張少娣，張合龍，李萌，路錦，張翠蓮

（河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種好發(fā)于育齡婦女的內(nèi)分泌紊亂綜合征，是引起女性排卵異常性不育的主要原因，其發(fā)病率在育齡婦女中為5%～10%［1］。由于其病因不明，臨床表現(xiàn)多樣，因此圍繞PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的爭論從1935年報(bào)道該病到現(xiàn)在一直存在。中國（2011年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)從發(fā)布至今已經(jīng)2年，本文回顧性分析了就診于本院的1，248例PCOS患者，通過分析所有PCOS患者的臨床特點(diǎn)，比較不同亞型PCOS的臨床生化特征，比較分析了鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)和中國診斷標(biāo)準(zhǔn)差異。

資料和方法

一、研究對(duì)象

2008年1月至2012年12月在本院生殖醫(yī)學(xué)研究所就診的PCOS患者，按照鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］收集患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)為（以下3項(xiàng)中的至少2項(xiàng)）臨床和／或生化有高雄激素表現(xiàn)；稀或無排卵；超聲檢查發(fā)現(xiàn)多囊性卵巢，除外其他甲狀腺、腎上腺等內(nèi)分泌疾?。?］。

二、PCOS患者的分型（分組）

按照鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)PCOS可以分為四個(gè)亞型：Ⅰ型PCO＋高雄激素臨床或生化特征＋月經(jīng)異常；Ⅱ型PCO＋月經(jīng)異常；Ⅲ型高雄激素臨床或生化特征＋月經(jīng)異常；Ⅳ型PCO＋高雄激素臨床或生化特征。

三、方法

在生殖醫(yī)學(xué)研究所門診收集以下內(nèi)容：一般情況、月經(jīng)史、婚育史、家族史、多毛評(píng)分及痤瘡情況、身高、體重、腰圍、臀圍、性激素水平測定、葡萄糖耐量試驗(yàn)、胰島素釋放試驗(yàn)及卵泡數(shù)目、卵巢體積的測定。采用統(tǒng)一的調(diào)查表、體檢方法、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、填表要求，體格檢查、體毛評(píng)分、超聲檢查分別由固定的兩個(gè)醫(yī)生進(jìn)行操作。生化檢查由檢驗(yàn)科專業(yè)人員專人測定。卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）等性激素的測定在月經(jīng)第2～4天上午8～10點(diǎn)空腹抽血，超聲監(jiān)測無優(yōu)勢卵泡及卵巢囊腫。性激素的測定批內(nèi)誤差＜10%，批間誤差＜5%。

四、定義［4］

月經(jīng)稀發(fā)：月經(jīng)周期長度為35d～6個(gè)月；閉經(jīng)：繼發(fā)閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間≥6個(gè)月）和原發(fā)閉經(jīng)（16歲尚無月經(jīng)初潮）；不規(guī)則子宮出血：月經(jīng)周期或經(jīng)期或經(jīng)量無規(guī)律性。多囊卵巢：超聲檢查對(duì)卵巢形態(tài)的一種描述，一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)，或卵巢體積≥10ml。卵巢體積按0.5×長徑（cm）×橫徑（cm）×前后徑（cm）計(jì)算；高雄激素臨床表現(xiàn)：按國際常用的激素相關(guān)9個(gè)部位（上唇、上臂、大腿、胸部、上腹、下腹、背上部、背下部）體毛總分Ferriman－Gallway（F－G）評(píng)分，F(xiàn)－G評(píng)分≥6多毛標(biāo)準(zhǔn)［5］或持續(xù)痤瘡；高雄激素血癥：以睪酮（T）高于正常值上限為高睪酮血癥。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，等級(jí)或計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、PCOS的主要臨床生化特征的發(fā)病率

本研究PCOS的臨床生化特征根據(jù)發(fā)病率高低依次為PCO、月經(jīng)異常、LH／FSH＞1、胰島素抵抗、高雄激素臨床及生化表現(xiàn)、肥胖等（表1）。

表1 PCOS的臨床生化特征發(fā)病率

二、PCOS患者的分型及構(gòu)成比

Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的患者既符合鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，也符合2011年中國制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅳ型患者僅符合鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)。在本研究中Ⅰ型和Ⅱ型的發(fā)病率為89.1%，提示其在中國發(fā)病的廣泛性，尤其是Ⅱ型PCOS。本研究中各組PCOS的發(fā)病情況見表2。

表2 PCOS患者的分型及構(gòu)成比

三、PCOS不同分組間臨床生化特征比較

年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）、基礎(chǔ)雌二醇（bE2）、體重指數(shù)（BMI）、空腹血糖、空腹胰島素、胰島素曲線下面積、葡萄糖曲線下面積在四組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅰ型的bLH及LH／FSH比值最高，且與Ⅲ型、Ⅳ型的有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；Ⅱ型的雄激素水平（T）最低，與其他三組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；Ⅲ型的卵巢體積最小，與其他三組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。

表3 PCOS不同分型間臨床生化特征比較（±s）

表3 PCOS不同分型間臨床生化特征比較（±s）

注：與其他三型相比，＊＊P＜0.05；與Ⅲ型、Ⅳ型相比，＊P＜0.05

組 別 n 年齡（歲） BMI（kg／m2） bFSH（U／L） bLH（U／L） LH／FSH bE2（pmol／L）197.3±102.8Ⅱ型 831 28.7±3.5 22.8±3.6 6.0±1.5 8.0±5.6 1.3±0.9 183.8±102.8Ⅲ型 6 28.4±3.2 23.0±3.2 5.9±1.4 7.4±5.4 1.2±1.0 187.8±103.6Ⅳ型 130 27.7±3.1 22.4±3.9 5.9±1.4 7.2±5.6 1.2±0.8 174.2±86.1組 別 n T（nmol／L）Ⅰ型 281 28.3±3.3 23.0±3.1 5.8±1.3 9.8±5.8＊ 1.7±0.8＊葡萄糖曲線下面積Ⅰ型 281 2.74±0.97 4.9±0.7 71.0±40.4 14.7±5.6 880空腹血糖（mmol／L）空腹胰島素（pmol／L）卵巢體積（ml）胰島素曲線下面積.3±532.8 10.5±2.3Ⅱ型 831 1.63±0.45＊＊ 4.9±0.8 72.4±49.5 13.3±5.2 837.9±587.1 10.4±2.8Ⅲ型 6 2.85±1.04 4.8±0.8 73.1±46.0 9.7±5.4＊＊ 914.5±517.5 10.4±2.7Ⅳ型 130 2.98±1.08 4.6±0.6 73.1±43.9 13.3±4.8 930.5±645.7 11.3±2.5

討 論

一、PCOS鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)與中國（2011年）診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較

PCOS的臨床表現(xiàn)多樣，且存在種族和地域差異［6］。圍繞PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的爭論一直沒有間斷。1935年Stein和Leventhal首次提出該綜合癥，被描述為多囊卵巢，男性毛發(fā)分布（多毛），月經(jīng)不規(guī)則和不育。自此起，PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直困擾著患者、醫(yī)生、研究者。1990年和2003年［2］美歐曾嘗試制定出國際公認(rèn)的多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在這兩次會(huì)議上，關(guān)于卵巢形態(tài)在診斷標(biāo)準(zhǔn)中的重要性存在爭論。為了制定公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2003年歐洲人類與胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）和美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ASRM）在鹿特丹進(jìn)行了第二次嘗試，這次大會(huì)認(rèn)為對(duì)于PCOS并不存在一個(gè)獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此它僅是一個(gè)排除性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而鹿特丹會(huì)議的結(jié)論提升了卵巢形態(tài)的重要性。但是我們認(rèn)為該診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然不夠全面，因?yàn)樗鼪]有考慮種族差異。亞洲人PCOS的臨床生化癥狀與歐美存在差異，上個(gè)世紀(jì)90年代日本婦產(chǎn)科學(xué)家注意到日本PCOS患者多毛及肥胖等臨床發(fā)生率顯著低于歐美人［7］，因此鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，制定中國PCOS患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充完善有重要意義。2011年中國衛(wèi)生部制定了中國的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)也是個(gè)排除性診斷標(biāo)準(zhǔn)（排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾?。?，與鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別在于強(qiáng)調(diào)月經(jīng)異常為診斷的必要條件，因此僅有高雄激素臨床或生化表現(xiàn)及多囊卵巢的人群，依此標(biāo)準(zhǔn)不能診斷為PCOS。

二、中國PCOS患者的臨床生化特征及其與歐美PCOS的比較

本調(diào)查結(jié)果顯示PCOS患者多囊卵巢、月經(jīng)異常、高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥、肥胖、胰島素抵抗的發(fā)生率分別為：99.5%、89.6%、33.1%、29.5%、46.1%。與歐美報(bào)道的數(shù)據(jù)相比［8］，月經(jīng)異常的發(fā)生率偏高，高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥、肥胖、胰島素抵抗的發(fā)生率偏低。

根據(jù)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為四型，分別是Ⅰ型（PCO＋高雄激素臨床或生化特征＋月經(jīng)異常）、Ⅱ型（PCO＋月經(jīng)異常）、Ⅲ型（高雄激素臨床或生化特征＋月經(jīng)異常）、Ⅳ型（PCO＋高雄激素臨床或生化特征）。Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型PCOS既符合鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)也符合中國（2011年）診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅳ型PCOS僅符合鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)。本調(diào)查中不同分型PCOS的發(fā)病率與歐美文獻(xiàn)報(bào)告相比也有明顯差異，在本研究中患者以Ⅰ型（22.5%）和Ⅱ型（66.6%）為主，尤其是Ⅱ型PCOS患者人群最多，Ⅳ型（10.4%）次之，Ⅲ 型 （0.5%）很少見；Zhang等［9］的流行病學(xué)調(diào)查也認(rèn)為在中國Ⅱ型PCOS最常見。而歐美的報(bào)道以Ⅰ型（60.6%）PCOS患者最多，Ⅱ型 （16.3%）和 Ⅳ 型（16.5%）次之，Ⅲ型（6.7%）最少。由此可見，高雄激素癥狀的發(fā)生率在歐美遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國，而兩者的共同點(diǎn)是Ⅲ型PCOS的發(fā)生率均很低。

本次研究對(duì)象均來自我院不孕癥患者，因此需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，在人群中進(jìn)行多中心聯(lián)合流行病學(xué)調(diào)查。

三、在中國人群中PCO＋高雄激素臨床或生化特征（Ⅳ型）是否可以診斷為PCOS

中國（2011年）PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件，而鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)將稀發(fā)或無排卵做為診斷條件之一。稀發(fā)排卵或無排卵是病因，而月經(jīng)異常（月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血）是病因的臨床表現(xiàn)。有研究表明，有21%的月經(jīng)正常的高雄激素患者出現(xiàn)無排卵［10］。月經(jīng)周期27～34d但月經(jīng)第22～24天孕酮水平＜12.72nmol／L，提示有排卵障礙［11］。因此，我們認(rèn)為相對(duì)于月經(jīng)異常，排卵異常作為PCOS的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)更客觀、更合理。而且，我們?cè)谑占^程中發(fā)現(xiàn)Ⅳ型PCOS中有66.9%（87／130）的患者存在排卵異常，并在門診接受了促排卵治療。我們進(jìn)一步比較了四個(gè)亞型的臨床生化特征，四個(gè)亞型的年齡、bFSH、bE2、BMI、空腹血糖、空腹胰島素、胰島素曲線下面積、葡萄糖曲線下面積均無差異，Ⅱ型的雄激素水平低及Ⅲ型的卵巢體積小均是由于分型因素的不同導(dǎo)致的差異，因此四個(gè)亞型PCOS的臨床生化指標(biāo)并無差異，Ⅳ型的臨床生化特征與其他三個(gè)亞型無明顯差異，進(jìn)而我們認(rèn)為PCO＋高雄激素臨床或生化特征（Ⅳ型）可以診斷為中國PCOS亞型之一。

綜上所述，目前尚需對(duì)PCOS的臨床生化特征進(jìn)行多中心、大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)中國婦女PCOS的實(shí)際臨床表現(xiàn)、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，完善、修正中國PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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