戴文德 范少勇

（1江西省吉安縣人民醫(yī)院骨科 吉安343100；2江西省南昌市洪都中醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科 南昌330008）

股骨粗隆間骨折是髖部骨折中最常見的骨折，多發(fā)生于老年人[1]。隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致老年人低能量損傷致股骨粗隆間骨折的主要病理基礎(chǔ)。其中EvansⅠc型、Ⅰd型均為不穩(wěn)定性骨折，因此老年股骨粗隆間骨折多數(shù)屬不穩(wěn)定性骨折，常常需要手術(shù)治療，目前越來(lái)越多的學(xué)者傾向于通過(guò)手術(shù)方式治療老年股骨粗隆間骨折[2]。早期手術(shù)固定，早期下床活動(dòng)已成為共識(shí)，可明顯減少或避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的褥瘡、尿道感染、肺部感染、深靜脈血栓等諸多并發(fā)癥[3～4]。但是手術(shù)方法的選擇，以及內(nèi)固定效果等仍有爭(zhēng)議。在本研究中，我們將探討分析DHS和PNF治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集本院2007年1月～2011年7月收治的60歲以上的股骨粗隆間骨折手術(shù)患者共80例，行DHS或者PNF治療，排除非手術(shù)治療患者。DHS組42例，年齡60～82歲，平均年齡（69.2±16.9）歲；男 16例，女 26例；Evans/Janse分型Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型22例，Ⅳ型9例，Ⅴ型4例；PFN組38例，年齡 61～87歲，平均年齡（71.0±17.8）歲；男 15例，女 23例；Evans/Janse分型Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型19例，Ⅳ型10例，Ⅴ型3例。兩組患者性別、年齡及分型分布等，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。隨訪 12～24個(gè)月，平均（15.8±4.7）個(gè)月。兩組患者一般資料詳見表1。

表1 PFN組和DHS組患者的一般資料情況 例

1.2 手術(shù)方法 兩組病人在全身麻醉或腰椎管麻醉下行PFN或者DHS治療。DHS組：患者仰臥位于牽引床上，患髖伸直、內(nèi)收，牽引下復(fù)位，C形臂透視下獲取前后位及側(cè)位影像。常規(guī)消毒鋪單，采用股骨大粗隆外側(cè)入路，用135°鋼板導(dǎo)向器于大粗隆下3 cm處導(dǎo)入1枚導(dǎo)針，C形臂透視證實(shí)導(dǎo)針位置正確復(fù)位骨折滿意后，將螺釘于大粗隆下擰入，套上適當(dāng)鋼板與骨股骨干固定，置管引流，縫合切口。PFN組：仰臥牽引床，患髖伸直、內(nèi)收，牽引下復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪單，采用股骨大粗隆外側(cè)入路，取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上5～6 cm行縱切口，長(zhǎng)約6 cm，分離臀肌纖維至大粗隆，確定梨狀窩，植入導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針通過(guò)骨折線并位置滿意，擴(kuò)髓后置入合適長(zhǎng)度和直徑的PFN，置入髓內(nèi)釘、主釘，及在骨折遠(yuǎn)端安放一枚鎖釘，透視滿意后，置管引流，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧等處理，監(jiān)測(cè)患者生命體征，留置負(fù)壓引流24～48 h，術(shù)后使用1 d抗生素抗感染治療，應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防下肢靜脈血栓5 d。術(shù)后拔引流管后即鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，例如股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈以及足趾屈伸活動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行上肢功能鍛煉。術(shù)后第3天時(shí)可坐起，囑患者在床上進(jìn)行被動(dòng)屈膝、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及CPM機(jī)鍛煉。一般在術(shù)后14 d拆線，情況穩(wěn)定后即出院，出院后在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行部分負(fù)重行走及功能鍛煉，定期隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 收集兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、傷口感染率生、死亡率、再手術(shù)率、住院天數(shù)。末次隨訪時(shí)通過(guò)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，本研究中髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)，臨床療效評(píng)定：優(yōu)：＞85 分；良：70～84 分；中：60～69分；差：＜59分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有患者資料數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件處理，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、輸血量 DHS組手術(shù)時(shí)間（85.0±14.9）min，明顯長(zhǎng)于PFN組（61.0±21.1）min，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DHS組手術(shù)出血量為（470.8±143.2）mL，PFN組為（280.4±130.2）mL，兩組差異有顯著性意義。且輸血量DHS組（450.7±123.9）mL，也同樣大于PFN組（235.0±130.2）mL。見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 PFN患者術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染，經(jīng)抗感染、換藥處理后愈合，而DHS組患者均未出現(xiàn)切口感染。兩組患者住院期間以及出院后隨訪均未發(fā)現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡，無(wú)髖內(nèi)翻、無(wú)螺釘松動(dòng)、斷釘及螺釘切出股骨頭、股骨頭壞死等并發(fā)癥。見表2。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 PFN組的患者髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為88.1%，DHS組的優(yōu)良率為81.6%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表2。

表2 PFN組和DHS組兩組患者的觀察指標(biāo)比較 (±S) 例

表2 PFN組和DHS組兩組患者的觀察指標(biāo)比較 (±S) 例

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3 討論

老年人的股骨粗隆間骨折的治療方法仍存在爭(zhēng)議[5]，目前大多數(shù)骨科醫(yī)生傾向于手術(shù)治療，但是手術(shù)治療的方法多種多樣，療效優(yōu)劣需待進(jìn)一步評(píng)價(jià)[2]。本研究中老年股骨粗隆間骨折，無(wú)論使用PFN和DHS，兩種手術(shù)方式并發(fā)癥低，均取得了良好的近期及遠(yuǎn)期療效，手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較高。生物力學(xué)研究表明[6]，隨著骨折穩(wěn)定性的下降，DHS組股骨矩區(qū)的壓應(yīng)變值明顯增加。在穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折中，PFN和DHS的抗壓能力相近，在不穩(wěn)定性的骨折中，PFN強(qiáng)于DHS；PFN的抗扭轉(zhuǎn)性能強(qiáng)于DHS。DHS抗扭轉(zhuǎn)性能較差且股骨矩區(qū)易產(chǎn)生應(yīng)力集中，而PFN抗扭轉(zhuǎn)能力相對(duì)較強(qiáng)，具有操作簡(jiǎn)單、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，是治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想內(nèi)固定物之一。這同樣也與臨床上PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少于DHS的研究結(jié)論相關(guān)[7]。本研究結(jié)果表明，PFN組老年股骨粗隆間骨折患者，術(shù)中出血量少，切口小，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，均明顯優(yōu)于DHS組研究結(jié)果與Klinger報(bào)道的結(jié)果類似[8]。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率均低，說(shuō)明兩種手術(shù)方式只要掌握手術(shù)適應(yīng)證，均為安全可靠。

綜上所述，治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療應(yīng)選擇合適的內(nèi)固定方式。相對(duì)于DHS，PFN可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量。然而，每種手術(shù)器械均有其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，臨床中應(yīng)根據(jù)患者骨折類型及全身情況等實(shí)際情況，綜合分析后選擇術(shù)式，以獲得更好的臨床療效。

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