張斌

三種手術(shù)治療色素痣等類橢圓形皮損71例

張斌

目的探討手術(shù)治療類橢圓形良性皮損,如色素痣、疣狀痣、文身、皮膚瘢痕等的術(shù)式。方法皮損外一次性梭形直切縫合;皮損內(nèi)一次或多次星形切除、一次或多次S形切除,最終皮損外梭形切除。通過對術(shù)前原有皮損長徑的測量值與術(shù)后切口瘢痕長度的測量值進(jìn)行自身對照比較,并對多次手術(shù)患者的術(shù)后離體組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查以確定手術(shù)安全性。結(jié)果類橢圓形良性皮損手術(shù)71例,直切縫合組23例,術(shù)后切口瘢痕長度與術(shù)前原有皮損長度的比值為2.34;星形切除組25例,比值為0.90,比值 ＜1;S形切除組23例,比值為1.10;星形切除和S形切除組多次手術(shù)切除物組織病理學(xué)結(jié)果均為良性。結(jié)論星形切除法和S形切除法術(shù)后外觀美容效果較好,缺點(diǎn)是需要多次手術(shù)。皮損經(jīng)多次手術(shù)后未見發(fā)生惡變。

痣,色素;皮膚疾病;修復(fù)外科手術(shù);外科,整形

作者單位:116021大連市皮膚病醫(yī)院皮膚外科

色素痣、疣狀痣、文身、皮膚瘢痕等為損容性皮膚外科常見疾病,嚴(yán)重影響著患者的心身健康和生活質(zhì)量。對于類似橢圓形的良性皮損目前的手術(shù)治療方案主要是皮損梭形直切縫合或分次切除縫合以及用局部皮瓣或擴(kuò)張皮瓣修復(fù),均不能達(dá)到滿意的美學(xué)外觀。我們通過3種術(shù)式的臨床觀察,找到一種比較理想的縮小良性皮損的術(shù)式。

資料與方法

一、臨床資料

2010—2013年對我院門診和住院71例患者的體表良性皮損,分為梭形直切、星形切除、S形切除3個組。皮損臨床類型為色素痣、疣狀痣、脂溢性角化、燒傷瘢痕、文身等。皮損部位為頭面部、軀干部、四肢等,皮損形態(tài)為類橢圓形,表面無破潰和炎癥表現(xiàn),皮損周圍有可以向中心擴(kuò)展的正常皮膚,瘢痕體質(zhì)患者除外。

71例手術(shù)患者,梭形直切組23例中色素痣17例、疣狀痣3例、脂溢性角化2例、燒傷瘢痕1例,皮損長度2.3～6.2 cm,平均3.77 cm。星形切除組25例中色素痣15例、脂溢性角化2例、疣狀痣3例、燒傷瘢痕3例、文身2例,皮損長度3.6～9.2 cm,平均5.72 cm。S形切除縫合組23例中色素痣13例、疣狀痣3例、燒傷瘢痕4例、文身3例,皮損長度3.7～9.2 cm,平均5.53 cm。

二、手術(shù)方法

1.梭形直切法:術(shù)前用手?jǐn)D捏皮損周圍皮膚,判斷四周是否有可移動的皮膚,皮損切除后是否可以直接縫合。皮損外1～2 mm畫線設(shè)計梭形切口,尖端設(shè)計銳角約為60°[1]。局部浸潤麻醉滿意后,15號小圓刀沿設(shè)計線切開正常皮膚至皮下組織,兩側(cè)游離后雙極電凝止血,皮下和皮膚分別間斷縫合。

2.星形切除法:首次皮損內(nèi)切除,設(shè)計星形切口,畫出皮損的長軸和短軸。局部浸潤麻醉滿意后,15號小圓刀切開皮損皮膚至皮下組織,皮下組織游離形成四個三角形推進(jìn)皮瓣,皮下組織內(nèi)荷包縫合,使四個皮瓣無張力下向中心聚合。雙極電凝止血后皮下和皮膚分別間斷縫合。經(jīng)過1次或多次皮損內(nèi)切除后,皮損在長軸和短軸方向同時縮小,最終完整切除皮損,皮損外1～2 mm設(shè)計梭形手術(shù)切口,切開正常皮膚至皮下組織,完整切除病變組織后,皮下組織和皮膚間斷縫合。

3.S形切除法:首次皮損內(nèi)切除,設(shè)計S形切口線。局部浸潤麻醉滿意后,15號小圓刀切開皮損皮膚至皮下組織,皮下組織游離形成兩個S形推進(jìn)皮瓣,雙極電凝止血后,掀起皮瓣使其皮下組織與深部組織錨定縫合以減少皮膚切口的張力,皮膚在無張力下間斷縫合。經(jīng)過1次或多次皮損內(nèi)S形切除后皮損只在一個方向縮小,最終完整切除。皮損外1～2 mm設(shè)計梭形手術(shù)切口,皮損外切開正常皮膚至皮下組織,完整切除病變組織后,皮下組織和皮膚間斷縫合。

三、療效判定

分別測量手術(shù)前原有皮損的長徑,手術(shù)后切口瘢痕的長度(拆除縫合線半年后),計算手術(shù)后切口瘢痕長度與手術(shù)前原有皮損長徑長度的比值,＞1為皮損未縮小,＜1為皮損縮小。分次切除手術(shù),第1次部分切除后離體組織送檢病理,切除物與最后切除后組織病理學(xué)比較是否一致,是否有惡變,未發(fā)生惡變?yōu)槭中g(shù)安全,發(fā)生惡變?yōu)槭中g(shù)不安全。

結(jié) 果

1.梭形直切組:23例,手術(shù)一次性皮損外梭形切除,術(shù)后半年測量切口瘢痕長度為5.4～12.5 cm,平均為8.8 cm,術(shù)后瘢痕長度與術(shù)前原有皮損長度的比值為2.3,比值＞1,術(shù)后皮損切除遺留的瘢痕長度超過原有皮損的長度,僅在短軸方向得到縮小。

2.星形切除組:25例,經(jīng)過2～5次(平均3.2次)皮損內(nèi)切除后,最終皮損外梭形切除,最后1次手術(shù)半年后測量切口瘢痕長度為3.2～7.9 cm,平均5.13 cm,術(shù)后瘢痕長度與術(shù)前原有皮損長度的比值為0.90,比值＜1,術(shù)后皮損切除遺留瘢痕長度未超過原有皮損的長度,皮損經(jīng)過外科手術(shù)治療后遺留新的皮損(瘢痕),較原有皮損從長軸和短軸兩個方向得到了縮小。圖1示面頰部色素痣星形切除,第1次術(shù)后長度與術(shù)前長度比值為3.3/4.2=0.8＜1,第2次術(shù)后長度與術(shù)前長度比值為3.2/3.3=0.9,皮損均縮小。第3次術(shù)后長度與術(shù)前長度比值為3.7/3.3=1.1＞1(圖1g,1h),說明皮損外梭形切除會延長長軸。最終術(shù)后切口長度與術(shù)前皮損長度比值為3.7/4.2=0.88＜1。經(jīng)過分次切除皮損縮小。

圖1 色素痣手術(shù)治療 1a:右側(cè)面頰部色素痣,面積為4.2 cm×2.1 cm;1b:皮損一次性梭形直切設(shè)計;1c:皮損內(nèi)星形切除設(shè)計;1d:星形切除縫合后3.3 cm×1.4 cm;1e:半年后第2次手術(shù)3.3 cm×1.4 cm皮損內(nèi)星形切除設(shè)計;1f:皮損內(nèi)星形切除縫合術(shù)后3.2 cm×0.9 cm;1g:3個月后第3次手術(shù)后切口長3.7 cm;1h:術(shù)后1年

3.S形切除縫合組:23例,經(jīng)過皮損內(nèi)2～5次(平均3.3次)S形切除,最終皮損外梭形切除,手術(shù)后半年測量切口瘢痕長度為3.5～10.1 cm,平均6.1 cm。術(shù)后瘢痕長度與術(shù)前原有皮損長度的比值為1.1,比值略 ＞1,術(shù)后皮損切除遺留的瘢痕長度略超過原有皮損的長度,皮損經(jīng)過外科手術(shù)治療后遺留新的皮損(瘢痕)較原有皮損從長軸和短軸兩個方向得到了縮小,切口瘢痕長度略長于皮損長度。圖2示面頰部及鼻周S形皮膚瘢痕切除,第1次術(shù)后切口長度與術(shù)前皮損長度比值為3.0/3.0=1.0,第2次術(shù)后長度與術(shù)前長度比值為3.1/3.0=1.03,第3次術(shù)后長度與術(shù)前長度比值為3.5/3.1=1.13。最終術(shù)后切口長度與術(shù)前皮損長度比值為3.5/3.0=1.17。術(shù)后基本不延長原有皮損的長度。

71例患者面部皮損占89.2%,手術(shù)一次切除或多次切除后皮損均做術(shù)后病理,全部為良性。第1次手術(shù)后切除物組織學(xué)病理與最后徹底切除后組織學(xué)病理比較一致,未發(fā)現(xiàn)惡變。

圖2 燒傷瘢痕 2a:右側(cè)面頰部燙傷瘢痕皮損類橢圓形長徑3.0 cm;2b:設(shè)計皮損內(nèi)S形分次切除,術(shù)后切口瘢痕呈曲線形,未切除皮損長度為3.0 cm;2c:半年后為長橢圓形,切口向鼻翼溝靠攏;2d:第2次手術(shù)S形皮瓣設(shè)計;2e:第2次手術(shù)縫合術(shù)后即時,未切除皮損長度3.1 cm;2f:術(shù)后1周皮損呈長條形靠近鼻翼溝;2g:術(shù)后半年,第3次手術(shù)前,皮損長度為3.1 cm;2h:第3次手術(shù)后1年,皮損長度為3.5 cm,切口瘢痕為曲線,順應(yīng)鼻翼溝和鼻唇溝

討 論

以往較小類橢圓形的良性皮損切除后可直接縫合,縫合后刀口的長度是原皮損長度的2～3倍[1]。較大皮損一次切除瘢痕過長或縫合困難往往需要分次切除[2],分次梭形切除術(shù)后的刀口仍然會被延長。較大皮損應(yīng)用局部皮瓣或擴(kuò)張皮瓣修復(fù)需要附加切口,過長的術(shù)后切口瘢痕影響了外觀。

梭形直切法優(yōu)點(diǎn)是一次性徹底切除皮損,缺點(diǎn)是術(shù)后切口瘢痕長度延長,特別在面部患者不易接受。星形切除法優(yōu)點(diǎn)是能使原有皮損長軸和短軸兩個方向同時縮短,適合皮膚張力不大并術(shù)后刀口越小越不明顯的部位如面頰部等。S形切除只縮小皮損的短軸,術(shù)后切口瘢痕為S形曲線,適合有張力并術(shù)后切口需要順應(yīng)皮膚皺褶線或輪廓線的部位如鼻唇溝、鼻翼、鼻側(cè)壁、眼周等部位。兩種手術(shù)方法的缺點(diǎn)是需要多次手術(shù),總的手術(shù)費(fèi)用較高,適合于面部良性皮損切除以及美容要求較高的患者。分次切除縮小皮損手術(shù)不適合皮膚張力較大的部位,在面部效果顯著[3],在四肢活動部位較差。分次切除的時間間隔在3個月至半年之間的效果良好[4-5]。

黑痣分次手術(shù)有沿刀口播散情況[6],在最后一次手術(shù)中,應(yīng)避免刀剪直接接觸痣體,或接觸痣體的器械不重復(fù)用于正常皮膚操作區(qū)域。尚無證據(jù)肯定外傷包括手術(shù)能使色素痣轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒院谒亓?我們亦沒有發(fā)現(xiàn)由于手術(shù)刺激而產(chǎn)生惡變的情況。因此,良性皮損的多次切除手術(shù)不會引起皮損的惡變[7],手術(shù)方法安全可靠。

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2013-07-07)

(本文編輯:吳曉初)

編后記:在色素痣的手術(shù)切除上,應(yīng)注意以下一些問題:①設(shè)計問題:本文在手術(shù)方法中,描述的梭形切除法均為一次完成,而其他兩種方法雖說采用一次或多次皮損內(nèi)切除,但實(shí)際情況都是多次切除,所以一次和多次切除缺乏可比性;②手術(shù)切口的瘢痕與手術(shù)前后皮膚的松弛度有直接關(guān)系,與患者的發(fā)育情況及術(shù)后再次手術(shù)間隔的時間也有一定的關(guān)系。例如:手術(shù)切口的張力較大時,術(shù)后切口瘢痕分離的情況會更加明顯,如果在皮損內(nèi)切除,有可能一個皮損表現(xiàn)為兩個皮損,隨時間及軀體運(yùn)動這一現(xiàn)象會更加突出。對于正處在發(fā)育期的患兒,由于軀體的變化非常大,切口張力的不斷增加這種現(xiàn)象會更加明顯,下次手術(shù)的間隔時間越長表現(xiàn)越明顯,因此,選擇再次手術(shù)的間隔時間是要重點(diǎn)考慮的,特別是兒童;③色素痣或許部分會發(fā)生惡變,對于高度懷疑惡性變的患者不能采用分次手術(shù)。即使選擇了分次治療,每次手術(shù)后組織均需做組織病理檢查,以決定進(jìn)一步的手術(shù)方案。

Three operational strategies for the management of elliptical-like benign skin lesions such as nevus:71 case reports

Zhang Bin.Department of Dermatologic Surgery,Dalian Skin Disease Hospital,Dalian 116021,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of three operational strategies for the management of elliptical-like benign skin lesions such as nevus,verrucous nevus,tattoo,cutaneous scar,and so on.MethodsSeventy-one patients with elliptical-like benign skin lesions were included in this study,and randomly divided into three groups to be treated by three operational strategies respectively:single spindle-shaped excision and direct suture,one or more times of star-shaped excision within lesions followed by final spindle-shaped excision and suture,one or more times of S-shaped excision within lesions followed by final spindle-shaped excision and suture.The efficacy of operational strategies was evaluated by the ratio of the length of postoperative scar to that of the corresponding preoperative lesion.The clearance capacity was determined by repeated histopathological examination of lesions removed.ResultsOf the 71 patients,23 were managed by spindle-shaped excision and direct suture with the average ratio of the length of postoperative scar to that of preoperative lesion being 2.34,25 by star-shaped excision and suture with the average ratio being 0.90,and 23 by S-shaped excision and suture with the average ratio being 1.10.No evidence of malignancy was shown by the repeated pathological examination of resected tissues.ConclusionsBoth star-shaped and S-shaped excision can result in satisfying cosmetic outcomes with favorable clearance capacity in patients with elliptical-like benign skin lesions,but repeated operations are required.

Nevus,pigmented;Skin diseases;Reconstructive surgical procedures;Surgery,plastic

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.06.010

2010年大連市衛(wèi)生局科研課題