安徽省腫瘤醫(yī)院影像科(安徽 合肥 239001)

韋樹華 董江寧 李乃玉 王傳彬

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集經(jīng)過穿刺活檢和手術(shù)病理證實患者的臨床、病理、MSCT表現(xiàn)資料62例，其中男41例，女24例，年齡19～78歲，中位年齡57歲；良性12例，惡性50例，其中淋巴瘤14例(HDL3例、NHL11例)，淋巴結(jié)結(jié)核8例，巨淋巴結(jié)增生4例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例，鱗、腺癌各23、13例；原發(fā)腫瘤包括鼻咽、甲狀腺、喉、舌、下咽癌各13、11、2、1、1例，5例CT檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，肺、卵巢、食管癌各2、2、1例，3例原發(fā)不明；臨床1例吞咽時異物感，2例低熱，5例局部疼痛、壓痛，其它因頸部包塊就診。

1.2 檢查方法 采用GE Discovery 750 HD掃描儀，參數(shù)120～140KV，280～320mAs，準(zhǔn)直器寬度5mm或2.5mm，螺距1.375∶1，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對比劑碘佛醇，按1.5ml/kg體重，速率3.0～3.5ml/s，延遲30s～60s。

1.3 頸部淋巴結(jié)的分區(qū)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用國際通用的頸部淋巴結(jié)七區(qū)分區(qū)法[1]，包括I區(qū)(刻下及下頜下淋巴結(jié))、II區(qū)III區(qū)IV區(qū)(頸深靜脈鏈上、中、下組)、V區(qū)(頸后三角區(qū))、VI區(qū)(中央?yún)^(qū))、VII區(qū)(上縱膈)；評價標(biāo)準(zhǔn)：一旦發(fā)現(xiàn)食管氣管溝內(nèi)的淋巴結(jié)即可確定為病變的淋巴結(jié)，但頸部I-VI區(qū)淋巴結(jié)以最大橫徑大于15mm，縱膈VII區(qū)最大橫徑大于10mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)的大小、分布、邊界 良性共12例，淋巴結(jié)最小短徑11mm，最大45mm，以單側(cè)(圖7-8)、單區(qū)分布為主占(9/12,75%)，3例結(jié)核跨區(qū)分布(圖1-2)，以頸靜脈鏈周圍、頸后三角區(qū)為主(II+III 2例、III+IV 1例)，邊界不清，1例邊緣見鈣化3例見融合；惡性組50例，最小短徑13mm，最大38mm；分布以雙側(cè)、多區(qū)、多個淋巴結(jié)為主，轉(zhuǎn)移組中II區(qū)9例(圖3-4)、II+III區(qū)12例，III+IV區(qū)6例，II+III+IV區(qū)6例，III+IV+V區(qū)3例，V+VI區(qū)3例(Vitchowla氏淋巴結(jié))，淋巴瘤分布以雙側(cè)III+IV+V+VI區(qū)為主(圖5-6)，見表1.

2.2 淋巴結(jié)的密度及強化本組病變的淋巴結(jié)以壞死囊變?yōu)橹?結(jié)核7例及轉(zhuǎn)移33例、淋巴瘤1例，灶內(nèi)可囊性成分，(圖1-4)，其余為實性密度；惡性病變邊界多不清晰，部分融合狀(圖3-4)；良性增生病變邊界多為清晰；炎性可為清晰或不清晰(圖1-2)。增強良性增生性病變多強化較為明顯(圖7-8)；結(jié)核多為厚壁環(huán)形強化；淋巴瘤多為輕中度強化(圖5-6)；轉(zhuǎn)移瘤多為不均勻薄壁強化。見表2。

3 討 論

3.1 頸部淋巴結(jié)結(jié)核MDCT與組織病理 肺外結(jié)核中較常見，尤以中青年女性多見，本組中占5例(62.5%)；臨床癥狀不典型，1例就診前有低熱，術(shù)前胸片示肺內(nèi)結(jié)核，后PPD試驗(+)。淋巴結(jié)結(jié)核病理基礎(chǔ)包括滲出、增殖、干酪樣壞死、淋巴結(jié)周圍炎、融合破潰等階段[2]，同一病例中多以一種和(或)多種改變存在，導(dǎo)致其MDCT表現(xiàn)的多樣性；參照文獻[3]頸部淋巴結(jié)結(jié)核的分型：I型增殖為主，均勻強化，II型干酪增殖型，密度不均環(huán)狀強化，內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)的低密度壞死區(qū)；III型干酪型，以淋巴結(jié)形態(tài)消失，內(nèi)見融合壞死區(qū)，環(huán)狀強化及結(jié)外侵潤；本組8例對照分型以II型+III型為主共6例(75%)，推測與病程的發(fā)展階段有關(guān)；平掃密度不均，增強中等程度的厚壁不均環(huán)狀強化，內(nèi)見強化的分隔，周圍脂肪間隙增厚、鄰近結(jié)構(gòu)的侵潤；與組織病理對照為淋巴結(jié)形態(tài)消失，包膜不完整，內(nèi)見多發(fā)肉芽腫及干酪樣壞死；肉芽腫以淋巴細(xì)胞浸潤、上皮、纖維組織增生及少許郎罕氏細(xì)胞；結(jié)外浸潤導(dǎo)致周圍組織結(jié)構(gòu)的非特異性感染本組占3例(圖1-2)；另外2例1例實性強化，誤診為CD，1例因有原發(fā)腫瘤史而誤診為轉(zhuǎn)移。

表1 淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、分布、邊界

表2 頸部淋巴結(jié)CT平掃及增強表現(xiàn)

3.2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MDCT與組織病理 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位與其引流區(qū)域相關(guān)且具有一定的規(guī)律性，其MDCT表現(xiàn)與原發(fā)腫瘤的惡性度、分化程度有一定關(guān)聯(lián)，原發(fā)腫瘤組織病理不同，MDCT表現(xiàn)也不全相同[4]；本組36例大部分表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大,形態(tài)不規(guī)則，環(huán)狀強化的淋巴結(jié)伴有中心見斑片狀壞死區(qū)，此征象有學(xué)者[4-5]認(rèn)為頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特征性表現(xiàn)；對照病理淋巴結(jié)邊緣皮質(zhì)的網(wǎng)狀竇被腫瘤細(xì)胞首先侵入，而后侵犯髓質(zhì)和漏斗部，導(dǎo)致回流障礙、組織壞死；中心壞死區(qū)對應(yīng)的組織學(xué)改變包括腫瘤壞死、角蛋白、纖維組織、間質(zhì)水腫、部分具有活性的瘤細(xì)胞等混合物；本組中25例見此征象(69%)；淋巴結(jié)包膜外侵犯(ECS)也是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的一個很重要的CT征象，當(dāng)頸部淋巴結(jié)未經(jīng)手術(shù)、放療、無明顯感染的情況下，邊緣的不規(guī)則的強化伴周圍脂肪間隙的浸潤和周圍組織血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的侵犯[4]，CT表現(xiàn)為脂肪間隙絮狀增厚和周圍組織結(jié)構(gòu)界限不清，本組見23例(63.8%，圖3-4)。另外在本組11例甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT征象中，有3例表現(xiàn)淋巴結(jié)稍腫大，邊界清無壞死，增強血管樣強化，5例見附壁結(jié)節(jié)狀強化具有特征性；蔡愛群等[6]對一組56例甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究發(fā)現(xiàn)，其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有甲狀腺組織學(xué)特征，血供豐富且具有攝碘功能，呈明顯強化；由此筆者認(rèn)為在日常工作中，當(dāng)遇到頸部淋巴結(jié)血管樣強化、腫大的淋巴結(jié)伴囊變和明顯強化的壁結(jié)節(jié)時，無論甲狀腺有無腫塊，在排除了動脈瘤以及巨淋巴結(jié)增生癥之外，應(yīng)首先考慮到甲狀腺癌的可能性。

圖1-2 左側(cè)頸動脈間隙囊實性包塊，增強后實性、分隔強化明顯，囊性區(qū)無強化，周圍脂肪間隙增厚伴胸鎖乳突肌受累，病理：淋巴結(jié)結(jié)核。

圖3-4 雙側(cè)頜下腺區(qū)域見不等的囊實性結(jié)節(jié)，增強囊壁不均性強化，中心壞死無強化，邊緣毛糙不清。病理：甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖5-6 雙側(cè)頸部軟組織間隙及頜下多發(fā)不等的結(jié)節(jié)，密度均邊緣光，增強輕度強化，病理：NHL。

圖7-8 右側(cè)頸部橢圓形均勻結(jié)節(jié)，增強顯著強化、邊界清，病灶后緣見強化的血管斷面，病理：Castlemen病。

3.3 頸部淋巴瘤MDCT與組織病理 頸部惡性淋巴瘤臨床常見，分結(jié)內(nèi)、外型兩種，源自于淋巴網(wǎng)狀組織，發(fā)生于頸部者占60～80%，其中2/3屬于結(jié)內(nèi)型，發(fā)病機制至今尚不清楚[7]，MDCT主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)形態(tài)腫大，多數(shù)邊緣光整，密度均勻，增強后呈輕度強化或不強化(圖5-6)，本組此征象13例，(92.8%)，而壞死和融合、ECS少見；組織病理示淋巴結(jié)剖面魚肉狀，結(jié)構(gòu)部分或全部被腫瘤細(xì)胞破壞、取代，內(nèi)血管增生不明顯，強化不顯著；本組中僅1例(7.1%)顯示ECS、融合、壞死、邊緣輕度環(huán)狀強化，CT表現(xiàn)周圍脂肪間隙消失，與周圍結(jié)構(gòu)粘連無分界，與文獻[5]對一組頸部淋巴瘤ECS的統(tǒng)計結(jié)果達28.6%、Saito等[8]對一組60例NHL中央壞死的統(tǒng)計占25%相比有明顯差異,其原因有待于進一步探究；組織病理示當(dāng)淋巴竇受累致回流障礙，淋巴門受侵犯與壓迫導(dǎo)致雙重循環(huán)阻斷，可出現(xiàn)淋巴結(jié)的中央壞死。綜合分析本組ECS及壞死征象盡管少見，但筆者認(rèn)為當(dāng)頸部淋巴結(jié)中心出現(xiàn)壞死時，一定不能除外淋巴瘤的診斷，尤其在以雙側(cè)、多區(qū)、多發(fā)淋巴結(jié)受累時，更要考慮到此診斷。

3.4 Castlemen病MDCT與組織病理 巨淋巴結(jié)增生癥于1956年由Castleman等首次報道，因組織學(xué)改變特殊，又稱Castleman病(CD)；發(fā)病部位胸部多見，頸部其次；組織學(xué)分型：透明血管型、漿細(xì)胞型、混合型；本組4例均屬于透明血管型。MDCT征象(1)單發(fā)的較大的軟組織腫塊影，邊緣清、密度均，(2)增強見顯著的血管樣強化，(3)灶內(nèi)或(和)灶周見粗細(xì)不等的血管影，囊變壞死少見(見圖7-8)；文獻[9]報道瘤內(nèi)特征性鈣化本組未見，考慮與小樣本量有關(guān)；對照病理示瘤體內(nèi)廣泛的透明變性、增生的毛細(xì)血管、周圍滋養(yǎng)血管的存在。由于瘤內(nèi)血管增多、毛細(xì)血管通透性增加，造影劑瘤內(nèi)聚集明顯，導(dǎo)致瘤體動脈期顯著血管樣強化，門脈期持續(xù)強化；上述幾個特征對CD的診斷有非常重要的價值，當(dāng)伴有鈣化時高度提示CD[9]。

總之，CT在診斷頸部淋巴結(jié)病變具有一定的優(yōu)越性，病因不同其MDCT表現(xiàn)具有一定差異性，與組織病理之間具有一定的相關(guān)性，結(jié)合分析對鑒別診斷有非常重要幫助。

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