留置胃管是臨床常規(guī)護理操作技術，在鼻飼營養(yǎng)、胃腸減壓、急救洗胃等工作中尤其重要［1］。現(xiàn)臨床上按《基礎護理學》留置胃管的操作方法，很大程度上需要依賴病人的吞咽配合去引導胃管進入食管，此方法常造成插管與病人吞咽動作的不協(xié)調，易刺激喉上神經及咽部神經叢，從而引起病人惡心、嘔吐，誤入氣管誘發(fā)嗆咳、呼吸困難（甚至病人死亡）等也有發(fā)生，給病人帶來了極大的痛苦［2］。針對以上情況，在臨床實踐中通過不斷的探索，發(fā)現(xiàn)采用墊肩頸仰頭仰臥體位留置胃管時病人不需要吞咽配合，能有效提高置管成功率，縮短置管時間，減輕病人的不適和不良反應。本研究以26例需留置胃管的病人為研究對象，通過螺旋CT掃描，運用影像學的方法活體無創(chuàng)傷性地觀察胃管的走行路徑，為墊肩頸仰頭體位留置胃管的科學性和可行性提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取26例成人健康志愿者，男15例，女11例，年齡45歲±15歲。所有志愿者均行墊肩頸仰頭仰臥位及平臥位CT掃描（自身前后對照）。

1．2 方法

1．2．1 墊肩頸仰頭仰臥體位的設計采用10cm左右厚枕，志愿者取仰臥平臥位，將枕頭置于志愿者的頭和肩部，頸部再墊一小枕，頭向后仰，操作者站在志愿者的右側，用液狀石蠟潤滑胃管至所需長度，從任一側鼻孔快速插至胃部。所有志愿者均在CT掃描床上以墊肩頸仰頭仰臥位留置胃管，保留胃管維持其墊肩頸仰頭仰臥位行螺旋CT掃描，再行常規(guī)仰臥位螺旋CT掃描。

1．2．2 CT掃描 美國GE公司lightspeed 16層CT機，掃描條件及參數(shù)：層厚及間隔0．625mm，螺距比0．984∶1，球管旋轉時間每周0．5s，管電壓120 kV，自動管電流100mA～400mA（噪聲指數(shù)8～10），標準函數(shù)重組，SFOV：Head、DFOV：22cm，矩陣512×512；掃描范圍包括食管中段至顱底。

1．2．3 CT后處理 在 AW4．4工作站對所有原始數(shù)據(jù)進行后處理，通過多平面 重 組 （multiplanar reconstruction，MPR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等方式觀察胃管走行路徑的變化情況。測量各指標：A1為鼻尖至食管入口連線長度，A2為寰椎前弓至A1的垂直距離，A3為顎骨上緣與第2頸椎椎體后緣的角度，A4為顎骨上緣與第5頸椎椎體后緣的角度。

1．2．4 統(tǒng)計學處理 兩種體位CT測、量數(shù)據(jù)采用均值±標準差（x±s）表示，以計數(shù)資料兩樣本自身前后對照的配對t檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

MPR及MIP等后處理方式能準確顯示插管路徑走行、內腔形態(tài)、各徑線大小、轉折部角度變化、骨性（或軟骨）標志間距大小及其變化規(guī)律。墊肩頸仰頭仰臥位留置胃管技術胃管走行曲度較大，經鼻后孔后與咽后壁的接觸較常規(guī)仰臥位少，利于減少咽反射；同時導管口咽段與喉咽間角度較常規(guī)仰臥位小，利于導管插入食管內。由此可得出墊肩頸枕仰頭位留置胃管有明顯的解剖學優(yōu)勢，更易于臨床插管及減輕副反應。配對t檢驗顯示兩種體位對應的各觀察指標間差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

3 討論

根據(jù)有關文獻報道，影響經鼻插入胃管成功率及其安全性的因素很多［1－6］，主要有：①胃管的材質、規(guī)格、型號和插入時的硬度等因素；②神經和心理反應，主要指胃管刺激咽壁、喉入口、食管壁等引發(fā)的惡心、嘔吐、咽喉肌痙攣等，情緒則是護患配合的前提；③病人的體位和姿勢變化，有坐位、半臥位、仰臥位、側臥位、俯臥位等，但報道的文獻多有矛盾之處；④病人的意識狀態(tài)和配合能力，病人越清醒、越配合則越容易一次插管成功，因而常規(guī)插管對病人的吞咽配合依賴性強；⑤是否運用特殊的插管（引導）技巧，例如飲水法、指壓法、牽舌法、提下頜、拔管法或放氣法等有利于成功插管的個性化護理操作；⑥咽、食管和喉部存在增加插管阻力的其他因素，如氣管插管、異物停留和咽喉部、食管水腫或肌肉痙攣或麻痹等；⑦護士的技術水平、綜合素質等。

表1 不同體位下胃管走行路徑變化±s）

表1 不同體位下胃管走行路徑變化±s）

A3 A4墊肩頸仰頭位 118．71±6．66 42．35±7．81 91．17°±7．90° 97．99°體位 A1 mm A2 mm±8．79°常規(guī)仰臥位 114．58±9．07 38．72±7．44 95．15°±8．78° 94．42°±10．58°t值 3．925 3．202 －3．444 2．091 P 0．001 0．004 0．002 0．047

3．1 CT掃描后處理技術觀察胃管走行路徑的特點及優(yōu)勢 64層螺旋CT掃描精度高，0．625mm超薄層厚，使圖像更加清晰，基本接近各向同性，更有利于MIP、VR（容積成像）及 MPR等后處理成像。MPR是在橫斷面上按要求任意畫線，然后沿該線將橫斷面上二維體積元重組，即可獲得該平面的二維重組圖像，由于可以生成冠狀面、矢狀面及任意層面圖像，因而其中包含了豐富的三維信息［7］。通過調整角度和層厚，使得胃管走形能在一副圖像上全景顯示，從而克服了因掃描體位不正、掃描線設計不準或因胃管插入長度不等所造成的胃管走形不能在同一層面上顯示；通過調節(jié)窗寬和窗位很容易在軟組織窗及骨窗之間互相切換［8］，可逐層顯示管腔、軟組織及骨性結構，更清楚地顯示插管路徑走行、內腔形態(tài)、轉折部角度變化。此外，MPR圖像是二維圖像，可在 MPR上精確地測量各徑線大小、骨性（或軟骨）標志間距大小，避免了在三維圖像上進行二維測量的誤差［9，10］，從而能更精細地觀察各觀察指標的變化規(guī)律，更客觀地評價各觀察指標間的差異性。

3．2 墊肩頸枕仰頭位留置胃管的解剖學基礎 從解剖學分析，食管有3個狹窄，第1個狹窄位于食管的起始部，此狹窄距中切牙的距離是14cm～16cm，男性約15．9cm，女性約14．6cm［3］。其長度通常與軀干呈正比。當胃管插至14cm～15cm時已到達咽喉部，這時由于管道刺激喉上神經，大部分病人喉頭痙攣，出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應，導致胃管難以置入。墊肩頸枕仰頭位使喉上神經弓形弧度向前變寬［4］，咽下部最狹窄部分的咽喉部變寬［5］，胃管通過咽喉部時不易刺激喉上神經，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應明顯下降。

3．3 兩種體位影像學評價及其臨床意義 要確保能有效地增大胃管插入路徑（特別是從鼻腔至食管始部的）上半段的空間，最重要的在于要弄清插管徑路的解剖和它與胃管運動的關系，包括其內腔形態(tài)、各徑線大小、轉折部角度變化、骨性（或軟骨）標志間距大小及其變化規(guī)律和插管時胃管移動的軌跡等，這就需要通過應用解剖學、影像學技術開展跨學科的臨床和相關的基礎研究。運用64層螺旋CT掃描及強大的三維后處理技術 可 以 清 楚 地 顯 示 這 些 變 化［11，12］。本研究通過兩種體位CT成像的對比研究，發(fā)現(xiàn)墊肩頸仰頭仰臥位留置胃管技術胃管走行曲度較大，經鼻后孔后與咽后壁的接觸較常規(guī)仰臥位少，不易刺激喉上神經，可降低惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應的發(fā)生率；同時導管口咽段與喉咽間角度較常規(guī)仰臥位小，利于導管插入食管內；各觀察指標經統(tǒng)計學自身前后對照配對t檢驗（P均＜0．05），具有統(tǒng)計學意義。

4 小結

墊肩頸仰頭仰臥位留置胃管技術具有明顯的解剖學優(yōu)勢，使胃管走行曲度變大，更有利于臨床置管并減輕病人副反應，值得臨床推廣應用。

［1］ 王曉平，劉愛蓮，崔燕．指壓胃管置入法在胃管插入困難患者中的應用［J］．現(xiàn)代保?。横t(yī)學創(chuàng)新研究，2008，5（11）：143－144．

［2］ 張建梅，張曉萍，王曉莉．鼻胃管置管失敗原因分析與護理對策［J］．齊魯護理雜志，2009，15（11）：83－85．

［3］ 莊淑梅，王春梅．鼻胃管置入方法研究新進展［J］．中國實用護理雜志，2006，22（5）：75－76．

［4］ 柏樹令，應大君．系統(tǒng)解剖學［J］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：385－386．

［5］ 王健本．實用解剖與解剖法［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：13661．

［6］ 劉雄瓊．不同體位胃管置入在昏迷病人中的應用［J］．長治醫(yī)學院學報，2009，23（4）：306－307．

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［11］ 朱明霞，羅天友．64層螺旋CT后處理技術對乳腺病變的顯示及診斷價值［J］．臨床放射學雜志，2007，26（6）：561－563．

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