行全身化療，針對(duì)腹水采用腹腔抽液及灌注(順鉑20 mg+生理鹽水40 ml)治療。

2.2 中藥組

在常規(guī)化療組基礎(chǔ)上給予中藥內(nèi)服:生黃芪30 g，炒白術(shù) 15 g，桂枝 10 g，茯苓 30 g，土元 6 g，澤蘭15 g，陳皮10 g，大腹皮10 g，檳榔10 g，川椒目10 g，冬瓜皮30 g。每日1劑，煎藥取汁400 ml，早晚分2次溫服。外用中藥甘遂、牽牛子、硫黃各2 g(每日用量)研末，蜂蜜調(diào)勻后貼于神闕穴固定，每天1次。2組患者均于8周后觀察效果。

3 觀察與統(tǒng)計(jì)

3.1 觀察指標(biāo)

觀察患者腹水減少、患者臨床癥狀體征改善及患者生活質(zhì)量評(píng)分改善情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)腹水(可評(píng)價(jià)，不可測(cè)量病灶)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］制定。腹水療效判定指標(biāo):完全緩解(CR):腹水完全消失;部分緩解(PR):腹水減少 ＞50%;穩(wěn)定(NC):腹水減少在25% ～50%之間;無(wú)效(PD):腹水減少小于25%或短期內(nèi)增加;有效(RR)=CR+PR;(2)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］制定中醫(yī)癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)(表1)，并依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)中各癥狀改善程度判定療效;(3)依據(jù)生活質(zhì)量評(píng)分(KPS 評(píng)分)［6］的變化判斷療效。

表1 中醫(yī)癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)

4.2 結(jié)果

4.2.1 2組患者腹水療效比較 表1顯示，2組患者分別治療8周后腹水變化情況經(jīng)卡方檢驗(yàn)(P＜0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，加用中藥組優(yōu)于常規(guī)化療組。

表2 2組患者腹水療效情況比較

4.2.2 2組患者治療后中醫(yī)證候總療效比較

表2顯示，8周后2組患者中醫(yī)證候療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，中藥組改善癥狀明顯優(yōu)于常規(guī)化療組。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候總療效比較

4.2.3 2組患者治療前后KPS評(píng)分比較 表3顯示，2組患者治療前KPS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組患者治療后KPS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，中藥組對(duì)KPS評(píng)分改善明顯優(yōu)于常規(guī)化療組。

表4 2組患者治療前后生活質(zhì)量(KPS)評(píng)分比較

5 討論

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。患者到晚期以后，胃壁淋巴管及漿膜層就會(huì)受到腫瘤的侵犯，淋巴管堵塞造成淋巴回流受阻，與腹水形成密切相關(guān)［7］。由于病變?cè)缙诔o(wú)陽(yáng)性體征，很多患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已屬晚期，其中一部分患者首次就診便出現(xiàn)腹水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大量腹水給病人帶來(lái)極大痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。若為減輕痛苦，反復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺放水，雖可迅速減少腹水，但癌性腹水增長(zhǎng)迅速，反復(fù)穿刺也會(huì)加重患者痛苦。同時(shí)反復(fù)抽放腹水與長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用利尿劑易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。

惡性腹水屬于中醫(yī)“臌脹”范疇，為公認(rèn)的四大頑癥之一。關(guān)于其形成機(jī)理，一般認(rèn)為是由于情志抑郁、飲食、邪毒所傷等因素長(zhǎng)期作用于人體，導(dǎo)致正氣虛損、邪毒積聚不散形成積塊，阻滯氣機(jī)，日久進(jìn)一步導(dǎo)致血瘀、水停于腹中。病變臟器主要在肝脾，久則入腎。喻嘉言在《醫(yī)門法律·脹病論》總結(jié)為“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”，所以治療上我們采取溫陽(yáng)行氣利水、化積消瘀的思路。其中黃芪、白術(shù)甘溫益氣、健脾補(bǔ)虛利水;桂枝辛溫、通陽(yáng)利水;茯苓淡滲利濕健脾行水;澤蘭、土元活血化瘀利水;檳榔、大腹皮、陳皮、冬瓜皮、川椒目共奏消積行氣利水之功。綜觀全方共行溫陽(yáng)益氣、化瘀行水之職。中醫(yī)的峻下逐水藥一直是消除腹水癥狀的有效方法，但由于其力猛，易損耗正氣，所以對(duì)于胃癌晚期腹水的病人我們采取甘遂、牽牛子藥物打碎穴位外敷以減緩其毒性。硫磺酸溫，能補(bǔ)火助陽(yáng)，同甘遂等同用可增強(qiáng)溫陽(yáng)行水之力。神闕穴位于臍是任脈的重要穴位，任脈與督脈、沖脈、帶脈等相連，總?cè)稳須庋?，?nèi)通十二經(jīng)脈、五臟六腑，外連皮肉筋骨、四肢百骸，故臍和諸經(jīng)百脈相通，起調(diào)節(jié)各臟腑生理活動(dòng)的作用，素有神闕主百病之說(shuō)［8］。中藥外敷神闕穴可以通過(guò)穴位皮膚黏膜透皮吸收，并可減輕甘遂等藥物對(duì)全身的毒性，祛邪而不傷正。

本研究顯示，在進(jìn)行全身化療及抽放腹水的同時(shí)應(yīng)用溫陽(yáng)利水化瘀中藥治療，不但能快速有效地緩解癥狀，而且可減緩腹水再生并明顯提高患者的生活質(zhì)量，為臨床治療癌性腹水探索了新的途徑和方法。

［1］張欣，賈英杰.惡性腹水的臨床治療進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2008，4(17):536-537.

［2］羅蕾蕾，陳建，邵建國(guó).良惡性腹水鑒別診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31(6):674-676.

［3］孫燕，石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:5.148.

［4］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:383-385.

［5］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:297-299.

［6］孫燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:996.

［7］顧本興，孫曉南.進(jìn)展期胃癌治療進(jìn)展［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，27(1):93-95.

［8］葉循雯.中藥外敷神闕穴防治化療反應(yīng)58例［J］.山東中醫(yī)雜志，2011，30(8):557-558.