劉淑霞，劉艷麗，陳榮川

受精卵著床于子宮體腔正常著床部位以外的妊娠稱異位妊娠（ectopic pregnancy，EP），EP 是育齡婦女常見的危重急腹癥之一，其發(fā)病急，進展快，病死率高，嚴重危害患者生命［1］。早期診斷對臨床治療方案的選擇以及降低其危害性至關(guān)重要。超聲檢查以其便捷、無創(chuàng)、免于診斷性刮宮及穹隆穿刺的痛苦等優(yōu)勢已成為目前診斷EP的首選［2］。臨床常用的超聲檢查途徑有經(jīng)腹部超聲（transabdominal sonography，TAS）和經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS），為比較兩種超聲途徑的EP 的診斷價值，本研究分析了126例EP患者的超聲檢測結(jié)果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2011 年12 月～2013 年4月我院收治的EP 患者126例，符合《婦產(chǎn)科學(xué)》EP 診斷標準［3］，并經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)檢查證實。臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則性流血，下腹部隱隱作痛，壓痛或反跳痛等，尿β-HCG 試驗陽性。年齡23～42 歲，平均（30.28 ± 3.94）歲；有明確停經(jīng)史者87例，停經(jīng)時間35～60d，平均（41.29±6.91）d。

1.2 檢查方法 由同一超聲專業(yè)人員先行TAS 檢查，再行TVS檢查，存儲圖像以備復(fù)查。于超聲檢查24h內(nèi)手術(shù)探查或穿刺檢查。（1）TAS檢查：取仰臥位，膀胱充盈狀態(tài)，探頭頻率3-5MHz，將探頭置下腹恥骨聯(lián)合部縱、橫、斜等多方位對盆腔探查，觀察子宮位置、大小、宮壁形態(tài)、內(nèi)膜厚度、有無孕囊。然后找到附件，宮外若有包塊回聲，記錄其位置，大小、形態(tài)、邊界及與子宮卵巢的關(guān)系，血流信號，有無孕囊、胚芽、胎心等妊娠結(jié)構(gòu)，同時觀察盆腹腔積液情況。（2）TVS檢查：取截石位，排空膀胱，探頭頻率6-8MHz，涂耦合劑，用避孕套罩住探頭，緩慢送入陰道，行縱、橫及多方位掃查，觀察項目與TAS相同。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，分析超聲診斷與手術(shù)或病理最終診斷的相符情況，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TVS、TAS診斷EP與手術(shù)及病理結(jié)果比較 126例EP患者中，TVS診斷EP118例，與手術(shù)及病理診斷的符合率為93.65%，而TAS 診斷EP86例，與手術(shù)及病理診斷的符合率為68.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=26.353，P=0.000。

2.2 TVS 與TAS 超聲圖像比較 TVS 對包塊、原始心管搏動、包塊內(nèi)血流信號、孕囊樣結(jié)構(gòu)的檢出率高于TAS，TVS可清晰顯示子宮及內(nèi)膜厚度的比例亦高于TAS，二者盆腹腔積液檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，見表1。

表1 TVS 與TA S 診斷EP 的超聲圖像比較（n/%）

3 討論

未能早期診治的EP 常引起流產(chǎn)或破裂出血，造成失血性休克，乃至危及患者生命。特別是對病史不明、癥狀不典型者，是否在第一時間做出正確診斷是對超聲醫(yī)生診斷水平的考驗［4］。EP處于不同的階段，其超聲影像表現(xiàn)也不一樣，EP 初期因受精卵較小超聲不能探及包塊的存在，隨著異位孕囊的發(fā)育增大，形成附件區(qū)包塊時，超聲可探及孕囊包塊回聲，部分可見卵黃囊、胎芽及胎心搏動，此時確診EP無疑。若異位孕囊破裂出血，則在附件區(qū)形成不均質(zhì)混合性或偏實性回聲團塊。因出血時間長短及出血量多少包塊聲像圖表現(xiàn)不同，出血時間短者，包塊以強弱不均的松散團塊為主，邊界不清。出血時間長者為陳舊型EP，則聲像圖表現(xiàn)為包塊回聲較強，致密，邊界清晰。

與TAS相比，TVS探頭分辨率高，圖像清晰，可更接近子宮，從而有利于觀察宮腔、子宮內(nèi)膜的變化情況，對宮外孕囊、胎芽、胎心等精細結(jié)構(gòu)的顯示效果良好，分辨真假孕囊、黃體囊腫及異位孕囊的圖像質(zhì)量均較TAS好［5］；且TVS時無需充盈膀胱，即刻檢查，方便快捷。TAS 掃查范圍大，便于觀察盆腔積液、子宮、包塊以及相互之間的關(guān)系，但探頭頻率低，圖像質(zhì)量不及TVS，且易受膀胱充盈度、腸氣等因素的干擾［6］，對于微小病變顯示不清，往往不能對EP 做出更早判斷，一般要等到孕婦停經(jīng)42d 后，TAS 方可探查到胚芽和心血管搏動情況［7］。

相關(guān)研究顯示，TVS 診斷EP 準確率高達91.40%～100.00%不等［8-12］，TVS 診斷附件包塊（97.44%）、宮內(nèi)假孕囊（15.38%）、心血管搏動（14.10%）、胚芽（21.79%）、盆腔積液（88.46%）的檢出率明顯高于TAS的檢出率（分別是79.48%、3.85%、5.13%、5.13%和62.82%）［13］。本資料TVS 診斷EP 與手術(shù)及病理結(jié)果的符合率為93.65%，TAS 診斷EP 與手術(shù)及病理結(jié)果的符合率為68.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。就其超聲圖像和血流信號而言，TVS 對包塊、原始心管搏動、包塊內(nèi)血流信號、孕囊樣結(jié)構(gòu)的檢出率高于TAS，TVS可清晰顯示子宮及內(nèi)膜厚度的比例亦高于TAS（P＜0.05）。提示TVS對宮外孕具有較強的鑒別能力，可使許多宮外孕患者在早期得以明確診斷。但TVS 移動度有限，掃查范圍較小，增加傳染性性病交叉感染的風(fēng)險，陰道出血、陰道炎是TVS的相對禁忌癥，當EP 破裂后形成較大的盆腔包塊和較多的盆腹腔積血，經(jīng)陰道超聲往往不能了解疾病聲像表現(xiàn)的全貌，甚至可能導(dǎo)致假陰性［14］。因此，兩者聯(lián)合掃查能取長補短，提高EP診斷的準確率。

綜上所述，TAS 和TVS 均是超聲診斷EP 的重要方法，二者各有其優(yōu)勢和不足，相比較而言，TVS 在EP的早期診斷中具有更大的優(yōu)越性。超聲醫(yī)師應(yīng)在提高早期檢出率的同時，提供包塊位置、大小、盆腔積液情況等更多輔助信息，此關(guān)系到包塊破裂風(fēng)險的臨床判斷［15］。早期診斷已破裂或即將破裂的妊娠包塊可為盡早手術(shù)爭取時間，有效挽救患者的生命。

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