呂睿，白曉紅，宋學(xué)茹，張慧娟，黎萌，呂永煥

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，天津 300052）

如何在保證妊娠率的同時(shí)降低多胎妊娠率一直是輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域的主要課題。較低的胚胎種植率也是推行單胚胎移植（single embryo transfer，SET）面臨的主要問題。近年來，研究發(fā)現(xiàn)胚胎的種植成功與胚胎移植液有關(guān)，一種富含透明質(zhì)酸的移植液——EmbryoGlue（Vitrolife，瑞典）的使用，可以提高體外受精－胚胎移植（IVF－ET）中胚胎種植率和臨床妊娠率［1］，但對使用該移植液后圍產(chǎn)期狀況報(bào)道較少。為了探討該移植液對胚胎種植結(jié)局以及安全性的影響，本研究對使用Embryo－Glue及同期使用 G－2（Vitrolife，瑞典）作為移植液的626個(gè)新鮮移植周期的胚胎種植結(jié)局及圍產(chǎn)期狀況進(jìn)行回顧性的比較分析。

資料與方法

一、臨床資料

對2011年1月至2012年2月在我院生殖中心接受IVF／卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）治療并進(jìn)行新鮮胚胎移植的626名患者，選擇使用富含透明質(zhì)酸的EmbryoGlue作為移植液的296個(gè)周期為實(shí)驗(yàn)組（A組），以同期用G－2作為胚胎移植液330個(gè)周期作為對照組（B組）。患者選擇標(biāo)準(zhǔn)為：女方的年齡≤40歲，既往種植失敗周期數(shù)≤3次，獲卵數(shù)≥5枚。并除外既往失敗周期為無正常受精和無可移植胚胎周期。

二、方法

1.控制性超排卵：對626例有體外受精治療指征的患者進(jìn)行常規(guī)的長方案或短方案的控制性超排卵治療，當(dāng)3個(gè)以上目標(biāo)卵泡直徑達(dá)17mm以上時(shí)，結(jié)合血黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）的數(shù)值，給予人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠制藥）8，000單位肌肉注射。36h后行陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵。

2.體外受精和胚胎培養(yǎng)：將卵丘－放射冠－卵母細(xì)胞復(fù)合物（OCC）培養(yǎng)4～6h后按本中心操作規(guī)范進(jìn)行IVF或ICSI操作［2］。受精后16～18h觀察受精情況，出現(xiàn)2個(gè)原核為正常受精。

3.胚胎移植及妊娠判斷：取卵后第3天將2～3個(gè)形態(tài)及發(fā)育速度良好的優(yōu)質(zhì)胚胎（胚胎評分按照Edwards胚胎形態(tài)學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)［3］）放入已平衡過夜的EmbryoGlue或5%G－2移植皿中，置于培養(yǎng)箱平衡等待移植。胚胎移植后2周檢測血絨毛膜促性腺激素β亞單位（β－HCG），如β－HCG陽性為生化妊娠，移植后4周超聲下判斷臨床妊娠和妊娠的胎數(shù)。所有患者均簽署知情同意書。

4.隨訪：所有產(chǎn)婦于分娩后l～3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪。內(nèi)容包括分娩方式、產(chǎn)科并發(fā)癥、新生兒的胎齡、性別、出生體重、出生缺陷等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的差異性分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，數(shù)據(jù)分析用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的一般臨床資料比較

年齡、IVF／ICSI構(gòu)成比、治療周期數(shù)、病因構(gòu)成，基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）值、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較［±s），n（%）］

表1 兩組患者一般臨床資料的比較［±s），n（%）］

病因構(gòu)成男方因素 女方因素 特發(fā)性不育 雙方因素A組 296 31.76±4.21 173／123（1.41） 1.32±0.80 96（33.43） 132（44.59） 11（3.72） 57（19.26）組別 n 女方年齡 IVF／ICSI構(gòu)成比既往周期數(shù)（n）B組 330 31.36±4.19 189／141（1.34） 1.36±0.83 109（33.03） 131（39.70） 10（3.03） 80（24.04）組別 n 基礎(chǔ)FSH值（U／L） 基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（n） 移植日內(nèi)膜厚度（mm） 移植胚胎數(shù)（n）A組 296 6.15±1.67 12.76±2.67 11.21±3.14 2.22±0.54 B組 330 6.37±1.34 13.44±2.96 11.37±2.46 2.23±0.59

二、兩組患者體外受精及臨床結(jié)局的比較

實(shí)驗(yàn)組的種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率明顯升高（P＜0.05），異位妊娠率明顯降低（P＜0.05），其他各參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

三、兩組圍產(chǎn)期狀況比較

兩組抱嬰回家率、剖宮產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。A組分娩184名新生兒，其中男嬰97、女嬰 87，男女性別比為 1.11∶1；B 組分娩144名新生兒，其中男嬰79，女嬰65，男女性別比為1.22∶1，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A組新生兒胎齡及出生體重略低于B組，早產(chǎn)率高于B組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A組新生兒缺陷3例，唇腭裂1例（男），肩胛骨血管瘤1例（女），先天性心臟病1例（女）；B組新生兒缺陷2例，唇腭裂1例（男），右眉骨小囊腫1例（男），兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者體外受精及臨床結(jié)局比較［（ ±s），n（%）］

表2 兩組患者體外受精及臨床結(jié)局比較［（ ±s），n（%）］

注：與 A組相比，＊P＜0.05

種植率 臨床妊娠率 早期流產(chǎn)率 異位妊娠率 多胎妊娠率A組 296 234／657（35.62） 163／296（55.07） 27／163（16.56） 4／163（2.45） 66／296（22.30）組別 n B組 330 191／736（25.95）＊ 138／330（41.82）＊ 18／138（13.04） 10／138（7.25）＊ 45／330（13.64）＊

表3 兩組患者圍產(chǎn)期狀況比較［（ ±s），n（%）］

表3 兩組患者圍產(chǎn)期狀況比較［（ ±s），n（%）］

組 別 n 早產(chǎn)率 抱嬰回家率 剖宮產(chǎn)率 男女比例A組 163 42／163（25.77） 183／234（78.21） 112／133（84.21） 97／87（1.11）B組 138 28／138（20.29） 142／191（74.35） 97／109（88.99） 79／65（1.22）組 別 n 胎齡（d） 出生體重（g） 新生兒缺陷率 新生兒死亡（n）A組 163 261.58±23.54 2，967.88±566.79 3／184（0.16）1 B組 138 264.90±16.55 2，977.71±612.92 2／144（0.14）2

討 論

體外受精周期中降低移植胚胎數(shù)量甚至單胚胎移植是保證妊娠并降低多胎發(fā)生的有效手段。但目前較低的種植率仍不使人滿意。影響胚胎種植的主要因素包括子宮容受性、胚胎質(zhì)量和移植技術(shù)［4］。近年來有研究發(fā)現(xiàn)胚胎的種植成功率與胚胎移植液有關(guān)系，一種富含透明質(zhì)酸的移植液——EmbryoGlue能夠提高胚胎種植率和臨床妊娠率［5－7］。

透明質(zhì)酸（Hyaluronic acid，HA）是由 D－葡萄糖醛酸及N－乙酰葡糖胺組成的雙糖單位玻尿酸，是一種粘多糖，主要分布于宮頸粘液、卵丘、卵泡液和精漿中［8－10］。早在1987年，就發(fā)現(xiàn) HA這種高分子物質(zhì)在胚胎種植期時(shí)，在輸卵管和子宮內(nèi)的含量增加［11］，推測它對胚胎的種植起積極作用。

胚胎的種植是一個(gè)由免疫系統(tǒng)激活、細(xì)胞因子共同參與的炎性過程，HA及其降解產(chǎn)物可以對這個(gè)過程進(jìn)行炎癥前的免疫調(diào)節(jié)作用，并促進(jìn)著床部位血管的生成，從而提高胚胎的種植能力［12，13］。HA具有抗病毒和抗免疫排斥的作用，這種作用可以抑制胚胎與母體宮腔的排斥效應(yīng)［14］。HA還可以和子宮分泌物一起加速胚胎在宮腔內(nèi)的粘附和種植［15］。這些都是HA促進(jìn)胚胎種植的機(jī)制。本研究通過對626名不育患者的分析結(jié)果顯示，使用EmbryoGlue移植液的A組患者的種植率較使用G－2移植液的B組明顯升高（35.62%vs.25.95%，P＜0.05），A 組臨床妊娠率較 B組明顯升高（55.07%vs.41.82%，P＜0.05），多胎妊娠率明顯升高（22.30%vs.13.64%，P＜0.05）。

在體外受精周期中異位妊娠發(fā)生率為4%～20%，比自然妊娠明顯升高［16］。其發(fā)生可能與胚胎移植時(shí)移植管放入宮腔的深度、移植管內(nèi)的液體量、移植時(shí)注入的速度、植入胚胎數(shù)目多少、胚胎在宮腔內(nèi)的游走、胚胎與子宮內(nèi)膜同步發(fā)育的同步性等有關(guān)［17］。自然妊娠時(shí)胚胎于D5或D6發(fā)育為囊胚在宮腔內(nèi)著床，而在體外受精周期中，常在D2或D3進(jìn)行早卵裂期胚胎移植。移植后，胚胎是可以在宮腔內(nèi)游走的，這個(gè)過程目前是不可控的。本研究發(fā)現(xiàn)，使用富含HA的EmbryoGlue移植液的A組患者的異位妊娠率（2.45%）較對照組（7.25%）明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與我中心以往報(bào)道的研究［18］結(jié)果一致。HA可以提高細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與間質(zhì)之間的粘連，在囊胚的粘附過程起著重要的作用，從而促進(jìn)胚胎在宮腔內(nèi)的種植［19，20］。而且，HA的高粘性可以抑制胚胎在宮腔中的移動，從而保證移植后胚胎在宮腔內(nèi)的著床［5］，這可能是HA降低異位妊娠率的原因之一。

關(guān)于HA對胚胎發(fā)育及新生兒出生情況的報(bào)道較少。本組資料顯示富含HA的移植液的使用不增加早產(chǎn)率，新生兒缺陷及新生兒死亡，不降低新生兒出生體重，兩組出生男女比例沒有差異。表明HA對胚胎的正常發(fā)育無不良影響。今后還需擴(kuò)大樣本及長期隨訪觀察的工作，進(jìn)行關(guān)于其安全性的進(jìn)一步研究。

由于多胎妊娠常伴發(fā)低體重兒、早產(chǎn)兒等母兒并發(fā)癥。如何在保證妊娠率的同時(shí)降低多胎妊娠率一直是輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域的主要課題。降低移植胚胎數(shù)量甚至單胚胎移植是降低多胎發(fā)生的有效手段。本組數(shù)據(jù)顯示：EmbryoGlue的使用明顯提高胚胎的種植率，這為今后降低胚胎移植數(shù)目，推行單胚胎移植，降低多胎妊娠提供了有力的支持。

富含HA的EmbryoGlue移植液在IVF－ET胚胎的種植中起積極的促進(jìn)作用，而且在提高胚胎種植率的同時(shí)明顯降低異位妊娠的發(fā)生，改善體外受精周期的妊娠結(jié)局，并且不增加早產(chǎn)率、新生兒缺陷率及新生兒死亡，不改變男女比例，為今后降低胚胎移植數(shù)量或單胚胎移植的實(shí)施提供了有利的保證。

［1］Valojerdi MR，Karimian L，Yazdi PE，et al.Ef?cacy of a human embryo transfer medium：aprospective，randomized clinical trial study［J］.J Assist Reprod Genet，2006，23：207－212.

［2］李曉曄，白曉紅，宋學(xué)茹，等 .精子形態(tài)對體外受精－胚胎移植妊娠結(jié)局的影響［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，38：93－96.

［3］Edwards RG.Physiological and molecular aspects of human implantation［J］.Hum Reprod，1995，10（suppl，2）：1－13.

［4］Spandorfer SD，Goldstein J，Navarro J，et al.Difficult embryo transfer has a negative impact on the outcome of in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2003，79：654－655.

［5］Friedler S，Schachter M，Strassburger D，et al.A randomized clinical trial comparing recombinant hyaluronan／recombinant albumin versus human tubal?uid for cleavage stage embryo transfer in patients with multiple IVF－embryo transfer failure［J］.Hum Reprod，2007，22：2444－2448.

［6］Balaban B，Urman B，Yakin K，et al.Hyaluronan enriched transfer medium is more bene?cial in advanced maternal age［J］.Fertil Steril，2004，82（Suppl 2）：S41（abstract O－101）.

［7］Urman B，Yakin K，Ata B，et al.Effect of hyaluronan－enriched transfer medium on implantation and pregnancy rates after day 3and day 5embryo transfer：aprospective randomized study［J］.Fertil Steril，2008，90：604－612.

［8］Eppig JJ.FSH stimulates hyaluronic acid synthesis by oocytecumulus cell complexes from mouse preovulatory follicles［J］.Nature，1979，281：483－484.

［9］Grimek HJ， Bellin ME， AX RL.Characteristics of proteoglycans isolated from small and large bovine ovarian follicles［J］.Biol Reprod，1984，30：397－409.

［10］Binette JP，Ohishi H，Burgi W，et al.The content and distribution of glycosaminoglycans in the ejaculates of normal and vasectomized men［J］.Andrologia，1996，28：145－149.

［11］Carson DD，Dutt A，Tang JP.Glycoconjugate synthesis during early pregnancy：Hyaluronate synthesis and function［J］.Dev Biol，1987，120：228－235.

［12］Turley EA， Noble PW，Bourguignon LYW.Signaling properties of hyaluronan receptors［J］.J Biol Chem，2002，277：4589－4592.

［13］Bollyky PL，Lord JD，Mascewicz SA，et al.High molecular weight hyaluronan promotes the suppressive effects of CD4＋CD25＋regulatory T cells［J］.J Immunol，2007，179：744－747.

［14］Nakagawa K，Takahashi C，Nishi Y，et al.Hyaluronanenriched transfer medium improves outcome in patients with multiple embryo transfer failures［J］.J Assist Reprod Genet，2012，29：679－685.

［15］Stojkovic M，Krebs O，K?lle S，et al.Developmental regulation of hyaluronan binding protein（RHAMM／IHABP）expression in early bovine embryos［J］.Biol Reprod，2003，68：60－66.

［16］Strandell A，Thorbun J，Hamberger L.Risk factors for ectopic pregnancy in assisted reproduction［J］.Fertil Steril，1999，71：282－286.

［17］莊廣倫 主編 .現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：415.

［18］吳芳，呂睿，白曉紅，等 .EmbryoGlue移植液對體外受精－胚胎移植后胚胎種植及妊娠結(jié)局的影響［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2012：47：121－124.

［19］Loutradi KE，Prassas I，Bili E，et al.Evaluation of a transfer medium containing high concentration of hyaluronan in human in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2007，87：48－52.

［20］Teixeira Gomes RC，Verna C，Nader HB，et al.Concentration and distribution of hyaluronic acid in mouse uterus throughout the estrous cycle［J］.Fertil Steril，2009，92：785－792.