盛 峰，車 璐，劉培珧，李劍濤，管遠(yuǎn)志

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院， 北京 100730)

醫(yī)生在急性上呼吸道感染中使用抗生素的行為

盛 峰，車 璐，劉培珧，李劍濤，管遠(yuǎn)志*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院， 北京 100730)

目的了解醫(yī)生在急性上呼吸道感染(AURTI)中使用抗生素的行為。方法自行設(shè)計調(diào)查問卷，對北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科有急診流水輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷的40名高年資住院醫(yī)生進行訪談。結(jié)果醫(yī)生治療AURTI時主要參考患者血常規(guī)、黃膿痰/涕、發(fā)熱、扁桃體化膿的情況使用抗生素。大部分醫(yī)生上崗前未接受過AURTI相關(guān)的教育或培訓(xùn)，未關(guān)注過相關(guān)文獻或指南。結(jié)論醫(yī)生在AURTI中使用抗生素的行為存在共性。對個別癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果依賴程度大。但醫(yī)生AURTI的教育普遍缺乏。

急性上呼吸道感染；抗生素；血常規(guī)；黃膿痰/涕

急性上呼吸道感染(AURTI)是指鼻腔至喉部之間的急性炎性反應(yīng)的總稱，90%以上都是由病毒感染所致[1]。雖然對于大部分AURTI僅需要對癥治療即可，但是AURTI中抗生素濫用卻是一個非常嚴(yán)重的問題。在門急診，AURTI是導(dǎo)致醫(yī)生使用抗生素的最常見的疾病之一[2-3]，其中大量的處方存在不合理的地方[4-5]。為了解醫(yī)生在AURTI中使用抗生素的行為，我們對北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科的住院醫(yī)生進行了調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果分析報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科有急診流水輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷的高年資住院醫(yī)生，共計40名。

1.2 調(diào)查方法

自行設(shè)計調(diào)查問卷，對調(diào)查對象進行訪問，由訪問員根據(jù)被調(diào)查者的口頭回答整理填寫問卷。調(diào)查問卷共包7個問題：其中關(guān)于影響醫(yī)生在AURTI中使用抗生素的因素1個問題，醫(yī)生對血常規(guī)的態(tài)度2個問題，醫(yī)生對黃膿痰/涕的態(tài)度1個問題，醫(yī)生AURTI方面相關(guān)教育3個問題。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel軟件進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

醫(yī)生治療AURTI時主要參考以下方面使用抗生素：血常規(guī)白細(xì)胞升高和或中性粒細(xì)胞比例升高(97.5%)、黃膿痰/涕(47.5%)、發(fā)熱(47.5%)、扁桃體化膿(37.5%)、基礎(chǔ)疾病(12.5%)和患者要求(10%)，其他方面包括病程(7.5%)、年齡(5%)、咽痛(5%)、咳嗽(2.5%)和治療效果不佳(2.5%)。

2.2 醫(yī)生對血常規(guī)的態(tài)度

97.5%的醫(yī)生認(rèn)為在治療AURTI時血常規(guī)中白細(xì)胞升高和/或中性粒細(xì)胞比例升高對指導(dǎo)抗生素使用有意義。50%的醫(yī)生對于診斷考慮AURTI的患者常規(guī)會進行血常規(guī)檢查，47.5%的醫(yī)生會結(jié)合以下情況考慮是否需要進行血常規(guī)檢查，包括發(fā)熱、癥狀重、黃膿痰/涕、病程長、有扁桃體化膿。僅有1名醫(yī)生(2.5%)不查血常規(guī)。當(dāng)診斷考慮AURTI患者血常規(guī)結(jié)果提示白細(xì)胞(WBC)升高和/或中性粒細(xì)胞比例升高時，64%的醫(yī)生會直接給予抗生素治療，32%的醫(yī)生會結(jié)合以下情況給予抗生素治療，包括WBCgt;1.5×109/L↑、發(fā)熱、癥狀重、病程較長、患者要求、年齡、黃膿痰/涕。

2.3 醫(yī)生對黃膿痰/涕的態(tài)度

對于診斷考慮AURTI的患者如果合并有黃膿痰/涕，17.5%的醫(yī)生會直接給予抗生素治療，55%的醫(yī)生會結(jié)合以下情況給予抗生素治療，包括發(fā)熱、血患者要求、年齡、合并的基礎(chǔ)疾病。27.5%的醫(yī)生認(rèn)為黃膿痰/涕對指導(dǎo)抗生素使用無意義。

2.4 醫(yī)生在治療AURTI方面相關(guān)教育

調(diào)查中90%的醫(yī)生從未接受過AURTI相關(guān)的教育或培訓(xùn)，72.5%的醫(yī)生未關(guān)注過AURTI相關(guān)的文獻或指南。97.5%的醫(yī)生希望在未來能接受到AURTI相關(guān)的教育。

3 討論

AURTI由一大組疾病構(gòu)成，包括急性鼻咽炎(普通感冒)、急性鼻竇炎、急性咽炎、急性扁桃體炎、急性喉炎及氣管炎、急性阻塞性喉炎及會厭炎、無特定部位的急性上呼吸道感染[6]。美國CDC根據(jù)相關(guān)指南總結(jié)的AURTI中抗生素使用推薦見表1。

白細(xì)胞升高和/或中性粒細(xì)胞比例升高是公認(rèn)的細(xì)菌感染指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)生在治療AURTI時主要會參考血象使用抗生素，而如表一所示國外指南很少提到血常規(guī)檢查的意義。這可能與醫(yī)療體制有關(guān)。國外AURTI患者多就診于家庭醫(yī)生的診所，這些診所通常不具備快速血常規(guī)檢測的條件。此外血象雖然對細(xì)菌感染有提示意義，但并不是預(yù)測性較好的指標(biāo)。急性腺病毒扁桃體炎也可以出現(xiàn)白細(xì)胞的明顯升高[7]，急性咽炎中WBC的接受者操作特征曲線 (ROC)僅為0.65[8]。

表1 急性上呼吸道感染中抗生素使用推薦Table 1 The recommendation of antibiotics prescription in ARTI

本研究發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生認(rèn)為黃膿痰/涕對指導(dǎo)抗生素的使用有意義，這可能主要基于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的結(jié)論。但是多個隨機對照試驗都顯示在急性鼻炎、急性支氣管炎、普通感冒中抗生素不能改善預(yù)后，反而會增加了抗生素不良反應(yīng)的發(fā)生率[9-11]。

綜合醫(yī)院中急診內(nèi)科是接診AURTI患者的主要科室，在這里的醫(yī)生主要由住院醫(yī)、研究生等低年資醫(yī)生組成。本研究發(fā)現(xiàn)針對AURTI這一疾病對于這部分醫(yī)生的教育是缺乏的，不同醫(yī)生在使用抗生素的行為上存在共性，同時又有很大差別。目前國內(nèi)僅有兒童AURTI的指南規(guī)范，而針對成人這一塊存在很大空白。相關(guān)部門應(yīng)該針對成人AURTI制定相關(guān)指南及規(guī)范，同時醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強教育力度。

[1] 方鶴松. 急性上呼吸道感染的合理用藥[J]. 實用兒科臨床雜志, 2011, 26: 232-235.

[2] 曹彬，王輝，朱元玨，等. 北京市部分醫(yī)院門、急診經(jīng)驗性選擇抗生素調(diào)查分析[J]. 中國醫(yī)院用藥評價與分析, 2003, 3: 159-162.

[3] Wong D M, Blumberg D A, Lowe L G. Guidelines for the use of antibiotics in acute upper respiratory tract infections[J]. Am Fam Physician, 2006, 74: 956-966.

[4] 張國龍. 急性上呼吸道感染在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中的用藥情況分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2009, 11:2069-2070.

[5] 劉小平，譚雯. 急診科抗生素不合理使用的臨床分析[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 13: 1344.

[6] International statistical classification of diseases and related health problems 10th revision[Z]. World Health Organization, Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1992.

[7] Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal?[J]. Pediatrics, 1987, 80: 6-12.

[8] Gulich M S, Matschiner A, Gluck R,etal. Improving diagnostic accuracy of bacterial pharyngitis by near patient measurement of C-reactive protein (CRP)[J]. Br J Gen Pract, 1999, 49: 119-121.

[9] Kenealy T, Arroll B. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 6: D247.

[10] Little P, Rumsby K, Kelly J,etal. Information leaflet and antibiotic prescribing strategies for acute lower respiratory tract infection: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2005, 293: 3029-3035.

[11] Smucny J, Fahey T, Becker L,etal. Antibiotics for acute bronchitis[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2004: D245.

Behavior making doctors prescribe antibiotics in acute upper respiratory tract infections

SHENG Feng, CHE Lu, LIU Pei-yao, LI Jian-tao, GUAN Yuan-zhi*

(CAMS amp; PUMC，Beijing 100730，China)

ObjectiveTo analyze doctor’s behavior of prescribing antibiotics in acute respiratory tract infections (AURTI).MethodsFourty senior residents from Peking Union Medical College Hospital who have emergency medical training background were interviewed with designed questionnaire.ResultsWhen the doctors prescribe antibiotics for acute respiratory tract infections, they mainly rely on the result of complete peripheral leucocyte counting and symptoms like purulent discharge, fever and tonsil exudate. Most of the doctors haven’t

any training on AURTI or read any related papers or guideline.ConclusionsCommonness exists within doctors, which highly relies on some specific symptoms, signs and test results. The education of AURTI for doctors is insufficient.

acute respiratory tract infections; antibiotics; pheripheral leucocyte counting; purulent discharge

2013-07-15

2013-09-24

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2012 年度“大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃”( 201210023014)

*通信作者( corresponding author) : guan365@126． com

R-055

A