韓松巖

(盤錦市中心醫(yī)院影像中心，遼寧盤錦 124010)

腦膜瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤，占15%～20%，發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤，多為良性，中年以上多發(fā)［1-2］。惡性腦膜瘤少見，僅占腦膜瘤的1%～2%左右［3］。但2000 年WHO 根據(jù)腦膜上皮起源腫瘤的生物學(xué)行為重新對(duì)腦膜瘤作出評(píng)價(jià)，并按復(fù)發(fā)和侵襲性生長(zhǎng)危險(xiǎn)性的高低進(jìn)行了分級(jí)和分型，認(rèn)為有2%～10%的腦膜瘤(WHOⅡ～Ⅲ級(jí))具有惡性腫瘤的生長(zhǎng)特征［4］。故將WHO Ⅰ級(jí)稱為良性腦膜瘤，將WHOⅡ～Ⅲ級(jí)統(tǒng)稱為惡性腦膜瘤［5］。惡性腦膜瘤與良性者緩慢生長(zhǎng)不同，具有明顯的侵襲性，且生長(zhǎng)速度較快及術(shù)后易復(fù)發(fā)的生物學(xué)特點(diǎn)，其復(fù)發(fā)率和存活率主要取決于手術(shù)的徹底性和其惡性程度，術(shù)前明確診斷對(duì)手術(shù)方式的合理選擇及改善預(yù)后至關(guān)重要［6］。本組收集我院2005—2013年收治的120 例腦膜瘤中的惡性腦膜瘤11 例患者的臨床及影像學(xué)資料，回顧性分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11 例患者臨床資料完整，術(shù)前均行CT 平掃，8 例增強(qiáng)掃描，且11 例均行MRI 平掃加增強(qiáng)檢查，其中6 例經(jīng)CT 的MPR 重建，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。其中男性4例，女性7 例，平均年齡49 歲(19～68 歲)，病史7 天～1年，均為單發(fā)病例，其中原發(fā)惡性腦膜瘤10 例，惡性腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)1 例。發(fā)生于頂枕部5 例，顳部3 例，鞍區(qū)2例，橋小腦腳區(qū)1 例。臨床表現(xiàn)均有不同程度顱高壓及局部定位體征，頭疼、惡心、嘔吐6 例，視力下降伴單側(cè)視乳頭水腫2 例，肢體偏癱、無力2 例，1 例復(fù)發(fā)者頭部可觸及腫物并失語(yǔ)。

1.2 CT 檢查方法 采用TOSHIBA AQUILION 16 掃描儀，橫軸位掃描，標(biāo)準(zhǔn)重建參數(shù)，螺距1.5，120 Kv，300 mA，層厚3.0 mm，層距3.0 mm，F(xiàn)OV 350 mm，MPR 層厚1.25 mm，層距1.0 mm。8 例行CT 增強(qiáng)檢查，由高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射歐乃派克80～100 mL，流速3.5 mL/s。

1.3 MRI 檢查方法 采用Signa Ovation 0.35T 永磁型MRI掃描儀，頭顱線圈，采用SE、梯度回波、水抑制等序列。T1WI:TR 2069 ms、TE 11 ms;T2WI:TR 4580 ms、TE 89 ms，矩陣256 ×256。全部病例均行MRI 增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘正中靜脈注射GD-DTPA，劑量為0.1 mmoL/kg 體重，流速2.0 mL/s，注藥后即行常規(guī)矢、冠、軸位掃描。

1.4 圖像分析 圖像分析及影像征象的確認(rèn)由兩名高年資醫(yī)師獨(dú)立完成。影像評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:腫瘤的部位，瘤體的大小(僅測(cè)量長(zhǎng)×寬)、腫瘤的形態(tài)，腫瘤的密度及信號(hào)的變化，腫瘤的強(qiáng)化程度及模式，有無瘤周水腫，有無腦膜尾征，有無骨質(zhì)破壞及顱內(nèi)外侵犯等。

2 結(jié) 果

通過11 例患者惡性腦膜瘤CT、MRI 影像觀察，分析結(jié)果如下見表1。

表1 11 例惡性腦膜瘤的CT、MRI 影像資料分析

11 例中瘤體最大者直徑10.5 cm，最小者4.2 cm，平均6.2 cm。邊界清晰10 例(91%)，不清晰者1 例(1%)。腫瘤形態(tài)不規(guī)則或邊緣呈分葉狀7 例(63.6%，包括復(fù)發(fā)1例)，形態(tài)規(guī)則，呈橢圓形或類圓形4 例(36.3%)。

CT 及MRI 均呈混雜密度及信號(hào)，平掃T1WI 呈不均勻等～低信號(hào)的10 例(90%)，較均勻的等信號(hào)1 例(1%)，T2WI 呈不均勻等～高信號(hào)的10 例(10%)，較均勻高信號(hào)的1 例(1%)，其中瘤內(nèi)可見壞死囊變的3 例(27.3%);CT 上可見瘤體內(nèi)鈣化的2 例(18.2%)。增強(qiáng)掃描11 例均呈明顯不均勻強(qiáng)化，其中的3 例壞死囊變區(qū)無強(qiáng)化。11 例均有瘤周水腫，其中明顯水腫的10 例(90%)，輕度水腫的1 例(1%)。骨質(zhì)明顯破壞的3 例(27.3%)，未見確切骨質(zhì)破壞的8 例(72.7%)。腦膜尾征的6 例(54.5%)。

3 討 論

3.1 惡性腦膜瘤的臨床及病理學(xué)特點(diǎn) 顱內(nèi)原發(fā)惡性腦膜瘤又稱蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞瘤，好發(fā)于腦表面富有蛛網(wǎng)膜顆粒的部位，是原發(fā)于顱內(nèi)腦膜上的腫瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的1%～11%，具有生長(zhǎng)快，侵襲性強(qiáng)，易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)［7］。分局部性惡性腦膜瘤和原發(fā)性惡性腦膜瘤，前者為良性腦膜瘤惡變的結(jié)果，以成人多見，后者腫瘤開始即為惡性，以10歲以下兒童多見［8］。有報(bào)道認(rèn)為第2 對(duì)染色體異常與腦膜瘤的發(fā)病有關(guān)［9］。根據(jù)WHO 2000 年腦膜瘤分類，將腦膜瘤分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，Ⅰ級(jí)為良性，Ⅱ級(jí)為低度惡性，Ⅲ級(jí)為惡性。惡性腦膜瘤在組織病理學(xué)上有如下特點(diǎn):(1)細(xì)胞成分增多;(2)核呈多形性;(3)有絲分裂活動(dòng)增多;(4)局灶性壞死;(5)出現(xiàn)腦侵潤(rùn)和肉瘤區(qū)域;(6)轉(zhuǎn)移。惡性腦膜瘤細(xì)胞呈梭形，類似肉瘤，具有富細(xì)胞成分，腫瘤內(nèi)沒有典型的腦膜瘤結(jié)構(gòu)，核分裂、壞死、侵潤(rùn)、分化不良，核染色粗糙且深染。臨床上，惡性腦膜瘤不但具有腦膜瘤的壓迫和顱內(nèi)壓增高癥狀的特點(diǎn)，還可產(chǎn)生局部侵襲破壞及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的癥狀。切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且易發(fā)生腦內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前惡性腦膜瘤的轉(zhuǎn)移途徑尚有爭(zhēng)論，大多認(rèn)為通過靜脈系統(tǒng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見部位是肺、骨骼，其他部位有腦膜、肝臟、淋巴結(jié)等［10］。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) CT 平掃:惡性腦膜瘤與良性者具有相同的好發(fā)部位，具有腦外腫瘤的生長(zhǎng)特征，多呈不規(guī)則的低密度腫塊，包膜不完整，邊緣多見分葉及結(jié)節(jié)，密度不均勻，本組有10 例(10/11)。此種表現(xiàn)與良性腦膜瘤截然不同，這也說明了腫瘤生長(zhǎng)迅速及具有侵襲性的惡性生長(zhǎng)方式，本組有7 例(63.6%)為此種表現(xiàn)。與良性腦膜瘤對(duì)周圍骨質(zhì)產(chǎn)生壓跡、使骨質(zhì)變薄或增厚不同，惡性腦膜瘤可以對(duì)周圍骨質(zhì)產(chǎn)生明顯的侵蝕破壞，本組3 例(3/11)。瘤周水腫明顯，水腫帶不規(guī)則，本組10 例(10/11)。水腫邊緣可呈指狀向腦內(nèi)延伸，占位效應(yīng)明顯。因腫瘤生長(zhǎng)迅速，瘤體常有出血壞死，本組3 例(3/11)。對(duì)鈣化的顯示CT 具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，可為點(diǎn)狀及條塊狀鈣化，本組2 例(2/11)。MRI 平掃:腫瘤信號(hào)不均勻，較混雜，T1WI 呈不均勻等～低信號(hào)，T2WI 呈不均勻等～高信號(hào)，本組10 例(10/11)，與腦組織界限不清，腫瘤向外生長(zhǎng)可使腦靜脈竇受壓、閉塞。對(duì)于瘤周水腫的顯示，MRI 較CT 更為清晰確切，表現(xiàn)為大片T1WI 低信號(hào)T2WI 高信號(hào)，水腫形態(tài)不規(guī)則，界限欠清晰。無論CT 與MRI，都可清晰顯示腫瘤向顱內(nèi)、外侵犯的征象。增強(qiáng)掃描:CT 及MRI 均表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，本組為100% (11/11)，多表現(xiàn)為明顯的分葉狀、斑片狀及結(jié)節(jié)狀不均勻強(qiáng)化，瘤體內(nèi)的壞死囊變區(qū)無強(qiáng)化。明顯的不均勻強(qiáng)化是惡性腦膜瘤的重要征象。有人認(rèn)為腫瘤形態(tài)不規(guī)則是惡性腦膜瘤的特征性表現(xiàn)，邊緣不規(guī)則呈“蕈傘狀”及分葉狀，腫瘤內(nèi)部有囊變壞死等都強(qiáng)烈提示惡性腦膜瘤的可能。瘤周水腫原因可能是由于靜脈回流障礙所致，也可能是由于腦脊液循環(huán)受阻所致。盡管有學(xué)者認(rèn)為瘤周水腫與腫瘤的良惡性并不相關(guān)，對(duì)良惡性的鑒別無特殊意義，良性腦膜瘤也可以產(chǎn)生較為明顯的瘤周水腫，但多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為，明顯的、大面積的瘤周水腫是惡性腦膜瘤的征象之一。本組病例中有10 例有非常明顯的瘤周水腫，占90.1% (10/11)，支持此觀點(diǎn)。有研究顯示惡性腦膜瘤的腦膜尾征出現(xiàn)率為82.6%［5］11，高于良性腦膜瘤的61.8%，本組腦膜尾征的出現(xiàn)率為54.5% (6/11)。

3.3 鑒別診斷 惡性腦膜瘤主要應(yīng)該和良性者相鑒別，這也是影像診斷工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。良性腦膜瘤大多形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，多以實(shí)質(zhì)成分為主。臨近顱板時(shí)顱骨以增生硬化為主，骨破壞罕見，瘤內(nèi)壞死囊變很少見。增強(qiáng)掃描時(shí)，大多為明顯均勻一致的強(qiáng)化。而惡性腦膜瘤由于其惡性的生物學(xué)行為所決定，其必然要具有惡性的影像征象。通過對(duì)本組11 例惡性腦膜瘤CT 及MRI 征象的研究與分析認(rèn)為，當(dāng)腦膜瘤具有以下征象時(shí)，應(yīng)考慮為惡性可能:(1)腫瘤實(shí)質(zhì)成分較少，外形不規(guī)則，呈分葉狀、淺分葉狀及結(jié)節(jié)狀;(2)腫瘤邊界模糊不清，并向腦實(shí)質(zhì)內(nèi)侵犯;(3)瘤周有明顯不規(guī)則的水腫;(4)明顯不均勻強(qiáng)化;(5)伴有顱板骨質(zhì)侵蝕破壞，甚至向外穿破顱板，形成軟組織腫塊;(6)瘤內(nèi)有囊變、壞死區(qū);(7)短期內(nèi)復(fù)發(fā)，或經(jīng)多次手術(shù)仍復(fù)發(fā)者。杜鳳山等認(rèn)為由于硬腦膜受侵，致使增強(qiáng)掃描時(shí)硬膜增強(qiáng)帶連續(xù)性中斷或呈斑片狀強(qiáng)化，是惡性腦膜瘤的有力依據(jù)［11］。但本組病例并未發(fā)現(xiàn)此征象。由于惡性腦膜瘤可以對(duì)腦實(shí)質(zhì)進(jìn)行侵犯，可以使腫瘤周圍產(chǎn)生膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生，尤其是當(dāng)腫瘤廣泛侵潤(rùn)而定位不甚準(zhǔn)確時(shí)，易于和腦內(nèi)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤相混淆，應(yīng)加以鑒別。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤具有腦內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)，不具有腦膜瘤的好發(fā)部位，平掃表現(xiàn)為低、等、高的混雜密度及信號(hào)，內(nèi)部常有囊變、壞死，由于腫瘤血供豐富，有時(shí)在瘤體內(nèi)部可見流空的血管信號(hào)，并可見各個(gè)時(shí)期的出血灶。增強(qiáng)掃描時(shí)呈顯著不均勻花環(huán)樣強(qiáng)化，并且常累及胼胝體。

總之，惡性腦膜瘤的診斷主要還是依靠影像學(xué)資料。CT 掃描可以提供較為詳細(xì)的病變信息，可清晰顯示腫瘤對(duì)顱骨的侵犯及瘤內(nèi)鈣化。通過MPR 重建等技術(shù)的應(yīng)用，更能準(zhǔn)確地進(jìn)行空間定位及大小形態(tài)評(píng)價(jià)，可以達(dá)到初步診斷的目的，一般作為重要的診斷檢查方法。MRI 圖象可更加清晰地反映腫瘤本身的特征和對(duì)周圍組織的影響，對(duì)水腫的顯示也比CT 明確，同時(shí)還可以清晰顯示瘤周血管的結(jié)構(gòu)。但是在惡性腦膜瘤的影像學(xué)診斷上，無論CT 還是MRI都沒有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，某些征象雖然具有所謂的鑒別意義，但也只是相對(duì)而言，并不具有絕對(duì)的特異性。在實(shí)際工作中，不能僅僅根據(jù)一種影像征象就作出診斷，要綜合多種表現(xiàn)結(jié)合臨床資料綜合分析，客觀的評(píng)價(jià)其內(nèi)部征象、邊緣征象和周圍組織情況，以便作出較為準(zhǔn)確的診斷。

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