曹志軍，黃世均，濮 羽

（海安縣中醫(yī)院骨科，江蘇226600）

股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老年人，隨著社會(huì)人口趨于老齡化，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，且常伴有骨質(zhì)疏松和各種慢性疾病。積極手術(shù)治療，早期功能鍛煉可以避免長(zhǎng)期臥床所致的嚴(yán)重并發(fā)癥，降低病死率。傳統(tǒng)的治療方法包括滑動(dòng)髖螺釘（DHS），Gamma釘，解剖型髖動(dòng)力鎖釘鋼板，外支架和人工關(guān)節(jié)置換等。但以上術(shù)式不同程度存在髖內(nèi)翻，斷端短縮，旋轉(zhuǎn)移位，內(nèi)固定切割股骨頭等諸多并發(fā)癥及手術(shù)操作失誤、醫(yī)源性骨折等弊端。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，高齡患者往往不能耐受手術(shù)。2006年國(guó)際內(nèi)固定學(xué)會(huì)（AO/ASIF）針對(duì)以上問(wèn)題推出股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（PFN），此術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小，操作便捷，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。后又推出根據(jù)東方人設(shè)計(jì)的PFNAⅡ型，符合國(guó)人股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，更適合我國(guó)患者使用。2009年1月—2013年12月，筆者使用股骨近端髓內(nèi)釘（PFNAⅡ）治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折61例，結(jié)果在多方面均優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)固定系統(tǒng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折61例中，男 27例，女 34例，年齡 65～93 歲，平均（72.6±7.2）歲。病程1～12日，平均5.7日，致傷原因：行走意外致傷40例，從凳子上跌倒13例，交通傷8例。應(yīng)用Evan分型：Ⅲ型35例，Ⅳ19例，Ⅴ型7例。術(shù)前已明確診斷各種內(nèi)科疾病53例中，高血壓42例，冠心病及心律失常18例，呼吸系統(tǒng)疾病15例，糖尿病12例，消化系統(tǒng)疾病10例，腦血管疾病25例，同時(shí)患兩種或兩種以上疾病35例。

1.2 治療方法 入院后在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，對(duì)內(nèi)科疾病做圍手術(shù)期相應(yīng)治療，所有病例均在入院后3～10日內(nèi)手術(shù)。采用硬膜外麻醉?；颊咧糜诠强剖中g(shù)床上，患肢內(nèi)收至與軀干成15°～20°，C型臂透視下?tīng)恳址ㄕ麖?fù)，一般均能達(dá)到理想的復(fù)位。對(duì)骨折移位大，整復(fù)不理想的，可作經(jīng)皮穿刺，撬撥復(fù)位，所有病例均能達(dá)到閉合復(fù)位的要求。于大粗隆頂端上方偏后作3cm的切口，切開(kāi)闊筋膜，鈍性分離臀中肌止點(diǎn)，在大粗隆頂點(diǎn)插入導(dǎo)針。C型臂透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針打開(kāi)股骨近端髓腔，緩慢旋轉(zhuǎn)、敲擊插入PFNAⅡ主釘。C型臂透視下打入螺旋刀片，在解除部分牽引狀態(tài)下，鎖定螺旋刀片。通過(guò)遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，安放遠(yuǎn)端交鎖螺釘，最后擰入主釘尾帽。C型臂透視復(fù)位滿(mǎn)意，內(nèi)固定在位，逐層縫合切口。術(shù)中注意點(diǎn)：插入PFNAⅡ主釘時(shí)，切記勿暴力，以免不穩(wěn)定骨折移位或醫(yī)源性骨折。螺旋刀片不要緊貼股骨矩，否則會(huì)打入困難或刀片突破股骨矩皮質(zhì)致骨質(zhì)強(qiáng)度下降。螺旋刀片置于股骨頸中下三分之一偏后處，此處骨質(zhì)強(qiáng)度最高。螺旋刀片尖端應(yīng)達(dá)股骨頭軟骨下1.0cm,使內(nèi)固定在股骨近端形成一個(gè)更加穩(wěn)定的三角形桁架結(jié)構(gòu)，起到良好的固定效果。術(shù)后第2天即可作股四頭肌舒縮活動(dòng)，1周內(nèi)作髖膝屈伸活動(dòng)，3周后扶雙拐患肢不負(fù)重下床活動(dòng)。每月攝片1次，待骨痂形成后，可逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組除因內(nèi)科疾病死亡3例，2例家中活動(dòng)突然跌倒猝死，原因不明。1例腦出血后1周死亡。余均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間0.5～4年，術(shù)后均能順利愈合，無(wú)肢體短縮，髖內(nèi)翻等情況發(fā)生。按傅捷等[1]的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)43例，良14例，可1例，差0例。1例64歲男性患者摔傷致左股骨粗隆間骨折典型病例手術(shù)前后及隨訪(fǎng)X線(xiàn)片見(jiàn)圖1，骨折骨性愈合，未發(fā)生髖內(nèi)翻、斷端短縮、旋轉(zhuǎn)移位、內(nèi)固定切割股骨頭、股骨頭缺血性壞死。

圖1 股骨粗隆間骨折典型病例手術(shù)前后及隨訪(fǎng)X線(xiàn)片

3 討 論

高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的患者通過(guò)恰當(dāng)使用內(nèi)固定治療，愈合率仍相當(dāng)高。對(duì)于股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折高齡患者，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小很重要，因此尋求一種符合骨折愈合的病理生理和生物學(xué)特點(diǎn)，而又固定確切的內(nèi)固定器材，是治療粗隆間骨折的首要目標(biāo)[2-3]。高齡粗隆間不穩(wěn)定性骨折理想的內(nèi)固定應(yīng)該是：（1）固定股骨頭及頸；（2）允許股骨頭頸下沉使骨折處嵌插，促進(jìn)骨折端的穩(wěn)定和骨痂形成；（3）位于股骨髓腔內(nèi)以縮短力矩，減少?gòu)潙?yīng)力；（4）足夠強(qiáng)度防旋并維持長(zhǎng)度；（5）與傳統(tǒng)治療方式比較，術(shù)后能更早期功能鍛煉及負(fù)重；（6）使用一種適合任何類(lèi)型骨折的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)和內(nèi)固定器械，容易學(xué)習(xí)和推廣。

PFNAⅡ內(nèi)固定，是根據(jù)亞洲人股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的髓內(nèi)內(nèi)固定裝置。主釘遠(yuǎn)端的特殊凹槽設(shè)計(jì)和相對(duì)柔韌的尖端，使主釘?shù)膽?yīng)力均勻分布，減少了主釘遠(yuǎn)端應(yīng)力集中造成的再骨折可能。6°外偏角和更高的外偏點(diǎn)，方便主釘插入。確保主釘位于股骨髓腔中央，減小了置釘時(shí)和術(shù)后對(duì)外側(cè)壁的壓力，保存更多大粗隆外側(cè)壁皮質(zhì)，降低了劈裂的風(fēng)險(xiǎn)。螺旋刀片直徑減小0.2mm，適合國(guó)人使用，對(duì)于身材偏矮、股骨頸細(xì)小的女性尤其適用。螺旋刀片直接打入，無(wú)松質(zhì)骨丟失，反而對(duì)刀片周?chē)乃少|(zhì)骨形成擠壓，鎖定后更加使本來(lái)疏松的松質(zhì)骨壓緊，密集，提高刀片的錨合力和穩(wěn)定性，防止旋轉(zhuǎn)及塌陷并使螺釘固定系統(tǒng)有更好的抗切出力。嚴(yán)格講螺旋刀片不是真正的拉力釘，因?yàn)槠溽斘渤尸F(xiàn)直身無(wú)螺紋，上釘時(shí)不產(chǎn)生加壓效應(yīng)。只有負(fù)重時(shí)通過(guò)釘身的滑動(dòng)，才能產(chǎn)生骨折端加壓。遠(yuǎn)端鎖釘?shù)氖褂?，避免骨折端短縮和旋轉(zhuǎn)移位的發(fā)生。

使用PFNAⅡ治療股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折，是微創(chuàng)理論在臨床實(shí)踐中又一次完美應(yīng)用。術(shù)中不打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，不剝離骨膜，保護(hù)了骨折端的血供，保證了股骨頭的血供，防止了術(shù)后繼發(fā)性骨不愈合和股骨頭無(wú)菌性壞死的發(fā)生。且其內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，允許早期負(fù)重，負(fù)重后螺旋刀片可以產(chǎn)生動(dòng)靜力加壓作用，產(chǎn)生骨折端重復(fù)加壓促進(jìn)骨折愈合。早期功能鍛煉和負(fù)重可以有效預(yù)防靜脈血栓形成、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并防止骨質(zhì)疏松進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，我們認(rèn)為PFNAⅡ在高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折的治療中，符合股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折的生物固定要求，手術(shù)適應(yīng)證廣泛，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，而手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率均有所下降，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

[1]傅捷,衷鴻賓,徐明球,等.動(dòng)力髖螺釘治療高齡股骨粗隆間骨折[J].中國(guó)骨傷,2004,17(1):48-49.

[2]姜保國(guó),傅忠國(guó),張殿英,等.DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床評(píng)價(jià)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000,15(4):269-270.

[3]閆洪印,陳揚(yáng).股骨粗隆間骨折早期內(nèi)固定的手術(shù)治療選擇[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,17(2):148-149.